肥厚型梗阻性心肌病化學(xué)消融的現(xiàn)狀和未來(lái)

1、肥厚型心肌?。℉CM）是一種相對(duì)常見(jiàn)的遺傳性心臟病，約55%以上的HCM患者有家族史 近年我國(guó)大范圍資料揭示HCM患者約有100萬(wàn)人，其患病率為160/10萬(wàn)（0.16%），接近世界人群患病率200/10萬(wàn)(0.2%)。 以左心室和/或右心室肥厚為特征,通常表現(xiàn)為室間隔非對(duì)稱性肥厚、左心室或右心室容量正?；驕p低、左室流出道(LVOT)壓力階差,臨床分型,,梗阻性,非梗阻,室間隔肥厚,心尖部肥厚,心室中段肥厚

2、,右室肥厚,對(duì)稱性,非對(duì)稱性,肥厚心肌部位,肥厚心肌的形態(tài),LVOT有無(wú)梗阻,,,,肥厚型梗阻性心肌?。?HOCM）是HCM的一種特殊類型，即肥厚累及LVOT且發(fā)生梗阻（靜息型/激惹型）占HCM的1/4，約30％病例有家族史發(fā)病時(shí)間可從嬰幼兒到60多歲，最常見(jiàn)的是在10～30歲之間,臨床表現(xiàn),年青人常以猝死為首發(fā)癥狀老年人則以呼吸困難, 胸痛和暈厥多發(fā),,預(yù) 后,擴(kuò)張性心肌病,房顫所致的栓塞事件,主要不良轉(zhuǎn)歸,猝死,

3、心衰,,,,,,最嚴(yán)重、最難預(yù)料,現(xiàn)階段臨床常用的治療方法,介入治療,藥物治療,非藥物治療,手術(shù)治療,,,目前無(wú)徹底根治HOCM的理想手段HOCM治療目標(biāo)在于緩解癥狀和預(yù)防猝死,治 療,如β-受體阻滯劑、鈣拮抗劑等，但療效有限,,,介入治療,起搏治療（DDD）,埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器 (ICD),經(jīng)皮經(jīng)腔肥厚間隔心肌化學(xué)消融術(shù)（PTSMA),,,,,Waller等發(fā)現(xiàn)1例HOCM青年女性于13年后發(fā)生室間隔心肌梗塞，而后胸骨旁雜音消

4、失，超聲心動(dòng)圖顯示室間隔厚度由23mm降至15mm，左室流出道增寬。,Sigwart等在瑞士Lausanne大學(xué)醫(yī)院，用類似PTCA技術(shù)選擇阻塞第一間隔支，發(fā)現(xiàn)LVOT梗阻顯著減輕，再恢復(fù)其血流，LVOT梗阻也恢復(fù)，隨即申請(qǐng)?jiān)摷夹g(shù)，但未獲得批準(zhǔn)。,Gietzen等也發(fā)現(xiàn)暫時(shí)阻斷左冠狀動(dòng)脈前降支發(fā)出的第一間隔支可緩解HOCM的LVOT梗阻。,Sigwart等在英國(guó)皇家布魯頓醫(yī)院首次用此技術(shù)成功治療3例HOCM患者，隨訪一年，臨床癥狀明顯好

5、轉(zhuǎn)。,1981年,1983年,1994年,1995年,經(jīng)皮經(jīng)腔間隔心肌消融術(shù),——— 發(fā)展史———,,Kuhn等在10例病人中證實(shí)，用常規(guī)PTCA球囊暫時(shí)阻斷左前降支發(fā)出的較大的第一間隔支，所有病人均有室間隔局部缺血改變，同時(shí)LVOT壓力階差（LVOTG）明顯下降，而在恢復(fù)間隔支供血后，LVOTG明顯增高。在室間隔局部缺血發(fā)生時(shí)，所有患者的左室舒張末壓均無(wú)增高，這為HOCM的化學(xué)消融術(shù)提供了實(shí)踐基礎(chǔ)。Faber L 、Seggw

6、iss首次將心肌聲學(xué)造影應(yīng)用于間隔靶血管的選擇。,1997年,經(jīng)皮經(jīng)腔間隔心肌消融術(shù),——— 發(fā)展史———,,,,,經(jīng)皮經(jīng)腔間隔心肌消融術(shù),——— 臨床應(yīng)用———,1998年,Seggewiss報(bào)道114例PTSMA病例,得到了國(guó)外醫(yī)學(xué)界的承認(rèn)。,2000年,較早接受PTSMA治療病人中25例長(zhǎng)期 (24~36個(gè)月)隨訪結(jié)果發(fā)表。,2001年,遼寧省人民醫(yī)院等十余家醫(yī)院組成PTSMA協(xié)作組完成國(guó)內(nèi)最大的病例組。,,至首次應(yīng)用以來(lái)，目

