腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥護(hù)理lch

1、腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理,王麗,什么叫腸內(nèi)營養(yǎng)？,將一些只需化學(xué)性消化或不需消化就能吸收的營養(yǎng)液注入到患者的胃腸道內(nèi)，提供患者所需要營養(yǎng)素的方法；是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式。,營養(yǎng)治療的中心法則,如果腸道功能正常就應(yīng)該使用腸道如果有一段腸道功能正常，就利用這一段腸道如果腸道有一部分消化功能，就利用這一部分消化功能如果一段腸道有部分功能，也要使用這一段有部分功能的腸道EN不足，用PN補(bǔ)充,早期腸內(nèi)營養(yǎng)

2、支持的優(yōu)越性,重癥病人在條件允許情況下，應(yīng)盡早使用腸內(nèi)營養(yǎng)。早期腸內(nèi)營養(yǎng)是指進(jìn)入ICU的24-48h內(nèi)，并且血流動力學(xué)穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌征的情況下開始腸道喂養(yǎng)。術(shù)后病人處于高分解代謝狀態(tài)，與腸外營養(yǎng)相比，胃腸道營養(yǎng)具有符合生理狀態(tài)、有利于胃腸道結(jié)構(gòu)和功能的恢復(fù)以及操作簡便等優(yōu)點。,早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的優(yōu)越性,早期恢復(fù)腸道營養(yǎng)支持，能維持腸黏膜屏障功能、預(yù)防細(xì)菌移位和內(nèi)毒素吸收所導(dǎo)致的腸源性感染，并能減輕過度的分解代謝。早期經(jīng)腸營養(yǎng)

3、可促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)、迅速補(bǔ)充蛋白質(zhì)及各種營養(yǎng)物質(zhì)，是安全、有效的營養(yǎng)支持方法，還可減少病人的經(jīng)濟(jì)支出，值得提倡 。,腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)越性 —— “四屏障學(xué)說”,,機(jī)械屏障,生物屏障,免疫屏障,化學(xué)屏障,腸內(nèi)營養(yǎng),張崇廣, 中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志 2003;13(12):46-47.,有助于腸道細(xì)胞正常分泌IgA,腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)癥,吞咽和咀嚼困難、意識障礙或昏迷營養(yǎng)的需要量增加，而攝食不足者：大面積燒傷、創(chuàng)傷、膿毒癥、惡性

4、腫瘤等消化道瘺短腸綜合癥炎性腸道疾病急性胰腺炎慢性消耗性疾病糾正和預(yù)防手術(shù)前后營養(yǎng)不良其它特殊疾病：肝功能不全 腎衰竭 先天性氨基酸代謝缺陷病等,腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥,中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),嚴(yán)重腹脹腹瀉經(jīng)一般處理無改善患者，建議暫時停用腸內(nèi)營養(yǎng)。,9,危重病人EN途徑的選擇,腸內(nèi)

5、營養(yǎng)可根據(jù)病人的具體情況采用以下幾種途徑進(jìn)行： 1、經(jīng)鼻胃管途徑 適用于短期營養(yǎng)支持的病人。 優(yōu)點：簡單、易操作 缺點：返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的 發(fā)生率增加2、經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng) 適用于有胃反流或肺誤吸 風(fēng)險的病人。 優(yōu)點：使返流與誤吸的發(fā)生率降低， 病人對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性增加。 缺點：要求在喂養(yǎng)的開始階段，營養(yǎng)液的滲透壓

6、 不宜過高。,10,危重病人EN途徑的選擇,3、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG） 適用于昏迷、食道 梗阻等長時間不能進(jìn)食，但胃排空良好的重癥病人。 優(yōu)點：去除了鼻管； 減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥； 可長期留置營養(yǎng)管。 4、經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口（PEJ） 適用于有誤吸

7、 風(fēng)險、胃動力障礙等需要胃腸減壓的重癥病人。 優(yōu)點：除減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥外； 減少了返流與誤吸風(fēng)險； 在喂養(yǎng)的同時可行胃十二指腸減壓； 可長期留置。,11,危重病人EN途徑的選擇,推薦意見： 對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有反流和誤吸高風(fēng)險的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)

8、 胃潴留、連續(xù)鎮(zhèn)靜或肌松、腸道麻痹、急性重癥胰腺炎或重度顱腦損傷的病人 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會營養(yǎng)支持指南2006,12,經(jīng)空腸腸內(nèi)營養(yǎng) 理想的途徑,鼻空腸管途徑 - 需要腸內(nèi)營養(yǎng)6周以內(nèi)空腸造口途徑 - 手術(shù)中或內(nèi)鏡造口置管，長期應(yīng)用＞6周內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造口+空腸置管 - 適合十二指腸

