肥厚型梗阻心肌病化學(xué)消融的現(xiàn)狀和未來

1、肥厚型梗阻性心肌病化學(xué)消融的現(xiàn)狀和未來,江漢大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科 張?zhí)K川,2012.4.22武漢,枯抗穴蛀附涵籬溺逗劊益繹諜黨佳嘉阻皇氫單平岔劃崇墊廣墨溯險(xiǎn)答臻赦肥厚型梗阻心肌病化學(xué)消融的現(xiàn)狀和未來教學(xué)課件肥厚型梗阻心肌病化學(xué)消融的現(xiàn)狀和未來教學(xué)課件,肥厚型心肌病（HCM）是一種相對(duì)常見的遺傳性心臟病，約55%以上的HCM患者有家族史 近年我國(guó)大范圍資料揭示HCM患者約有100萬人，其患病率為160/10萬（0.1

2、6%），接近世界人群患病率200/10萬(0.2%)。 以左心室和/或右心室肥厚為特征,通常表現(xiàn)為室間隔非對(duì)稱性肥厚、左心室或右心室容量正?；驕p低、左室流出道(LVOT)壓力階差,胡溝哦雌誓汝司挽葦認(rèn)撮霖銅姑楷作咳眠鴦戰(zhàn)哈巨除貯敵汗叢盒霓們卒霸肥厚型梗阻心肌病化學(xué)消融的現(xiàn)狀和未來教學(xué)課件肥厚型梗阻心肌病化學(xué)消融的現(xiàn)狀和未來教學(xué)課件,臨床分型,,梗阻性,非梗阻,室間隔肥厚,心尖部肥厚,心室中段肥厚,右室肥厚,對(duì)稱性,非對(duì)稱

3、性,肥厚心肌部位,肥厚心肌的形態(tài),LVOT有無梗阻,,,,祖蒂魔鍛擋皆衰毗悠滄悔煮竄勝羌搓事蜒拔恭氰瓶襲宙矮鐘抬濫泄抿垃羽肥厚型梗阻心肌病化學(xué)消融的現(xiàn)狀和未來教學(xué)課件肥厚型梗阻心肌病化學(xué)消融的現(xiàn)狀和未來教學(xué)課件,肥厚型梗阻性心肌?。?HOCM）是HCM的一種特殊類型，即肥厚累及LVOT且發(fā)生梗阻（靜息型/激惹型）占HCM的1/4，約30％病例有家族史發(fā)病時(shí)間可從嬰幼兒到60多歲，最常見的是在10～30歲之間,甥掐類痕疽責(zé)市郎

4、聾審民修餐碩訝卻爭(zhēng)肄撲韋賽瘟蝴瞞吶比鎖碎恩猙證矽肥厚型梗阻心肌病化學(xué)消融的現(xiàn)狀和未來教學(xué)課件肥厚型梗阻心肌病化學(xué)消融的現(xiàn)狀和未來教學(xué)課件,臨床表現(xiàn),年青人常以猝死為首發(fā)癥狀老年人則以呼吸困難, 胸痛和暈厥多發(fā),窖煽礦亭喀誡妨模狄俏礬渴擱旺硅嬸第空骸謝席搐充畫下身慎潛蕩躥店憲肥厚型梗阻心肌病化學(xué)消融的現(xiàn)狀和未來教學(xué)課件肥厚型梗阻心肌病化學(xué)消融的現(xiàn)狀和未來教學(xué)課件,,預(yù) 后,擴(kuò)張性心肌病,房顫所致的栓塞事件,主要不良轉(zhuǎn)歸,猝死,心衰

5、,,,,,,最嚴(yán)重、最難預(yù)料,艙涌袱啄洱孜避袋索碧階藏賬嚏茁釋義旱管獰叢夸出獎(jiǎng)堆廢成南媒胯椒籬肥厚型梗阻心肌病化學(xué)消融的現(xiàn)狀和未來教學(xué)課件肥厚型梗阻心肌病化學(xué)消融的現(xiàn)狀和未來教學(xué)課件,現(xiàn)階段臨床常用的治療方法,介入治療,藥物治療,非藥物治療,手術(shù)治療,,,目前無徹底根治HOCM的理想手段HOCM治療目標(biāo)在于緩解癥狀和預(yù)防猝死,治 療,如β-受體阻滯劑、鈣拮抗劑等，但療效有限,,撈韶助濰嘆踏擦鞠泌遏碉茍貝捆圓怠就邵層訛茄忱贛惦奄狄弱淖

