腸外營養(yǎng)并發(fā)癥

1、全腸外營養(yǎng)并發(fā)癥,南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍普通外科研究所全 竹 富,全腸外營養(yǎng)（TPN） 一項重要的臨床治療手段TPN并發(fā)癥 一個值得重視的問題輕者影響治療計劃的順利完成重者可致病人死亡臨床醫(yī)師 注意預防 及時診斷和作出正確的處理,TPN 并發(fā)癥分類置管并發(fā)癥感染并發(fā)癥代謝并發(fā)癥臟器并發(fā)癥其他：Refeeding Syndrome,,與置管有關(guān)的并發(fā)癥空氣栓塞導管栓子形

2、成導管頭端異位大血管心臟穿透靜脈炎,血栓形成和栓塞氣胸，血胸，血氣胸，縱隔血腫穿刺部位的副損傷心律失常,TPN開展的初期，置管并發(fā)癥發(fā)生較多，如70年代，常見諸于文獻報告Grant曾收集10240例TPN資料，430例發(fā)生置管并發(fā)癥，占4.2%；其中嚴重者242例，占2.4%如今約在1%左右,空氣栓塞進入途徑插管時：當穿刺針進入靜脈、卸下注射器后、插入管前輸液中：輸液瓶中液體滴完、銜接部位脫落、換瓶時拔管后：沿

3、導管形成的軟組織竇道臨床表現(xiàn)少量：可無明顯癥狀大量：呼吸困難、紫紺、昏迷、心動過速；CPV? 、BP?； 聽診： 心前區(qū)可聽到攪拌樣雜音,緊急處理左側(cè)臥位，頭低腳高；嚴重者，右心室穿刺抽吸術(shù)或緊急手術(shù),預防插管：體位/病人配合/堵管 /封閉穿刺器具輸液：及時換液/ 接管牢靠/一段液管低于心臟平 面/ 3升袋/ 報警輸液泵拔管：壓迫竇道3—5分鐘,,中心靜脈導管拔除綜合癥Kim DK，et al：CVC re

4、moval distress syndrome.Am Surg，1998；64（4）：344,中心靜脈導管拔除準則,拔管前護理病人取仰臥位病人脫水時避免拔管囑病人拔管時屏住呼吸拔管后管理手指壓住皮膚孔口處外涂抗生素軟膏靜臥30分鐘密封皮膚孔口12小時,氣胸、血胸、血氣胸、縱隔血腫相對禁忌癥應用肝素或凝血功能障礙明顯肺氣腫胸廓畸形頸部手術(shù)或放射治療史正壓輔助呼吸早產(chǎn)嬰兒高度消瘦者,癥狀 刺激胸膜可

5、致劇烈胸痛或咳嗽，壓迫肺可致呼吸困難，嚴重者可致氣管移位診斷 ?癥狀 ?體征 ?胸片檢查處理 ?保守治療 ?胸腔穿刺抽吸、置管引流 ?防止并發(fā)感染,頸內(nèi)靜脈插管罕見并發(fā)癥——鎖骨下動脈損傷大出血1例報告男，33歲，肝硬化、門脈高壓癥8年前脾切+斷流，再次分流右頸內(nèi)靜脈行CVC14F Arrow右鎖骨上血腫術(shù)中BP 18/10kPa ? 12.7/6.0kPa，輸血和液3000ml術(shù)

6、后BP ? 9.3/4.0kPa，HR80bpm ? 105bpm? 140bpm右側(cè)血胸術(shù)后72 h，HR 130 bpm，BP 6.7/?kPa鎖骨下動脈起始部0.2cm破口,羅斌，王文治：腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，1995；2（3）：197,縱隔血腫 ——罕見的腔靜脈置管并發(fā)癥男性，55歲，十二指腸殘端瘺右鎖骨上行鎖骨下靜脈穿刺雙腔靜脈導管，15 cm訴胸痛，聽診右肺呼吸音減低右鎖骨中線第三肋間穿刺第2、