9、梗阻、胰腺炎病人 反流、誤吸的發(fā)生率降低，病人耐受好,管飼營養(yǎng)的投給方式,14,大多數(shù)情況下建議使用 ： 營養(yǎng)泵持續(xù)輸注方式進(jìn)行管飼喂養(yǎng)可以精確控制輸注速度和輸注量。避免快速灌注引起的胃腸道并發(fā)癥。,管飼喂養(yǎng)的方式,15,持續(xù)性滴注的優(yōu)點,可以精確控制輸注速度和輸注量較低的胃儲留和肺誤吸風(fēng)險。避免快速灌注引起的胃腸道并發(fā)癥（惡心，嘔吐、腹瀉）更容易提供大量營養(yǎng)液減少護(hù)理工作量更為安全和容易耐受

10、,腸內(nèi)營養(yǎng)常見并發(fā)癥,,腸內(nèi)營養(yǎng)常見并發(fā)癥,,胃腸道并發(fā)癥：最常見,惡心、嘔吐：10%-20%腹瀉：一般5%-30% 腹脹、便秘,1.纖維攝入不足2.快速灌注3.微生物污染4.高滲配方5.碳水化合物吸收不良6.不耐受乳糖7.脂肪吸收不良8.胃排空迅速9.冷的配方,腹瀉腹脹腸蠕動亢進(jìn),胃腸道并發(fā)癥-腹瀉,1.與管飼喂養(yǎng)有關(guān)原因,,應(yīng)用含纖維配方灌注速度由低到高，使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵衛(wèi)生規(guī)范的操作：配制/輸注/保存盡

11、可能用等滲配方應(yīng)用水解程度更高的配方應(yīng)用不含乳糖的配方應(yīng)用低脂配方延緩胃排空使用加溫器,與管飼喂養(yǎng)有關(guān)腹瀉的處理,1.纖維攝入不足2.快速灌注3.微生物污染4.高滲配方5.碳水化合物吸收不良6.不耐受乳糖7.脂肪吸收不良8.胃排空迅速9.冷的配方,,腹瀉腹脹腸蠕動亢進(jìn),胃腸道并發(fā)癥-腹瀉,2.與管飼喂養(yǎng)無關(guān)原因,,1.同時進(jìn)行的藥物治療,如抗菌素濫用引起的腸道菌群紊亂,假膜性腸炎等2.低蛋白血癥(血漿清

12、蛋白低于30g/L),引起腸粘膜萎縮。3.胃腸道功能障礙或其它疾病,如短腸綜合征,胰腺炎等,停用可能會引起腹瀉的藥物應(yīng)從小劑量及低濃度的腸內(nèi)營養(yǎng)液開始實施，滴速由低到高。3. 必要時補(bǔ)充胰酶。改用要素配方；加用腸外營養(yǎng)直至充分耐受腸內(nèi)營養(yǎng),1.同時進(jìn)行的藥物治療,如抗菌素濫用引起的腸道菌群紊亂,假膜性腸炎等2.低蛋白血癥(血漿清蛋白低于30g/L),引起腸粘膜萎縮。3.胃腸道功能障礙或其它疾病,如短腸綜合征,胰腺炎

13、等,,,,,與管飼喂養(yǎng)無關(guān)腹瀉的處理,腸內(nèi)營養(yǎng)預(yù)防腹瀉的“指南”推薦意見,進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時，遵循濃度由低到高、容量從少到多、速度由慢到快的原則。（A）在配制、使用腸內(nèi)營養(yǎng)的過程中，注意無菌操作，做到現(xiàn)配現(xiàn)用。（C）推薦使用含纖維素的腸內(nèi)營養(yǎng)劑以降低腹瀉發(fā)生。（A）推薦乳糖不耐受的病人，應(yīng)給予無乳糖配方。（A） 推薦使用含益生菌的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。（A）,盡量避免食物中含短鏈碳水化合物。 （B）腸內(nèi)營養(yǎng)輸注過程中使用持續(xù)加溫

14、器，保證營養(yǎng)液的恒定溫度。（B）腸內(nèi)營養(yǎng)時，采用經(jīng)專用營養(yǎng)泵持續(xù)滴入的方式。（B）進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時，避免使用引起腹瀉的藥物。（C）腹瀉發(fā)生時，及早查找腹瀉原因、及早治療，并加強(qiáng)皮膚護(hù)理。（C）,腸內(nèi)營養(yǎng)預(yù)防腹瀉的“指南”推薦意見,A：與病人情況相關(guān)① 胃排空功能障礙—胃潴留 ② 胃腸道缺血、腸麻痹 ③ 胃十二指腸周圍炎癥 ④ 乳糖不耐受,胃腸道并發(fā)癥-惡心、嘔吐,原因,B：與腸內(nèi)營養(yǎng)配方相關(guān)：① 氣味難聞② 乳