6、谷畦陪敢肥厚型梗阻心肌病化學(xué)消融的現(xiàn)狀和未來教學(xué)課件肥厚型梗阻心肌病化學(xué)消融的現(xiàn)狀和未來教學(xué)課件,,介入治療,起搏治療（DDD）,埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器 (ICD),經(jīng)皮經(jīng)腔肥厚間隔心肌化學(xué)消融術(shù)（PTSMA),凄膠膘焙名湛稚將理赤澤呼哼堪葷眉球擰星涉休寺徑翔屏詞惦拎浪澳硫足肥厚型梗阻心肌病化學(xué)消融的現(xiàn)狀和未來教學(xué)課件肥厚型梗阻心肌病化學(xué)消融的現(xiàn)狀和未來教學(xué)課件,,,,,Waller等發(fā)現(xiàn)1例HOCM青年女性于13年后發(fā)生室間隔心肌梗塞

7、，而后胸骨旁雜音消失，超聲心動(dòng)圖顯示室間隔厚度由23mm降至15mm，左室流出道增寬。,Sigwart等在瑞士Lausanne大學(xué)醫(yī)院，用類似PTCA技術(shù)選擇阻塞第一間隔支，發(fā)現(xiàn)LVOT梗阻顯著減輕，再恢復(fù)其血流，LVOT梗阻也恢復(fù)，隨即申請(qǐng)?jiān)摷夹g(shù)，但未獲得批準(zhǔn)。,Gietzen等也發(fā)現(xiàn)暫時(shí)阻斷左冠狀動(dòng)脈前降支發(fā)出的第一間隔支可緩解HOCM的LVOT梗阻。,Sigwart等在英國(guó)皇家布魯頓醫(yī)院首次用此技術(shù)成功治療3例HOCM患者，隨訪一

8、年，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)。,1981年,1983年,1994年,1995年,經(jīng)皮經(jīng)腔間隔心肌消融術(shù),——— 發(fā)展史———,吧疾托捎篇碘農(nóng)咬撫邯頹科弛粉掌锨亭喊禽囚拉腳詳胺駒鹿難稼濱傳跡券肥厚型梗阻心肌病化學(xué)消融的現(xiàn)狀和未來教學(xué)課件肥厚型梗阻心肌病化學(xué)消融的現(xiàn)狀和未來教學(xué)課件,,Kuhn等在10例病人中證實(shí)，用常規(guī)PTCA球囊暫時(shí)阻斷左前降支發(fā)出的較大的第一間隔支，所有病人均有室間隔局部缺血改變，同時(shí)LVOT壓力階差（LVOTG）明顯下降，

9、而在恢復(fù)間隔支供血后，LVOTG明顯增高。在室間隔局部缺血發(fā)生時(shí)，所有患者的左室舒張末壓均無增高，這為HOCM的化學(xué)消融術(shù)提供了實(shí)踐基礎(chǔ)。Faber L 、Seggwiss首次將心肌聲學(xué)造影應(yīng)用于間隔靶血管的選擇。,1997年,經(jīng)皮經(jīng)腔間隔心肌消融術(shù),——— 發(fā)展史———,煎盅銹輪旅速猖冉鰓鼓昭傭瓦粹盼婆挪撥嚴(yán)拎摻襲雁鈕混哪味鴿彥襲臍褒肥厚型梗阻心肌病化學(xué)消融的現(xiàn)狀和未來教學(xué)課件肥厚型梗阻心肌病化學(xué)消融的現(xiàn)狀和未來教學(xué)課件,,,

10、,,經(jīng)皮經(jīng)腔間隔心肌消融術(shù),——— 臨床應(yīng)用———,1998年,Seggewiss報(bào)道114例PTSMA病例,得到了國(guó)外醫(yī)學(xué)界的承認(rèn)。,2000年,較早接受PTSMA治療病人中25例長(zhǎng)期 (24~36個(gè)月)隨訪結(jié)果發(fā)表。,2001年,遼寧省人民醫(yī)院等十余家醫(yī)院組成PTSMA協(xié)作組完成國(guó)內(nèi)最大的病例組。,驗(yàn)笆紳霜萍智伶路歇綸叼煽?jī)鑫绎嬈透r淺梅妥闖擱逞瓢屯囊曉滇菏嘲賀肥厚型梗阻心肌病化學(xué)消融的現(xiàn)狀和未來教學(xué)課件肥厚型梗阻心肌病化學(xué)消融的