7、前已在英國(guó)、美國(guó)、波蘭、意大利、丹麥、日本等國(guó)開(kāi)展，目前已有近5000例病人接受PTSMA治療，超過(guò)了自50余年前開(kāi)展外科手術(shù)以來(lái)病例數(shù)的總和。,——— 臨床療效———,經(jīng)皮經(jīng)腔間隔心肌消融術(shù),,臨床療效,術(shù)前術(shù)后室間隔厚度（mm）,,臨床療效,即刻總有效率達(dá)80％－90％，隨訪中LVOTG進(jìn)一步降低。,術(shù)前術(shù)后左室流出道壓力階差（LVOTG）（mmHg）,心功能變化(NYHA),,Lakkis等證實(shí)，PTSMA造成人為心肌梗死，但并

8、不影響左室射血分?jǐn)?shù), 提示PTSMA不會(huì)使收縮功能惡化。 其在1年后隨訪發(fā)現(xiàn)除癥狀改善外，還有運(yùn)動(dòng)耐力提高。 (JACC,1998,32: 225-9),臨床療效,PTSMA治療HOCM近期療效觀察 遼寧省PTSMA治療HOCM協(xié)作組,臨床療效,Chin J Cardiol,2001,Vol29,No.1,,*

9、 與術(shù)前比較P < 0.01,*,*,* P < 0.001,**P < 0.01,PTSMA治療HOCM近期療效觀察 遼寧省PTSMA治療HOCM協(xié)作組,其中有兩例長(zhǎng)期臥床患者，均在術(shù)后2周內(nèi)下床恢復(fù)正?；顒?dòng)。,Chin J Cardiol,2001,Vol29,No.1,遼寧省人民醫(yī)院（N=119）,術(shù) 前 術(shù) 后,LVOTG 67.3±

10、7.8 15.9±6.8 (mmHg) ( 即刻),IVS 23.3 ±5.6 18.6 ±4.8 16.8 ±3.4 15.6 ±3.1 (mm)

11、 (2周) (6月) (2年),LVOT 6.7 ±2.0 8.2 ±3.4 13.7 ±6.3 15.1 ±2.4 (mm) (2周) (6月)

12、 (2年),心室良性重構(gòu)持續(xù)至術(shù)后2年,,Int J Cardiol. 2004 ;93(2-3):197-202.,臨床療效,Seggewiss教授報(bào)告了迄今為止最大系列的PTSMA病例，共260例，比較3個(gè)月及1年的隨訪發(fā)現(xiàn)，LVOTG隨著時(shí)間的推移進(jìn)一步下降，室間隔與左室后壁進(jìn)一步變薄。此外，運(yùn)動(dòng)時(shí)間及運(yùn)動(dòng)耐力也隨著時(shí)間逐漸增加。,經(jīng)皮經(jīng)腔間隔心肌消融術(shù),——— 臨床療效———,術(shù)前準(zhǔn)備同一般

13、心血管介入治療常規(guī)左右冠狀動(dòng)脈造影排除多支病變、左主干病變和前降支病變有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，測(cè)量LVOTG。若靜息LVOTG<50 mmHg，可測(cè)應(yīng)激LVOTG 應(yīng)激LVOTG的測(cè)定方法：（1）藥物刺激法：多巴酚酊胺5～20ug/（kg.min）， 或異丙腎上腺素靜滴，使心率增加30％ （2）早搏刺激法（3）瓦氏動(dòng)作放置臨時(shí)起搏電極經(jīng)胸彩色超聲多普勒評(píng)估用PTCA技術(shù)沿導(dǎo)引導(dǎo)絲將合適的OTW球囊送至擬消融的血管

14、（通常為第一間隔支）充盈OTW球囊，通過(guò)中心腔注射對(duì)比劑（1）明確該血管的供應(yīng)范圍以確定是否為合適的間隔支；（2）明確對(duì)比劑是否反流到LAD充盈OTW球囊，封閉擬消融的間隔支10-15min，若患者心臟聽(tīng)診雜音明顯，同步壓力曲線顯示LVOTG顯著下降，則證明該血管確為靶血管心肌聲學(xué)造影（MCE）充盈OTW球囊，通過(guò)中心腔緩慢均勻注入無(wú)水酒精。若壓差無(wú)變化，且無(wú)AVB發(fā)生，則可適度增加酒精注入量再次心肌聲學(xué)造影，進(jìn)行術(shù)后評(píng)估,經(jīng)