15、糖含量及比例高③ 脂肪比例高④ 滲透壓高——胃潴留⑤ 溫度過低,C：與腸內(nèi)營養(yǎng)輸注相關(guān)：① 輸注速度過快 ② 推注 ③ 滴注失去控制,護(hù)理措施：,胃腸道并發(fā)癥-惡心、嘔吐,密切觀察根據(jù)病人的具體情況，減慢甚至?xí)和］斪⒔档蜐舛壤湟后w加溫逐漸加量，使胃腸道有一定的適應(yīng)過程必要時選用低乳糖配方,A、補(bǔ)充液體量B、使用含纖維素配方C、使用腸動力藥,胃腸道并發(fā)癥-腹脹、便秘,28,胃動力監(jiān)測,定時監(jiān)測胃殘余量（GRV）情況

16、1. 經(jīng)胃營養(yǎng)病人應(yīng)嚴(yán)密檢查胃腔殘留量，避免誤吸的危險，通常需要每4小時后抽吸一次腔殘留量。 - GRV＞200ml，誤吸危險增高至25-40% - GRV≥200ml，應(yīng)暫停輸入或降低輸注速度 - GRV≤200ml，可維持原速 - GRV≤100ml，增加20ml/h2.查找導(dǎo)致胃動力不良 及生命的病情，如腹膜炎，腸梗阻等。3.減少鎮(zhèn)靜藥如嗎啡等，以助于胃的排空。,胃動力藥物應(yīng)用,如回

17、抽胃液大于200ml，予胃復(fù)安10mg靜脈推注Q8h(維持48h)，重新評估后回抽胃液小于200ml，停止胃復(fù)安，并繼續(xù)EN.如使用胃復(fù)安48h后回抽胃液大于200ml，予紅霉素250mg靜脈推注Q12H,24小時重新評估后回抽胃液小于200ml,停用紅霉素，并繼續(xù)EN.,腸內(nèi)營養(yǎng)常見并發(fā)癥,,感染并發(fā)癥,吸入性肺炎指在EN過程中，因嘔吐、反流誤吸而突然發(fā)生呼吸道癥狀，甚至呼吸衰竭，有泡沫樣痰，X線片有肺下葉斑點狀陰影；或在氣管切開

18、或插管的病人或精神異常的病人，可以無明顯嘔吐，但有呼吸急促、心率加快、X線片上有肺部浸潤影，停EN后癥狀消退,一般發(fā)生率為1%左右；氣管切開或插管病人可高達(dá)3%；也有報告ICU病人連用EN 3天以上,肺炎高達(dá)54%! 鼻胃管>胃造口>鼻空腸管>空腸造口管推注>均速病理改變：肺不張水腫、出血炎癥細(xì)胞浸潤氣管粘膜脫落肉芽腫形成,感染并發(fā)癥—吸入性肺炎,誤吸,,誤吸原因,床頭未抬高喂養(yǎng)管位置不當(dāng)

19、高危病人的反流（體弱，昏迷，神經(jīng)肌肉疾患）喂養(yǎng)管太粗（常致胃、食管括約肌反射）胃排空延遲或胃儲留,預(yù)防很重要：床頭抬高必須> 30°，并至少保持至喂養(yǎng)結(jié)束后半小時，避免翻身、拍背、立即吸痰、搬動病人，有利于食物消化，促進(jìn)胃排空，防止體位過低導(dǎo)致食物逆流；有氣管切開者，鼻飼前可給予吸痰，鼻飼后吸痰時動作輕柔，吸痰管不宜插入過深。輸入前及輸入中應(yīng)鑒別及調(diào)整喂養(yǎng)管位置。①PH試紙測試回抽胃液，，如結(jié)果PH6，并且液體

20、呈膽汁狀、黑色、金黃色或褐綠色，梢拔出胃管，回抽胃液重新測試PH。②快速注入30ml空氣，聽診有氣過水流聲。③以上方法不能確定時，采用X線確定管道位置。選用鼻空腸管或空腸造口置管選用較細(xì)的鼻飼管腸內(nèi)營養(yǎng)泵/重力滴注控制持續(xù)均勻輸注注意“三度”，逐步適應(yīng)，檢查有無胃潴留表現(xiàn)，每4h檢查一次胃殘液量，文獻(xiàn)報道最大殘留量為60-150ml，常用的胃殘留量為EN流速的1.5-2.0倍。,感染并發(fā)癥—吸入性肺炎,感染并發(fā)癥—吸入