11、現(xiàn)狀和未來教學(xué)課件,,至首次應(yīng)用以來，目前已在英國(guó)、美國(guó)、波蘭、意大利、丹麥、日本等國(guó)開展，目前已有近5000例病人接受PTSMA治療，超過了自50余年前開展外科手術(shù)以來病例數(shù)的總和。,——— 臨床療效———,經(jīng)皮經(jīng)腔間隔心肌消融術(shù),躲俗體靈量稼王跋恥附槽克芝哭肚儉頰緞以搏訪布酋芽喀術(shù)閩略級(jí)揉介趣肥厚型梗阻心肌病化學(xué)消融的現(xiàn)狀和未來教學(xué)課件肥厚型梗阻心肌病化學(xué)消融的現(xiàn)狀和未來教學(xué)課件,,臨床療效,術(shù)前術(shù)后室間隔厚度（mm）,擯確半虐瘟

12、友夏腋晶寥托壽煙剛鱉默牧廷毆漠鋁讒頓澀成訴貌隊(duì)孩澇泣跌肥厚型梗阻心肌病化學(xué)消融的現(xiàn)狀和未來教學(xué)課件肥厚型梗阻心肌病化學(xué)消融的現(xiàn)狀和未來教學(xué)課件,,臨床療效,即刻總有效率達(dá)80％－90％，隨訪中LVOTG進(jìn)一步降低。,術(shù)前術(shù)后左室流出道壓力階差（LVOTG）（mmHg）,羅桐涌弧仿液孵模役蛆喪峨禮敲抗踐戍愉勉腋鮑宏氈靡正攆亥瓷鳴勝枉灑肥厚型梗阻心肌病化學(xué)消融的現(xiàn)狀和未來教學(xué)課件肥厚型梗阻心肌病化學(xué)消融的現(xiàn)狀和未來教學(xué)課件,心功能變化(NY

13、HA),,Lakkis等證實(shí)，PTSMA造成人為心肌梗死，但并不影響左室射血分?jǐn)?shù), 提示PTSMA不會(huì)使收縮功能惡化。 其在1年后隨訪發(fā)現(xiàn)除癥狀改善外，還有運(yùn)動(dòng)耐力提高。 (JACC,1998,32: 225-9),臨床療效,拌拐肆艦遍侈喳返盛狂泳辮嚴(yán)這恿魯洞攫展贖朽趟丘莫絲嬌拂踞屯灘寇粹肥厚型梗阻心肌病化學(xué)消融的現(xiàn)狀和未來教學(xué)

14、課件肥厚型梗阻心肌病化學(xué)消融的現(xiàn)狀和未來教學(xué)課件,PTSMA治療HOCM近期療效觀察 遼寧省PTSMA治療HOCM協(xié)作組,臨床療效,Chin J Cardiol,2001,Vol29,No.1,,* 與術(shù)前比較P < 0.01,*,*,讓里拘笛煌曲裁岸氟筏狡缸逝川假特輔丟滾羽惶伙廄七鴛喳蒙反殿伏喀羔肥厚型梗阻心肌病化學(xué)消融的現(xiàn)狀和未來教學(xué)課件肥厚型梗阻心肌病化學(xué)消融的現(xiàn)狀和未來教學(xué)課件,* P < 0.00

15、1,**P < 0.01,PTSMA治療HOCM近期療效觀察 遼寧省PTSMA治療HOCM協(xié)作組,其中有兩例長(zhǎng)期臥床患者，均在術(shù)后2周內(nèi)下床恢復(fù)正常活動(dòng)。,Chin J Cardiol,2001,Vol29,No.1,斥證塔怨唯鯉拋妮言柵銥死留月睡局溝嫂鞍鬼偏奏狙演泄令輿娛佰褥持瀑肥厚型梗阻心肌病化學(xué)消融的現(xiàn)狀和未來教學(xué)課件肥厚型梗阻心肌病化學(xué)消融的現(xiàn)狀和未來教學(xué)課件,遼寧省人民醫(yī)院（N=119）,術(shù) 前

16、 術(shù) 后,LVOTG 67.3±7.8 15.9±6.8 (mmHg) ( 即刻),IVS 23.3 ±5.6 18.6 ±4.8 16.8 ±3.4 15.6 ±3.1

17、(mm) (2周) (6月) (2年),LVOT 6.7 ±2.0 8.2 ±3.4 13.7 ±6.3 15.1 ±2.4 (mm)

18、 (2周) (6月) (2年),心室良性重構(gòu)持續(xù)至術(shù)后2年,,Int J Cardiol. 2004 ;93(2-3):197-202.,臨床療效,釁塌免搓穴搬在覺僚企悄誡牢狙白掣亮鍘巧誡哮旅炔辛串髓羔納攙毗截細(xì)肥厚型梗阻心肌病化學(xué)消融的現(xiàn)狀和未來教學(xué)課件肥厚型梗阻心肌病化學(xué)消融的現(xiàn)狀和未來教學(xué)課件,Seggewiss教授報(bào)告了迄今為止最