15、皮經(jīng)腔間隔心肌消融術(shù),手術(shù)操作,手術(shù)操作,經(jīng)皮經(jīng)腔間隔心肌消融術(shù),PTSMA技術(shù)關(guān)鍵(1),,—— LOVTG測(cè)定——,單道測(cè)壓技術(shù),PTSMA技術(shù)關(guān)鍵(1),—— LOVTG測(cè)定——,雙道測(cè)壓技術(shù),PTSMA術(shù)前術(shù)中壓力波形,PTSMA術(shù)中術(shù)后壓力波形,精確定位消融范圍是手術(shù)成功和減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵 心肌聲學(xué)造影（MCE）是通過(guò)冠狀動(dòng)脈選擇性的注射造影微氣泡（聲學(xué)對(duì)比劑）使含造影劑的心肌超聲心動(dòng)圖顯像增強(qiáng)（由于微氣泡直徑在10

16、μｍ以下,且血流變學(xué)特征與紅細(xì)胞相似），從而實(shí)時(shí)定量評(píng)價(jià)心肌灌注 OTW球囊導(dǎo)管到位后，通過(guò)球囊導(dǎo)管緩慢注入微泡造影劑（Levovist/SonoVue/ 碳酸氫鈉）3-5ml。如果消融靶區(qū)域以外其他區(qū)域如間隔遠(yuǎn)端、右心室或乳頭肌顯影，嚴(yán)禁注入無(wú)水酒精。如果供應(yīng)靶區(qū)域的間隔支較細(xì)小，可能需要同時(shí)選擇其他血管（如其他間隔支、對(duì)角支、中間支）或考慮分期多次消融（間隔3個(gè)月）,PTSMA技術(shù)關(guān)鍵（2）,——心肌聲學(xué)造影——,注射無(wú)水酒精

17、消融后，再次行心肌聲學(xué)造影可見(jiàn)消融部分的室間隔出現(xiàn)充盈缺損，對(duì)消融的結(jié)果進(jìn)行即時(shí)評(píng)估,96％～99％的無(wú)水乙醇0.5ml～3ml（實(shí)際注射入間隔支血管的量）。若LVOTG無(wú)變化，且無(wú)P-R間期延長(zhǎng)等房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生，則可適度增加乙醇注入量 注射乙醇推力不宜太大（1ml/2min），球囊應(yīng)該保持充盈狀態(tài)至少5-10分鐘以上，整個(gè)過(guò)程應(yīng)在χ光透視下進(jìn)行，以防充盈的球囊彈出誤將乙醇注入LAD 同時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察病人的心率及心律變化，胸

18、痛的嚴(yán)重程度等，注射過(guò)程中出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯或嚴(yán)重室性心律失常時(shí)應(yīng)暫停注射,PTSMA技術(shù)關(guān)鍵（3）,——無(wú)水乙醇用法——,注射過(guò)程中乙醇外滲到LAD是罕見(jiàn)但卻是災(zāi)難性的并發(fā)癥，它常導(dǎo)致前壁中部至遠(yuǎn)端的大面積梗死，而且明確與死亡增加有關(guān),,PTSMA技術(shù)關(guān)鍵(3),——無(wú)水乙醇用法——,并發(fā)癥,（1）死亡：發(fā)表文獻(xiàn)中住院病死率為2%，各中心不一， 其范圍為0～4%,（2）高度或完全房室傳導(dǎo)阻滯：高度或完全房室傳導(dǎo)阻滯

19、 發(fā)生率各家報(bào)告不一(2%-10%),（4）不常見(jiàn)的并發(fā)癥：有導(dǎo)絲使前降支撕裂、冠狀動(dòng)脈 血栓、心室顫動(dòng)、室速等、酒精泄露致急性心肌梗塞、 急性二尖瓣關(guān)閉不全、右室梗塞、左室游離壁梗塞等,（3）束支阻滯：發(fā)生率為40～58%，其中RBBB占43%， LBBB占12%，部分能夠恢復(fù),經(jīng)皮經(jīng)腔間隔心肌消融術(shù),適應(yīng)癥,⑴ 超聲心動(dòng)圖證實(shí)符合HOCM的診斷標(biāo)準(zhǔn)，梗阻位于主動(dòng)脈瓣