21、性肺炎,處置須及時 ①停止EN ②吸除胃內(nèi)容物 ③鼓勵咳嗽 ④如有食物顆粒，可考慮氣管鏡檢查、清除和沖洗⑤支持療法，特別是機(jī)械通氣 ⑥激素 ⑦抗生素等,配方溶液及輸注器械污染,,原因,感染性并發(fā)癥-污染,營養(yǎng)液溫度過高營養(yǎng)液在室溫中時間過長細(xì)菌繁殖3. 輸液器械不清潔4. 口腔不清潔,配置營養(yǎng)液和插管前應(yīng)充分洗手配置營養(yǎng)液的設(shè)備及場所應(yīng)徹底清潔定時更換容器和管道（每24小時）每次喂養(yǎng)后將容器和管道沖洗干凈必需

22、在用完現(xiàn)存配方并沖洗管道后才能加入新配方任何儲存的配方必需加蓋打開的配方在冰箱內(nèi)儲存不能超過24小時配制后營養(yǎng)液在冰箱內(nèi)放置時間<8小時,營養(yǎng)液溫度過高營養(yǎng)液在室溫中時間過長細(xì)菌繁殖3. 輸液器械不清潔4. 口腔不清潔,,感染性并發(fā)癥-污染,護(hù)理措施,腸內(nèi)營養(yǎng)常見并發(fā)癥,,,喂養(yǎng)管不暢/堵塞,機(jī)械并發(fā)癥-喂養(yǎng)管堵塞,1.沖洗不夠2.喂養(yǎng)管口徑過小，不適合該營養(yǎng)液濃度3.經(jīng)常給予不適當(dāng)?shù)乃幬?原因,喂養(yǎng)管堵塞預(yù)防

23、,1.沖洗不夠2.喂養(yǎng)管口徑過小，不適合該營養(yǎng)液濃度3.經(jīng)常給予不適當(dāng)?shù)乃幬?每次輸注前、后，輸注中Q4h用30-50ml溫開水沖洗,2.使用喂養(yǎng)泵持續(xù)，勻速輸注,3.盡可能應(yīng)用液體藥物，經(jīng)管給藥前后均要用30ml水沖洗以防堵管，給藥時應(yīng)暫停腸內(nèi)營養(yǎng)。,,4.NaHCO3、尿激酶沖管溶解蛋白及纖維凝塊,5.喂養(yǎng)泵的應(yīng)用,,,建議：鼻腸管、復(fù)爾凱胃管的使用時間最好為42天，普通胃管一個月。,管飼預(yù)防堵管的“指南”推薦意見,使用腸

24、內(nèi)營養(yǎng)泵恒溫下以穩(wěn)定、勻速輸入穩(wěn)定濃度的營養(yǎng)液。（B）逐漸增加輸注液量，維持速度大于50ml/L。（D）盡量使用液體狀藥物，使用固體藥物時要充分研磨或溶解，注意配伍禁忌，分開注射。（C）連續(xù)飼食時，至少每隔4h用30ml溫水脈沖式?jīng)_管一次；藥物及飼管輸入前后應(yīng)以10～30ml溫水沖洗飼管，以減少堵管和藥物腐蝕管壁的危險。（C）,對于高齡老年需長期采用鼻腸管鼻飼患者采用米曲菌胰酶片220mg 碾碎后加水10mL 脈沖式封管可顯

25、著降低導(dǎo)管堵管率。（B）一旦發(fā)現(xiàn)堵管，應(yīng)及時用20ml注射器抽溫開水反復(fù)沖吸，有條件時可將胰酶溶于碳酸氫鈉后沖管。（C）妥善固定，定期更換喂養(yǎng)管可有效預(yù)防堵管的發(fā)生。（C）,管飼預(yù)防堵管的“指南”推薦意見,,鼻咽部不適/炎癥,機(jī)械并發(fā)癥-鼻咽部不適,1.鼻胃/十二指腸/空腸管管徑、材料、柔順度、時間等2.口鼻腔護(hù)理不到位,原因,鼻咽部不適預(yù)防,1.鼻胃/十二指腸/空腸管管徑、材料、柔順度、時間等2.口鼻腔護(hù)理不到位,,,