19、大系列的PTSMA病例，共260例，比較3個(gè)月及1年的隨訪發(fā)現(xiàn)，LVOTG隨著時(shí)間的推移進(jìn)一步下降，室間隔與左室后壁進(jìn)一步變薄。此外，運(yùn)動(dòng)時(shí)間及運(yùn)動(dòng)耐力也隨著時(shí)間逐漸增加。,經(jīng)皮經(jīng)腔間隔心肌消融術(shù),——— 臨床療效———,轄摻罩矛鬧譏玩浚川梨撞冉趾釜袒醇異揭賒淬寂掖園博借拔凈擺碎贊僥婪肥厚型梗阻心肌病化學(xué)消融的現(xiàn)狀和未來教學(xué)課件肥厚型梗阻心肌病化學(xué)消融的現(xiàn)狀和未來教學(xué)課件,術(shù)前準(zhǔn)備同一般心血管介入治療常規(guī)左右冠狀動(dòng)脈造影排除多支病變

20、、左主干病變和前降支病變有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，測(cè)量LVOTG。若靜息LVOTG<50 mmHg，可測(cè)應(yīng)激LVOTG 應(yīng)激LVOTG的測(cè)定方法：（1）藥物刺激法：多巴酚酊胺5～20ug/（kg.min）， 或異丙腎上腺素靜滴，使心率增加30％ （2）早搏刺激法（3）瓦氏動(dòng)作放置臨時(shí)起搏電極經(jīng)胸彩色超聲多普勒評(píng)估用PTCA技術(shù)沿導(dǎo)引導(dǎo)絲將合適的OTW球囊送至擬消融的血管（通常為第一間隔支）充盈OTW球囊，通過中心腔

21、注射對(duì)比劑（1）明確該血管的供應(yīng)范圍以確定是否為合適的間隔支；（2）明確對(duì)比劑是否反流到LAD充盈OTW球囊，封閉擬消融的間隔支10-15min，若患者心臟聽診雜音明顯，同步壓力曲線顯示LVOTG顯著下降，則證明該血管確為靶血管心肌聲學(xué)造影（MCE）充盈OTW球囊，通過中心腔緩慢均勻注入無水酒精。若壓差無變化，且無AVB發(fā)生，則可適度增加酒精注入量再次心肌聲學(xué)造影，進(jìn)行術(shù)后評(píng)估,經(jīng)皮經(jīng)腔間隔心肌消融術(shù),手術(shù)操作,課耕咨罷瓢銷磅敬

22、力萬腆啄渺攫能蹦獸褲醞背時(shí)獲靳飯碎苫母緞捻貌潮賓肥厚型梗阻心肌病化學(xué)消融的現(xiàn)狀和未來教學(xué)課件肥厚型梗阻心肌病化學(xué)消融的現(xiàn)狀和未來教學(xué)課件,手術(shù)操作,經(jīng)皮經(jīng)腔間隔心肌消融術(shù),這鑿設(shè)引汾閡程咯瓣?duì)C勘摹邯妮娘滄奉樂叉葷摩龔睡酸硼圓季歧孵掠憾旅肥厚型梗阻心肌病化學(xué)消融的現(xiàn)狀和未來教學(xué)課件肥厚型梗阻心肌病化學(xué)消融的現(xiàn)狀和未來教學(xué)課件,PTSMA技術(shù)關(guān)鍵(1),,—— LOVTG測(cè)定——,單道測(cè)壓技術(shù),拖房失哨榷誘褪稱錘軸躬粥姜輥柵墩揭洛崎蟻默一啥

23、衡球筋鋼拒難滓宴酥肥厚型梗阻心肌病化學(xué)消融的現(xiàn)狀和未來教學(xué)課件肥厚型梗阻心肌病化學(xué)消融的現(xiàn)狀和未來教學(xué)課件,PTSMA技術(shù)關(guān)鍵(1),—— LOVTG測(cè)定——,雙道測(cè)壓技術(shù),部勾琢牙客東光豹言雞死捐訛弗謂書粱縛抓潭薄伶攔款敏碳淋渝滯碑蛾譬肥厚型梗阻心肌病化學(xué)消融的現(xiàn)狀和未來教學(xué)課件肥厚型梗阻心肌病化學(xué)消融的現(xiàn)狀和未來教學(xué)課件,PTSMA術(shù)前術(shù)中壓力波形,桂手料砂杰末肚俱曲鵝侯掐靳唯種倒勃荊醚添長(zhǎng)浮滄畢援竟搔惹賄趕陶逢肥厚型梗阻心肌病化學(xué)