7、3肋間切開清除血塊100g雙套管持續(xù)沖洗引流,尹路等：腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，1994；1（1）：63,導管栓子形成下列情況可發(fā)生導管栓子?導管在穿刺針內(nèi)倒退，割斷 ?導管質(zhì)量差，斷裂?導管固定不牢，滑脫,通常栓子停留在右心房或右心室，也可進入肺動脈及其分支栓塞時可無癥狀或僅有一過性雜音，但也可并發(fā)血栓形成、心律不齊、感染等Funami（1990）報告6例，運用套摘器均成功取除，必要時可手術(shù)取栓死亡率39.5%,導管頭

8、端異位發(fā)生率：4-6%正常位置：上腔靜脈異位：?同側(cè)頸內(nèi)、頸外、腋靜脈 ?對側(cè)鎖骨下靜脈 ?右心房、右心室 ?下腔、肝靜脈Deitel M報告經(jīng)頸外靜脈者，異位50%；另有報告，頸內(nèi)10.0%，鎖骨下7.8%，腋靜脈0.6%，右心房4.4%，下腔靜脈0.3%,后果靜脈炎、靜脈栓塞血管、心臟穿破心律失常三尖瓣纖維化異位處的滲液、腫脹等預防回抽血檢查拍攝胸片造影處理拔除

9、導管,中心靜脈置管異位及并發(fā)癥的預防,年齡 置管位置 異位部位 后果 29 左側(cè)頭靜脈切開 同側(cè)頸內(nèi)靜脈 立即拔除 20 右頸內(nèi)靜脈穿刺 右胸腔 胸腔積液 43 右鎖骨下靜脈穿刺 同側(cè)頸內(nèi)靜脈 靜脈炎 52 右鎖骨下靜脈穿刺

10、 下腔靜脈 無癥狀 51 右鎖骨下靜脈穿刺 右心腔 心律失常 28 右鎖骨下靜脈穿刺 右心腔 一過性心慌 48 左鎖骨下靜脈穿刺 右心腔 心率持續(xù)達140bpm 30 右頸外靜脈穿刺 右心腔 心律失常 41 右鎖骨下靜脈穿

11、刺 同側(cè)鎖骨下靜脈 靜脈炎 56 右鎖骨下靜脈穿刺 縱隔 縱隔積液 55 右鎖骨下靜脈穿刺 對側(cè)鎖骨下靜脈 靜脈炎,,,,劉明生，尹路：腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，1995；2（3）：191,感染并發(fā)癥局部感染容易發(fā)現(xiàn)，處理簡單全身感染過去或習慣稱導管敗血癥，現(xiàn)稱catheter—related sepsis （CRC），比較嚴重，應及時處理發(fā)生

12、率一般報告2%—3%1972年，美國疾病控制中心報告 TPN 2078例，CRS 17%；1974年，Ryan 報告11%，Sitzmann 報告 5.7%近年約為1%—3%,診斷條件TPN 支持期間發(fā)生，無其他病因，突然發(fā)生寒戰(zhàn)、發(fā)熱，拔管后癥狀減輕或消退。導管尖端和血培養(yǎng)結(jié)果一致,微生物來源營養(yǎng)液污染置管和配液過程中污染外源侵入皮膚、竇道、裂隙輸液管接頭病人感染腸外瘺、重癥胰腺炎6.5%短腸、炎性腸病1.1%

13、腸源性,菌種 Mershon（1986）：白色念珠菌占 50%Deitel： GNB占 53.8%， GPB 如金葡、表葡等46.2%Kurkchubsche （1992）：與腸道菌種相一致與已有的感染菌種一致（如膿腫）鑒別診斷必須注意排除切口、肺、尿路、腹腔內(nèi)等處感染排除營養(yǎng)液的熱原與過敏反應,癥狀特點發(fā)熱伴寒戰(zhàn)，T 39oC ，寒戰(zhàn)1次/4-8h未拔管時發(fā)熱與寒戰(zhàn)持續(xù)發(fā)作拔除導管后8-12h消退也有少數(shù)長時