26、1.選擇合適的管道2.選擇合適的途徑3.按規(guī)定時間更換管道4.做好口鼻腔護(hù)理,＊每日輕輕轉(zhuǎn)動管道1-2次＊嚼無糖口香糖＊少量溫開水口服＊霧化吸入/含片,,喂養(yǎng)管移位,機(jī)械并發(fā)癥-管道移位,1.固定不到位2.留置時間長，形成瘺管、穿孔3.不恰當(dāng)牽拉等,原因,,機(jī)械并發(fā)癥-管道移位,1.固定不到位2.留置時間長，形成瘺管、穿孔3.不恰當(dāng)牽拉等,護(hù)理措施,,1.妥善固定，防止?fàn)坷?.選擇合適的留置方法

27、3.每次輸入前及輸入中應(yīng)確認(rèn)喂養(yǎng)管位置,食管靜脈曲張破裂出血 神經(jīng)損傷管道打結(jié)、不能拔出造口處出血、溢滲、瘺形成、疝、癌細(xì)胞接種,機(jī)械并發(fā)癥-其他,腸內(nèi)營養(yǎng)常見并發(fā)癥,,代謝并發(fā)癥,體液過多多見于心、腎、肝功能障礙病人 加強(qiáng)監(jiān)測液體出入平衡，使用高熱卡腸內(nèi)營養(yǎng)液必要時應(yīng)用利尿劑,糖代謝異常：高血糖多見（ 10％-30％ ）主要見于糖尿病或相對胰島素不足病人監(jiān)測血、尿糖、靜脈輸注生理鹽水、應(yīng)用適量胰島素、降糖藥物，使用

28、糖尿病相關(guān)配方腸內(nèi)營養(yǎng)液，控制血糖在6-10mmol/L,代謝并發(fā)癥,電解質(zhì)、微量元素異常高鉀血癥，如腎功能障礙時低鉀血癥低鈉血癥微量元素鎂、銅、鋅缺乏等 肝功能異常：轉(zhuǎn)氨酶升高并存的肝膽病變EN中的某些氨基酸在肝內(nèi)代謝肝酶系統(tǒng)的激活,代謝并發(fā)癥,管飼綜合征(tube feeding syndrome)——低磷血癥嚴(yán)重低磷血癥可引起下肢感覺消失、語言障礙、精神癥狀發(fā)作、昏迷、心肺衰竭等，嚴(yán)重營養(yǎng)不良是高危因素

29、，厭食病人再喂養(yǎng)時也常有此癥的報告強(qiáng)調(diào)嚴(yán)重營養(yǎng)不良時EN的初期，應(yīng)注意監(jiān)測血磷,代謝并發(fā)癥,,,,,,,,腸內(nèi)營養(yǎng)常見并發(fā)癥,,腸內(nèi)營養(yǎng)對精神心理影響,各種不適感饑餓感限制感悲觀感,腸內(nèi)營養(yǎng)的主要并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥：惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹、便秘等感染性并發(fā)癥：吸入性肺炎、胃腸營養(yǎng)液及輸注系統(tǒng)污染等機(jī)械性并發(fā)癥：堵管、管道移位等代謝性并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂、非酮性高血糖、肝功能損害等精神性并發(fā)癥：各種不適感、饑餓感

30、、悲觀感等,小 結(jié),并發(fā)癥的處理,問題一：如何防止返流和誤吸,保證管道在位。喂養(yǎng)時抬高床頭超過30°，并持續(xù)至餐后30分鐘。抑酸或保護(hù)胃粘膜藥物； 減少胃潴留：等滲營養(yǎng)液、促動力藥物、使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵，喂養(yǎng)后4小時胃液>200ml，減慢速度或減少喂養(yǎng)量必要時改變途徑（幽門下）,問題二：管飼時如何注藥,盡量避免從喂養(yǎng)管注入給藥前停止EN沖洗喂養(yǎng)管能碾碎的才碾碎可行時首選溶解法且不混和藥物每給1種藥后都要

31、沖洗,問題三：如何預(yù)防堵管,注意速度（病情許可時速度大于50ml/L）、濃度、溫度使用固體藥物時要充分研磨或溶解，注意配伍禁忌，分開注射。連續(xù)飼食時，至少每隔4h用30ml溫水脈沖式?jīng)_管一次；藥物及飼管輸入前后應(yīng)以10-30ml溫水沖洗飼管。對于高齡老年需長期采用鼻腸管鼻飼患者采用米曲菌胰酶片220mg 碾碎后加水10mL 脈沖式封管可顯著降低導(dǎo)管堵管率。選擇合適的管道，使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵。,問題四：管道不暢或堵塞時處理？,一旦發(fā)現(xiàn)