腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥

1、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥,南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍普通外科研究所全 竹 富,概 述,相比腸外營(yíng)養(yǎng)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)具有安全、方便、并發(fā)癥少、處理容易的優(yōu)點(diǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥一般分為5個(gè)方面：胃腸道、代謝、 感染、機(jī)械以及精神,胃腸道并發(fā)癥：最常見(jiàn),惡心、嘔吐：10%-20%腹瀉：一般10%-20% 腹脹、便秘,惡心、嘔吐：10%-20%,A：與病人情況相關(guān)：① 胃排空功能障礙—胃潴留 ② 胃腸道缺血、腸麻痹 ③ 胃十二指腸

2、周圍炎癥 ④ 乳糖不耐受B：與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方及選擇相關(guān)：① 氣味難聞 ② 乳糖含量及比例高 ③ 脂肪比例高④ 滲透壓高——胃潴留 ⑤ 溫度過(guò)低C：與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注相關(guān)：① 輸注速度過(guò)快 ② 推注 ③ 滴注失去控制,定義很重要，但模糊，一般指應(yīng)用EN后發(fā)生多次稀便或一次較多的稀便 ——Bliss DZ等(1992))引用8種定義，從每日一次稀軟、不成形或水樣便到每日4次水樣便，追蹤所有管飼病人3個(gè)月,“腹瀉”

3、發(fā)生率：20.7%-72.4%;時(shí)間(日)發(fā)生率為：1.7%-26.6%腸道對(duì)水份吸收障礙或分泌過(guò)多： ——小腸吸收水12L/d左右，結(jié)腸4-6L/d腸腔滲透壓→血管內(nèi)血漿滲透壓,腹 瀉,A：與EN配方高滲透壓相關(guān)：① 高滲液致腸道分泌增加 ② 高滲液致腸道血流不足B：與乳糖酶缺乏有關(guān)：① 乳糖性高滲 ② 乳糖被細(xì)菌分解——有機(jī)酸C：與脂肪相關(guān)：① 脂肪酶不足：如胰腺疾病 ② 脂肪吸收不

4、良：如膽道梗阻、腸道病變/切除,D：營(yíng)養(yǎng)液溫度過(guò)低： 低于8-10℃更易發(fā)生，特別是老年人、 中國(guó)人 ① 熱水袋 ② 熱水瓶 ③ 加熱器E：營(yíng)養(yǎng)不良——低白蛋白血癥：血漿白蛋白<30 g/L→腸水腫?腸萎縮?Guenter PA等(1991)：24.3 g/L vs 27.5 g/LF：其它因素① 感染發(fā)熱 ② 抗生素菌群失調(diào) ③ 營(yíng)養(yǎng)液污染,腹脹、便秘,A、脫

5、水B、糞塊干結(jié)C、腸麻痹、梗阻,代謝并發(fā)癥,輸入水份過(guò)多多見(jiàn)于心、腎、肝功能障礙病人加強(qiáng)監(jiān)測(cè)液體出入平衡必要時(shí)應(yīng)用利尿劑,脫水常見(jiàn)高滲性脫水，約5%~10%高危人群：氣管切開(kāi)病人、昏迷病人、虛弱病人（老年、幼童）、糖尿病病人處理：注意口渴癥狀及程度、液體出入量的平衡、血生化：電解質(zhì)監(jiān)測(cè)非酮癥性高糖、高滲性昏迷高血糖現(xiàn)象約10%~30%，昏迷約1%主要見(jiàn)于糖尿病或相對(duì)胰島素不足：監(jiān)測(cè)血、尿糖、靜脈輸

6、注生理鹽水、應(yīng)用適量胰島素、降糖藥物,電解質(zhì)、微量元素異常高鉀血癥，如腎功能障礙時(shí)低鉀血癥低鈉血癥微量元素鎂、銅、鋅缺乏等 肝功能異常：轉(zhuǎn)氨酶升高并存的肝膽病變EN中的某些氨基酸在肝內(nèi)代謝肝酶系統(tǒng)的激活,管飼綜合征(tube feeding syndrome)——低磷血癥嚴(yán)重低磷血癥可引起下肢感覺(jué)消失、語(yǔ)言障礙、精神癥狀發(fā)作、昏迷、心肺衰竭等，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良是高危因素，厭食病人再喂養(yǎng)時(shí)也常有此癥的報(bào)告強(qiáng)調(diào)