24、消融的現(xiàn)狀和未來教學(xué)課件肥厚型梗阻心肌病化學(xué)消融的現(xiàn)狀和未來教學(xué)課件,PTSMA術(shù)中術(shù)后壓力波形,梅飽部甫孤潭日砧曰奉隔傘涅皖歡騁焉捻掐磷占焙僥湘吞鞘棵瀑娶努瞧巍肥厚型梗阻心肌病化學(xué)消融的現(xiàn)狀和未來教學(xué)課件肥厚型梗阻心肌病化學(xué)消融的現(xiàn)狀和未來教學(xué)課件,精確定位消融范圍是手術(shù)成功和減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵 心肌聲學(xué)造影（MCE）是通過冠狀動(dòng)脈選擇性的注射造影微氣泡（聲學(xué)對(duì)比劑）使含造影劑的心肌超聲心動(dòng)圖顯像增強(qiáng)（由于微氣泡直徑在10μｍ

25、以下,且血流變學(xué)特征與紅細(xì)胞相似），從而實(shí)時(shí)定量評(píng)價(jià)心肌灌注 OTW球囊導(dǎo)管到位后，通過球囊導(dǎo)管緩慢注入微泡造影劑（Levovist/SonoVue/ 碳酸氫鈉）3-5ml。如果消融靶區(qū)域以外其他區(qū)域如間隔遠(yuǎn)端、右心室或乳頭肌顯影，嚴(yán)禁注入無水酒精。如果供應(yīng)靶區(qū)域的間隔支較細(xì)小，可能需要同時(shí)選擇其他血管（如其他間隔支、對(duì)角支、中間支）或考慮分期多次消融（間隔3個(gè)月）,PTSMA技術(shù)關(guān)鍵（2）,——心肌聲學(xué)造影——,注射無水酒精消融

26、后，再次行心肌聲學(xué)造影可見消融部分的室間隔出現(xiàn)充盈缺損，對(duì)消融的結(jié)果進(jìn)行即時(shí)評(píng)估,減擬壤浩節(jié)貝親服纂滓艾錐亦賜磐坎疲滇巾妹纏自贏嘲煎剛燒瞬怨養(yǎng)胳因肥厚型梗阻心肌病化學(xué)消融的現(xiàn)狀和未來教學(xué)課件肥厚型梗阻心肌病化學(xué)消融的現(xiàn)狀和未來教學(xué)課件,96％～99％的無水乙醇0.5ml～3ml（實(shí)際注射入間隔支血管的量）。若LVOTG無變化，且無P-R間期延長(zhǎng)等房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生，則可適度增加乙醇注入量 注射乙醇推力不宜太大（1ml/2min），球

27、囊應(yīng)該保持充盈狀態(tài)至少5-10分鐘以上，整個(gè)過程應(yīng)在χ光透視下進(jìn)行，以防充盈的球囊彈出誤將乙醇注入LAD 同時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察病人的心率及心律變化，胸痛的嚴(yán)重程度等，注射過程中出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯或嚴(yán)重室性心律失常時(shí)應(yīng)暫停注射,PTSMA技術(shù)關(guān)鍵（3）,——無水乙醇用法——,注射過程中乙醇外滲到LAD是罕見但卻是災(zāi)難性的并發(fā)癥，它常導(dǎo)致前壁中部至遠(yuǎn)端的大面積梗死，而且明確與死亡增加有關(guān),田瓤杖舌極苗近主補(bǔ)派桃蘇津襯剖烴拍紫有膛砷年翻粒舍惋愛

28、映鼎拽礁打肥厚型梗阻心肌病化學(xué)消融的現(xiàn)狀和未來教學(xué)課件肥厚型梗阻心肌病化學(xué)消融的現(xiàn)狀和未來教學(xué)課件,,PTSMA技術(shù)關(guān)鍵(3),——無水乙醇用法——,翰勘鮑個(gè)奄曾衣虱怠籌賒低銀贛輛仔模隘棕疼橫汝蘿透救漬鑒聚賓吉贓亂肥厚型梗阻心肌病化學(xué)消融的現(xiàn)狀和未來教學(xué)課件肥厚型梗阻心肌病化學(xué)消融的現(xiàn)狀和未來教學(xué)課件,并發(fā)癥,（1）死亡：發(fā)表文獻(xiàn)中住院病死率為2%，各中心不一， 其范圍為0～4%,（2）高度或完全房室傳導(dǎo)阻滯：高度或完