14、間低熱處理拔除導管拔管前從導管抽血、管端、外周靜脈血和營養(yǎng)液細菌營養(yǎng)，包括霉菌和普通細菌普通輸液必要時應用抗生素,據(jù)統(tǒng)計，TPN期間發(fā)熱初步考慮CRS，經(jīng)拔管等處理，證實與導管有關(guān)的感染僅占所有病例的1/4近年來有作者提出導管感染時采用抗生素治療而保留導管再次插管應在癥狀消退24-48h后進行,預防措施針對皮膚從導管入口出侵入： 皮下隧道10cm；滌綸套導管；碘伏敷料覆蓋； 每日局部換藥護理針對營養(yǎng)液及輸液管道：嚴格檢

15、查，無菌配液裝置及操作，終末濾器的應用，營養(yǎng)大袋的應用：減少操作、不入空氣、不利細菌生長針對環(huán)境：定期消毒滅菌處理針對體內(nèi)感染灶：及時發(fā)現(xiàn)和治療針對腸源性細菌移居：?谷氨酰胺的應用?盡早恢復腸道營養(yǎng),Stotter（1987）：接頭處用消毒敷料保護，每一導管感染期間從 49d ? 375d，感染發(fā)生率由39%?8%朱念庭（1988）：比較加或不加碘伏的敷料覆蓋孔口處，細菌培養(yǎng)陽性率為2.6%（8/306）vs 15%（

16、50/328）,中心靜脈營養(yǎng)引起的導管性敗血癥分析外科 39例CRS，最常見病原體是金葡菌，15.1%；革蘭陽性球菌，41.5%； GNB，45.3%；真菌，17%；雙重菌，23.1%CRS分為原發(fā)性和繼發(fā)性革蘭陽性球菌對去甲萬古霉菌的敏感率90.9%，革蘭陰性桿菌對阿米卡星和頭孢他啶的敏感率分別為54.2%和52.1%，因此可作首選治療,吳海福等：腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，1999；6（1）：19,中心靜脈插管相關(guān)性感染475根

17、導管中有11根（2.32%）發(fā)生CRS，主要致病菌有表葡，不動桿菌和真菌通過CVC旁路或三通輸液、給藥是造成 CRS的主要因素體內(nèi)感染灶、胸腹壁清潔程度和免疫功能狀況與CRS密切相關(guān)真菌性CRS需行抗真菌治療,周華等：腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2000；7（1）：38,霉菌性中心靜脈導管膿毒癥發(fā)生率：1054例中53例（5.03%）發(fā)生CRS，其中12例（22.64%）為霉菌性CRS，其中酵母菌9例，白色念珠菌3例處理拔管氟康唑：

18、首次0.4，再0.2/d，VD，連用3天對癥治療：降溫等結(jié)果：癥狀1—3天消退，重復血培養(yǎng)陰性,倪元紅等：腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，1998；5（1）：32,代謝并發(fā)癥糖： ?高血糖——高糖高滲性非酮癥性昏迷 ?低血糖氨基酸： ?血漿AA譜不平衡 ?高氨血癥脂肪： ?EFAD ?肉毒堿缺乏 ?脂肪超載電解質(zhì)：低鉀、磷、鎂血癥等微量元素：缺乏維生素：缺乏,,糖代謝紊亂高血糖癥——高糖高滲性非酮性昏迷（HHNC）正常人能

19、耐受0.5g/kg的葡萄糖量，經(jīng)適應后可增加至1.25g/kg在疾病時，特別是有嚴重應激時，糖耐量下降，就可能會出現(xiàn)高血糖，嚴重者可發(fā)生HHNC,TPN時高血糖的原因葡萄糖輸入過快胰島素分泌不足胰島素功效下降，如“胰島素 拮抗”狀態(tài)其他，包括胰高血糖素血癥、高皮質(zhì)醇血癥、肝功能障礙等,高血糖的表現(xiàn)血糖值明顯升高尿糖陽性高滲性利尿HHNC的特點多發(fā)生于應用TPN早期短期內(nèi)大量輸入高滲液多見于耐糖情況差的病人,H