7、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)EN的初期，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血磷,感染并發(fā)癥,吸入性肺炎指在EN過(guò)程中，因嘔吐誤吸而突然發(fā)生呼吸道癥狀，甚至呼吸衰竭，有泡沫樣痰，X線片有肺下葉斑點(diǎn)狀陰影；或在氣管切開(kāi)或插管的病人或精神異常的病人，可以無(wú)明顯嘔吐，但有呼吸急促、心率加快、X線片上有肺部浸潤(rùn)影，停EN后癥狀消退腸道細(xì)菌逆向擴(kuò)散可能是另一個(gè)原因。插管抑制了咳嗽、纖毛運(yùn)動(dòng)等正常的肺部防衛(wèi)機(jī)制，促進(jìn)了鼻咽部分泌物的吸入,一般發(fā)生率為1%左右；氣管切開(kāi)或插管病人可高

8、達(dá)3%；也有報(bào)告ICU病人連用EN 3天以上,肺炎高達(dá)54%!鼻胃管>胃造口>空腸造口鼻胃管>鼻空腸管均速>推注吸入性肺炎的嚴(yán)重程度取決于pH、顆粒大小、滲透壓高低、量的多少病理改變：肺不張水腫、出血炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)氣管粘膜脫落肉芽腫形成,預(yù)防：頭抬高半臥位床傾斜30°重力滴注/蠕動(dòng)泵控制持續(xù)均勻輸注Jacobs S等(1990)、Lee B等(1990)認(rèn)為持續(xù)

9、24 h輸注肺炎發(fā)生率和死亡率高于有一段時(shí)間停止EN的病人；Lee B等報(bào)告EN 16h，停8h，肺炎發(fā)生率從54%→12%，與EN時(shí)pH升高有關(guān)；但Amstrang D認(rèn)為持續(xù)EN并不升高pH應(yīng)稀釋開(kāi)始，逐步適應(yīng)檢查有無(wú)胃潴留表現(xiàn)上腹圍測(cè)定：比基礎(chǔ)>8-10 cm,診斷依據(jù)：①EN時(shí)，突發(fā)肺水腫的癥狀，檢查有胃潴留②EN時(shí)，突然發(fā)熱，肺部X線片上有無(wú)法解釋的浸潤(rùn)影③染料證實(shí)④測(cè)定肺內(nèi)分泌物中含糖量治療：

10、①停止EN②吸除胃內(nèi)容物③鼓勵(lì)咳嗽④如有食物顆粒，可考慮氣管鏡檢查、清除和沖洗⑤支持療法，特別是機(jī)械通氣⑥激素⑦抗生素等,胃腸營(yíng)養(yǎng)液及輸注系統(tǒng)污染問(wèn)題有作者提出，EN已是膿毒血癥(septicemia)和胃腸炎(gastroenteritis)的一個(gè)重要原因EN相關(guān)的細(xì)菌污染已越來(lái)越受到重視醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)識(shí)已相當(dāng)重要，應(yīng)與PN一樣具備無(wú)菌觀念。市售制劑在開(kāi)瓶時(shí)是無(wú)菌的，但在輸注過(guò)程中，污染可達(dá)到相當(dāng)嚴(yán)重

11、的程度。23.8%飲食—輸注系統(tǒng)在24 h時(shí)可達(dá)105 cfu/ml,機(jī)械方面并發(fā)癥,鼻胃/十二指腸/空腸管：與管徑、材料、柔順度、放置時(shí)間等因素相關(guān)異位入氣管、胸腔鼻、咽、喉、食管等不適、炎癥、糜爛、壞死、潰瘍、感染氣管食管瘺食管靜脈曲張破裂出血管道打結(jié)、不能拔出腸梗阻、穿孔,頸部食管/胃/空腸造口：造口處出血、溢滲、瘺形成、梗阻、疝、感染等Huang DT等(1992)還報(bào)告過(guò)1例鼻咽癌PEG后造口處