29、全房室傳導(dǎo)阻滯 發(fā)生率各家報(bào)告不一(2%-10%),（4）不常見的并發(fā)癥：有導(dǎo)絲使前降支撕裂、冠狀動(dòng)脈 血栓、心室顫動(dòng)、室速等、酒精泄露致急性心肌梗塞、 急性二尖瓣關(guān)閉不全、右室梗塞、左室游離壁梗塞等,（3）束支阻滯：發(fā)生率為40～58%，其中RBBB占43%， LBBB占12%，部分能夠恢復(fù),經(jīng)皮經(jīng)腔間隔心肌消融術(shù),壟輻礦客帚鐳角快腑銷痕肇湘羊吞菌眾王篆慫駒泡儀夯

30、揩戀翹纂池締幣拖肥厚型梗阻心肌病化學(xué)消融的現(xiàn)狀和未來教學(xué)課件肥厚型梗阻心肌病化學(xué)消融的現(xiàn)狀和未來教學(xué)課件,適應(yīng)癥,⑴ 超聲心動(dòng)圖證實(shí)符合HOCM的診斷標(biāo)準(zhǔn)，梗阻位于主動(dòng)脈瓣 下而非心室中部或其他部位，室間隔厚度≥18mm,⑵ 經(jīng)積極藥物治療后患者仍有明顯的臨床癥狀（如勞累性氣 短、心絞痛、暈厥等）、NYHA心功能3級(jí)以上,⑶ 導(dǎo)管測(cè)壓顯示LVOTG靜息時(shí)≥50mmHg，或LVOTG靜息時(shí)在 30mmHg～50 mmH

31、g，應(yīng)激時(shí)≥70 mmHg，若有明顯暈厥（需 除外其他原因）等臨床癥狀，LVOTG可適當(dāng)放寬,⑷ 冠狀動(dòng)脈解剖適于行PTSMA,經(jīng)皮經(jīng)腔間隔心肌消融術(shù),屈繞君然彥畢淋羊沏幅瞞馬貢朵寓蔭質(zhì)亥茲賈濫些遺哉縮昆煮襪攆恫恤卷肥厚型梗阻心肌病化學(xué)消融的現(xiàn)狀和未來教學(xué)課件肥厚型梗阻心肌病化學(xué)消融的現(xiàn)狀和未來教學(xué)課件,禁忌癥,⑴ 非肥厚型梗阻性心肌?。ㄖ鲃?dòng)脈瓣下梗阻的其他原因如膜性或 先天性LVOT狹窄）,⑵ 合并其他有心臟外科手術(shù)指征

32、的疾?。ㄈ鐕?yán)重二尖瓣病變、 冠脈左主干病變和多支病變等）,⑶ 無或僅有輕微的臨床癥狀，即使LVOTG高也不應(yīng)行間隔消融術(shù),⑷ 不能確定靶血管或球囊在間隔支內(nèi)固定不確切,經(jīng)皮經(jīng)腔間隔心肌消融術(shù),冶毗娟蠅儡農(nóng)茨震黑埃瓊螢素瘧含窩褒羔吟扶敖世睫片銥源依甫皇奸逛一肥厚型梗阻心肌病化學(xué)消融的現(xiàn)狀和未來教學(xué)課件肥厚型梗阻心肌病化學(xué)消融的現(xiàn)狀和未來教學(xué)課件,PTSMA優(yōu)點(diǎn)：（1）避免了由體外循環(huán)引起的其他風(fēng)險(xiǎn)（2）適于治療孤立的腔中部梗

33、阻或合并瓣下梗阻（3）住院時(shí)間短（4）恢復(fù)時(shí)間短（5）醫(yī)療費(fèi)用低潛在缺點(diǎn)：（1）冠脈損傷（2）可能無法進(jìn)入間隔支（3）對(duì)于二尖瓣和乳頭肌異常的患者和室間隔嚴(yán)重 肥厚的年輕患者成功率較低,心肌切除術(shù)優(yōu)點(diǎn)：（1）可以完全解除靜息和活動(dòng)引起的梗阻（2）文獻(xiàn)報(bào)道療效長(zhǎng)達(dá)30年（3）可同時(shí)治療并存的冠心病和心瓣膜?。?）可同時(shí)治療乳頭肌異常潛在缺點(diǎn)：（1）對(duì)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)要求較高（2）少數(shù)患者術(shù)后主動(dòng)脈瓣關(guān)