20、HNC的表現(xiàn)高糖、高滲、滲透性利尿，脫水細胞外脫水?細胞內(nèi)脫水細胞內(nèi)脫水可致胰島素分泌受抑制，高血糖進一步加重糖的有氧氧化障礙，呈無氧酵解，代酸，尤在感染等嚴重應激時更為明顯細胞內(nèi)脫水，發(fā)生在中樞神經(jīng)系統(tǒng)可引起昏迷，甚至死亡，其病理損害有間質(zhì)出血、神經(jīng)元萎縮、毛細血管栓塞等,在TPN前，應檢查有無糖尿病或胰腺手術(shù)、疾病史葡萄糖供應必須有適應過程，逐步增加：一般從0.2-0.3g/kg?h-1開始，不超過1.2g/kg應激病

21、人應減少葡萄糖負荷：有作者認為不超過5mg/kg?min定期測血糖、尿糖：血糖從每日1次開始，穩(wěn)定后每2-3天1次；尿糖開始為每4小時1次，穩(wěn)定后每日二次下列情況減少糖量，或加用胰島素，或用脂肪供給部分熱量：a、血糖11.1mmol/L（200mg%），b、有感染、手術(shù)、創(chuàng)傷等應激時,預防措施,HHNC的治療重點快輸?shù)蜐B或等滲液，≥250ml/h，頭8小時內(nèi)可輸入5000-8000ml糾酸：1.4%碳酸氫納，既補充納，又糾正酸中

22、毒補鉀：視血鉀測定結(jié)果予以補充降血糖：應用胰島素但應穩(wěn)定降低糖加強監(jiān)測：血糖、尿糖、電解質(zhì)、血氣、血漿滲透壓,低血糖癥 在TPN開始后，由于輸入外源性葡萄糖，內(nèi)源性胰島素分泌迅速增加。停輸糖后6-24小時內(nèi)胰島素濃度逐漸下降。故TPN停止，血糖驟降，而胰島素水平仍較高時，可發(fā)生低血糖 預防 住院病人應采取持續(xù)輸入法，停止 TPN，應逐漸減量，經(jīng)周圍靜脈輸液過渡,表現(xiàn)多在停止TPN15--30分鐘后可有口唇、四

23、肢麻木，后枕部頭痛，皮膚濕冷，口渴、頭暈、心率加快，血壓下降；嚴重者可發(fā)生抽搐，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，甚至死亡血糖明顯減低,氨基酸代謝紊亂血漿氨基酸不平衡正常成人氨基酸譜有一定的范圍，但TPN時，特別是在時間較長時，可致 AA譜不正常原因氨基酸配方不平衡不同的疾病狀態(tài)不同的機能需要,處理加強監(jiān)測，如血漿AA譜，肌肉氨基酸譜等不同病人應選用不同的氨基酸配方不同的疾病也應選擇特殊氨基酸配方不同病人、疾病時，TPN支持時間長

24、短對AA譜的影響及其意義，以及如何進一步調(diào)整，有待進一步探討,,高氨血癥原因水解蛋白液含游離氨較高；結(jié)晶AA液含氨低既往成人易發(fā)生；現(xiàn)在嬰幼兒仍可發(fā)生AA溶液輸入過快容易發(fā)生精AA不足，將氨轉(zhuǎn)成尿素Kreb循環(huán)受影響，可致其發(fā)生嚴重肝病、重度營養(yǎng)不良、嚴重感染時也可發(fā)生防治監(jiān)測血氨必要時應用精氨酸鹽或谷氨酸鹽,脂肪代謝紊亂必需脂肪酸缺乏癥（EFAD）必需脂肪酸（EFA）亞油酸—18碳二烯酸（9，12）亞麻酸—1