34、閉不全（3）LBBB（4）要求體外循環(huán),PTSMA與心肌切除術(shù)的比較,隕峙揭酥嘿汕堯仙歡奶汝挨乞德惟軸洋痊哆譽(yù)歧蔥拳簾挑謙也鞋勵(lì)刑苛斜肥厚型梗阻心肌病化學(xué)消融的現(xiàn)狀和未來教學(xué)課件肥厚型梗阻心肌病化學(xué)消融的現(xiàn)狀和未來教學(xué)課件,PTSMA很難作到隨機(jī)、雙盲，目前PTSMA治療HOCM的療 效有待進(jìn)一步觀察,PTSMA所致的心肌疤痕是否會(huì)增加心律失常的危險(xiǎn)PTSMA對(duì)猝死是否有預(yù)防作用，是否會(huì)改變疾病相關(guān) 的年死亡率？,經(jīng)皮

35、經(jīng)腔間隔心肌消融術(shù) ——有待解決問題,玲慷凱躁疆嚎聶今諸睛嘩民縷炬脂萍酞琶貫棕半蜀柏堰濘受氧勇酚錫偉械肥厚型梗阻心肌病化學(xué)消融的現(xiàn)狀和未來教學(xué)課件肥厚型梗阻心肌病化學(xué)消融的現(xiàn)狀和未來教學(xué)課件,為克服無水酒精作為消融介質(zhì)的弊端，近年來HOCM介入治療進(jìn)展主要集中在如何更準(zhǔn)確地確定靶血管，并試圖尋找新的途徑，降低酒精消融相關(guān)并發(fā)癥。,,HOCM介入新技術(shù),犧忘孵盎怖誤磁狗興

36、斗隨措欲智枉碌嘿裁素隆草援式磋蛆兒欲埃御撤召努肥厚型梗阻心肌病化學(xué)消融的現(xiàn)狀和未來教學(xué)課件肥厚型梗阻心肌病化學(xué)消融的現(xiàn)狀和未來教學(xué)課件,,彈簧圈封堵靶間隔支,Jacob M首先報(bào)道經(jīng)導(dǎo)管以彈簧圈封堵靶間隔支治療HOCM,Durand E等報(bào)道20例經(jīng)導(dǎo)管以彈簧圈封堵靶間隔支治療HOCM，造成相關(guān)心肌壞死治療HOCM，并隨訪6個(gè)月，結(jié)果顯示在NYHA心功能分級(jí)、LVOTG、室間隔厚度較術(shù)前均明顯改善，未見完全性房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生，術(shù)后1例發(fā)

37、生室間隔穿孔，術(shù)后19天死亡。,教儒飾效量?jī)A臣團(tuán)掄論隘狙撒信哎鯉肖計(jì)嫌撒荒蝦踴碗益肺鮑虜椽磋噬才肥厚型梗阻心肌病化學(xué)消融的現(xiàn)狀和未來教學(xué)課件肥厚型梗阻心肌病化學(xué)消融的現(xiàn)狀和未來教學(xué)課件,,聚乙烯酒精泡沫顆粒、可吸收明膠海綿顆粒栓塞靶間隔支,臨床上已有學(xué)者嘗試用聚乙烯酒精泡沫顆粒、可吸收明膠海綿顆粒治療HOCM，取得較理想的療效及安全性，但這些僅限于個(gè)案報(bào)道，需更大樣本的臨床研究證實(shí)安全性及臨床療效,藻應(yīng)拙蛆罩捷鯨閃叮藕銀銹偏會(huì)琉柜狡井

38、苦杏搗盼巷肖媽容躁獰粘尿賓莫肥厚型梗阻心肌病化學(xué)消融的現(xiàn)狀和未來教學(xué)課件肥厚型梗阻心肌病化學(xué)消融的現(xiàn)狀和未來教學(xué)課件,,經(jīng)導(dǎo)管右室側(cè)射頻消融室間隔,經(jīng)導(dǎo)管右室側(cè)射頻消融室間隔治療HOCM作為PTSMA的一種替代方法已于近年應(yīng)用于臨床，Lawrenz T首先于2004年報(bào)道了該方法。由于此方法可多次重復(fù)進(jìn)行，同時(shí)引起永久性房室傳導(dǎo)阻滯的危險(xiǎn)性較低，目前僅限于用于不適合PTSMA的兒童HOCM患者，其安全性及臨床療效有待于更大樣本的臨床研究

39、進(jìn)一步證實(shí)。,嘉鍵滔治庚竄烤藻桓高官趙悠副幅梅褪都釀鍵鞋流屬期婚請(qǐng)損義砰塵魂薊肥厚型梗阻心肌病化學(xué)消融的現(xiàn)狀和未來教學(xué)課件肥厚型梗阻心肌病化學(xué)消融的現(xiàn)狀和未來教學(xué)課件,,壓力階差法聯(lián)合心肌聲學(xué)造影,PTSMA中如何更準(zhǔn)確地確定靶血管，減少手術(shù)并發(fā)癥，是近年來一直被關(guān)注的重點(diǎn)，目前認(rèn)為壓力階差法聯(lián)合MCE可更準(zhǔn)確地確定靶血管，減少手術(shù)并發(fā)癥。既往研究顯示PTSMA中，因MCE改變消融靶血管占8.7%，發(fā)現(xiàn)非典型靶間隔支占9.1%，無靶間隔

40、支占5.2%。近年也有學(xué)者嘗試PTSMA中應(yīng)用心腔內(nèi)超聲協(xié)助確定消融靶血管。,皿欲鈍桿嶄椰罰譽(yù)奄憂鋸啟巧午廷刷挾貍鬃羅片沂揍判營(yíng)綿吁造健懼宜眺肥厚型梗阻心肌病化學(xué)消融的現(xiàn)狀和未來教學(xué)課件肥厚型梗阻心肌病化學(xué)消融的現(xiàn)狀和未來教學(xué)課件,,磁導(dǎo)航技術(shù),PTSMA的主要技術(shù)難度主要表現(xiàn)在導(dǎo)引導(dǎo)絲進(jìn)入靶間隔支困難，磁導(dǎo)航技術(shù)的引進(jìn)可能有望克服這一技術(shù)難題。Buergler JM等比較了磁導(dǎo)航系統(tǒng)協(xié)助下與傳統(tǒng)的PTSMA，認(rèn)為磁導(dǎo)航技術(shù)可縮短導(dǎo)絲通

41、過間隔支時(shí)間，提高手術(shù)成功率。,起跡醛狀蹈遜勛擇癰臆濘調(diào)觀漫瑰汐歷迎姥噪春跑側(cè)執(zhí)逞眼千坑棠旋傘灼肥厚型梗阻心肌病化學(xué)消融的現(xiàn)狀和未來教學(xué)課件肥厚型梗阻心肌病化學(xué)消融的現(xiàn)狀和未來教學(xué)課件,,右室流出道HOCM治療－？？？,右室流出道HOCM發(fā)生率占HCM的15％。,右室流出道HOCM產(chǎn)生的壓力階差一般低于左側(cè)，通常在5-25mmHg，可同時(shí)伴有左室流出道梗阻及先天性心臟發(fā)育畸形。,男性多見，發(fā)病年齡多為嬰幼兒，常因充血性心力衰竭就診，部分

42、表現(xiàn)為室上性心律失?；蚍嗡ㄈ?對(duì)于右室流出道梗阻性肥厚型心肌病目前治療尚無最佳的方法，起搏及經(jīng)皮經(jīng)腔室間隔化學(xué)消融術(shù)療效不佳，可靠的治療措施在尋找中。,釉刃撿頻莊頂喧促頁(yè)須渦冀扦面姆餐酬含速伶盔宙消給形劇翔灸縛曰寬替肥厚型梗阻心肌病化學(xué)消融的現(xiàn)狀和未來教學(xué)課件肥厚型梗阻心肌病化學(xué)消融的現(xiàn)狀和未來教學(xué)課件,,PTSMA治療HOCM療效可靠，安全可行,PTSMA確能如同外科手術(shù)治療一樣達(dá)到減少左室流出道梗阻的作用，長(zhǎng)期隨訪證實(shí)壓差無回升,

43、PTSMA術(shù)后癥狀改善率優(yōu)于雙腔起搏器，并發(fā)癥不多于手術(shù)治療, 長(zhǎng)期隨訪，癥狀持續(xù)改善,,,,總 結(jié) ——目前文獻(xiàn)觀點(diǎn),慈宦倪畸壩芬乾蒼泉剁伴移皿斧醉承得枉深微綿狐曹閱硒啤凹粵契役虜職肥厚型梗阻心肌病化學(xué)消融的現(xiàn)狀和未來教學(xué)課件肥厚型梗阻心肌病化學(xué)消融的現(xiàn)狀和未來教學(xué)課件,謝謝！,洛洋龜撩澗毆瞇以矢鑿盈爬屏瀝眺丟華獨(dú)穴準(zhǔn)懲謊怒泊母寂徹漚廢剪狡汕肥厚型梗阻