25、8碳三烯酸（9，12，15）花生四烯酸—20碳四烯酸（5，8，11，14）20碳五烯酸、22碳六烯酸等需要量一般成人亞油酸：25-100mg/kg短腸亞油酸：25g/d,EFAD表現(xiàn)眼內(nèi)壓下降，F(xiàn)reund（1987）認為最先出現(xiàn)面、胸部、皮膚濕疹，孔祥瑞等認為最突出其他，如腹瀉、皮膚干燥、增厚、脫屑、脫發(fā)、毛發(fā)粗糙、傷口愈合延遲等,實驗室檢查膽固醇下降，血小板減少，紅細胞脆性改變，棕櫚酸增加，還可直接檢查EFA

26、防治輸注脂肪乳劑；10%Intralipid含亞油酸5.2%，亞麻酸0.8%口服或外搽玉米油、紅花油等補充VitE、B6能增加亞麻酸生理功能,肉毒堿缺乏TPN20-40天內(nèi)可在正常范圍，以后有下降，引起肉毒堿脂化酶缺乏，而致長鏈脂肪進入線粒體內(nèi)代謝障礙，引起脂肪肝、脂肪肌、生酮功能障礙甚至引起神經(jīng)損害，產(chǎn)生癥狀,肉毒堿的生物學特性及臨床應用一種相對必要營養(yǎng)素可由賴氨酸和蛋氨酸生物合成無毒在脂質(zhì)代謝中起重要作用對某些疾病

27、有治療作用需要量和供給量尚未確定可能的肉毒堿缺乏或不足,孟銘倫，趙大海：中國臨床營養(yǎng)臨床，1999；7（4）：178,肉毒堿的生化作用促進脂肪酸的 ? 氧化提高ATP的含量降低血液和組織中游離脂肪酸含量降低血液和組織中甘油三酯含量提高血漿中高密度脂蛋白的含量,左旋肉堿對短期全腸外營養(yǎng)支持病人血脂代謝的影響 腹部擇期手術(shù)后腸外營養(yǎng)病人48例，分為應用肉堿組和對照組，實驗組每日晨應用希臘DEMOS.A.公司生產(chǎn)的左旋肉

28、堿3g，iv，時間1周，觀察血清膽固醇、甘油三酯和高密度脂蛋白，但結(jié)果顯示，組內(nèi)前后和組間比較均無顯著差異,陳思曾等：腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，1998：5（4）：225,高脂血癥 輸入脂肪過快或過多，可引起發(fā)熱、胃腸粘膜損傷、微循環(huán)淤滯、血小板聚集、溶血等，也稱為脂肪超載（超負荷）綜合癥。嚴重者可致脂肪栓塞，尤其見于脂乳質(zhì)量差或脂乳穩(wěn)定性遭受破壞時,電解質(zhì)紊亂低鉀輸糖，轉(zhuǎn)入細胞內(nèi)（40mmol/1000kcal，3mmol/1gN）

29、高代謝，消耗?利尿，排出?補充不足低磷轉(zhuǎn)入細胞內(nèi)：輸糖（20 mmol/1000kcal），堿中毒，GNB菌血癥腎清除? 補充不足,低鎂嚴重營養(yǎng)不良滲透性利尿無補充或不足疾病消耗：消化道瘺 重癥胰腺炎 腎病藥物：利尿劑、氨基甙類抗生素等其他電解質(zhì)紊亂：高鈣、低磷,代謝性酸中毒可能原因營養(yǎng)液中有可滴定酸（TA）陽離子AA（精、賴、組）、含硫AA（蛋、半胱）代謝后產(chǎn)酸

30、以鹽酸鹽形式配制AA，如賴AA等，導致高氯性代酸感染等應激、缺氧時處理病因治療血氣分析監(jiān)測補充5%碳酸氫鈉,臟器并發(fā)癥 一類主要以器官系統(tǒng)功能損害為特征的并發(fā)癥淤膽和肝膽功能異常腸萎縮和腸道屏障功能障礙（腸源性細菌易位）代謝性骨病免疫系統(tǒng)功能抑制,淤膽和肝膽功能異常在TPN應用過程中，可出現(xiàn)淤膽和肝膽功能異常，表現(xiàn)為AKP、r-GT、SGPT、膽紅素增加，膽囊脹大，膽泥形成、膽囊炎癥、結(jié)石等，TPN停止后這些

31、表現(xiàn)可逐步消退1971年首先由Peden報告，逐步為人們重視發(fā)生率8.6-84%，隨觀察對象、疾病、時間、方法等不同而不等,,Cholestasis of TPNTPN淤膽指標臨床：尿膽紅素升高，糞便淺色或無膽紅素，黃疸生理：膽汁流下降組織病理：肝細胞膽色素沉著，膽栓形成，膽管增生，嚴重者繼發(fā)膽汁性纖維化或肝硬化臨床化學：血清膽汁酸濃度升高，膽紅素升高，AKP、r-GT、5’-核苷酸酶及亮氨基肽酶升高,Lirussi F

32、 : Gastroenterology ,1989;96:493,病因禁食營養(yǎng)液成分不適當：糖、脂肪、氨基酸、維生素等感染回腸疾病早產(chǎn)及低出生體重其他，如血漿白蛋白低等,病理基礎(chǔ)——淤膽膽汁排空能力減弱膽道內(nèi)壓力上升肝細胞泌膽功能不正常，膽汁酸腸肝循環(huán)障礙胰島素/胰高血糖素等激素的紊亂,監(jiān)測,肝膽B(tài)超肝功能檢查臨床體征,預防,減少非蛋白的熱量抗生素促進膽囊排空及胃腸道正常功能活動循環(huán)輸入法肝前輸注途徑的探

33、索預防性膽囊切除術(shù),治療盡早終止TPN：設(shè)法開展EN藥物：思美泰手術(shù)：引流術(shù)/切除術(shù),S-腺苷-L-蛋氨酸治療全腸外營養(yǎng)所致淤膽的臨床研究 對8例應用TPN>4周、發(fā)生膽汁淤積的病人，給予 TPN 支持的同時，應用思美泰500mg，2次/d，VD，4周后血清膽紅素、r-GT、AKP、SGPT、SGOT明顯降低，肝穿刺活檢示肝細胞淤膽及門管區(qū)炎癥減輕，膽小管內(nèi)膽栓溶解,王少華等：腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，1998；5（4

34、）：195,腸萎縮和屏障功能障礙長期禁食狀態(tài)會導致腸上皮絨毛萎縮、變稀，皺褶變平，腸壁變薄，使腸道屏障的結(jié)構(gòu)受損，功能減退與細菌移居及腸源性感染、淤膽、導致敗血癥等均有關(guān)谷氨酰胺（Gln）的作用,腸外營養(yǎng)支持,營養(yǎng)基質(zhì),胃腸激素、生長因子,消化液分泌,胃腸粘膜萎縮,,,,,,,,,？,腸外營養(yǎng)支持對胃腸粘膜的影響,代謝性骨病 偶見于3個月以上TPN病人，表現(xiàn)為骨軟化，肌病，骨病，嚴重者可致病理性骨折,再灌食綜合癥（

35、Refeeding Syndrom） 指在TPN或TEN時發(fā)生的嚴重的體液和電解質(zhì)移動，特別是與磷的移動有關(guān)的并發(fā)癥，可出現(xiàn)一系列癥狀，嚴重者可致死,原因低磷血癥水鈉儲留鉀鎂等其他電解質(zhì)缺乏缺乏維生素，特別是硫胺素與糖及高容量TPN有關(guān)：高滲脫水、高鈉血癥、腎前性氮質(zhì)血癥——“管飼綜合癥”,高危人群神經(jīng)性厭食惡液質(zhì)重度營養(yǎng)不良慢性酒精中毒肥胖而有大量體重下降禁食一周以上的應激和器官衰竭患者長期禁食長期