20、 下而非心室中部或其他部位，室間隔厚度≥18mm,⑵ 經(jīng)積極藥物治療后患者仍有明顯的臨床癥狀（如勞累性氣 短、心絞痛、暈厥等）、NYHA心功能3級(jí)以上,⑶ 導(dǎo)管測(cè)壓顯示LVOTG靜息時(shí)≥50mmHg，或LVOTG靜息時(shí)在 30mmHg～50 mmHg，應(yīng)激時(shí)≥70 mmHg，若有明顯暈厥（需 除外其他原因）等臨床癥狀，LVOTG可適當(dāng)放寬,⑷ 冠狀動(dòng)脈解剖適于行PTSMA,經(jīng)皮經(jīng)腔間隔心肌消融術(shù),禁忌癥,⑴ 非

21、肥厚型梗阻性心肌病（主動(dòng)脈瓣下梗阻的其他原因如膜性或 先天性LVOT狹窄）,⑵ 合并其他有心臟外科手術(shù)指征的疾?。ㄈ鐕?yán)重二尖瓣病變、 冠脈左主干病變和多支病變等）,⑶ 無(wú)或僅有輕微的臨床癥狀，即使LVOTG高也不應(yīng)行間隔消融術(shù),⑷ 不能確定靶血管或球囊在間隔支內(nèi)固定不確切,經(jīng)皮經(jīng)腔間隔心肌消融術(shù),PTSMA優(yōu)點(diǎn)：（1）避免了由體外循環(huán)引起的其他風(fēng)險(xiǎn)（2）適于治療孤立的腔中部梗阻或合并瓣下梗阻（3）住院時(shí)間短（4

22、）恢復(fù)時(shí)間短（5）醫(yī)療費(fèi)用低潛在缺點(diǎn)：（1）冠脈損傷（2）可能無(wú)法進(jìn)入間隔支（3）對(duì)于二尖瓣和乳頭肌異常的患者和室間隔嚴(yán)重 肥厚的年輕患者成功率較低,心肌切除術(shù)優(yōu)點(diǎn)：（1）可以完全解除靜息和活動(dòng)引起的梗阻（2）文獻(xiàn)報(bào)道療效長(zhǎng)達(dá)30年（3）可同時(shí)治療并存的冠心病和心瓣膜病（4）可同時(shí)治療乳頭肌異常潛在缺點(diǎn)：（1）對(duì)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)要求較高（2）少數(shù)患者術(shù)后主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（3）LBBB（4）要求體外循

23、環(huán),PTSMA與心肌切除術(shù)的比較,PTSMA很難作到隨機(jī)、雙盲，目前PTSMA治療HOCM的療 效有待進(jìn)一步觀察,PTSMA所致的心肌疤痕是否會(huì)增加心律失常的危險(xiǎn)PTSMA對(duì)猝死是否有預(yù)防作用，是否會(huì)改變疾病相關(guān) 的年死亡率？,經(jīng)皮經(jīng)腔間隔心肌消融術(shù) ——有待解決問(wèn)題,為克服無(wú)水酒精作為消融介質(zhì)的弊端，近年來(lái)HOCM介入治療進(jìn)展主要集中在如何更準(zhǔn)確地確定靶

24、血管，并試圖尋找新的途徑，降低酒精消融相關(guān)并發(fā)癥。,,HOCM介入新技術(shù),,彈簧圈封堵靶間隔支,Jacob M首先報(bào)道經(jīng)導(dǎo)管以彈簧圈封堵靶間隔支治療HOCM,Durand E等報(bào)道20例經(jīng)導(dǎo)管以彈簧圈封堵靶間隔支治療HOCM，造成相關(guān)心肌壞死治療HOCM，并隨訪6個(gè)月，結(jié)果顯示在NYHA心功能分級(jí)、LVOTG、室間隔厚度較術(shù)前均明顯改善，未見(jiàn)完全性房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生，術(shù)后1例發(fā)生室間隔穿孔，術(shù)后19天死亡。,,聚乙烯酒精泡沫顆粒、可吸收

25、明膠海綿顆粒栓塞靶間隔支,臨床上已有學(xué)者嘗試用聚乙烯酒精泡沫顆粒、可吸收明膠海綿顆粒治療HOCM，取得較理想的療效及安全性，但這些僅限于個(gè)案報(bào)道，需更大樣本的臨床研究證實(shí)安全性及臨床療效,,經(jīng)導(dǎo)管右室側(cè)射頻消融室間隔,經(jīng)導(dǎo)管右室側(cè)射頻消融室間隔治療HOCM作為PTSMA的一種替代方法已于近年應(yīng)用于臨床，Lawrenz T首先于2004年報(bào)道了該方法。由于此方法可多次重復(fù)進(jìn)行，同時(shí)引起永久性房室傳導(dǎo)阻滯的危險(xiǎn)性較低，目前僅限于用于不適合P

26、TSMA的兒童HOCM患者，其安全性及臨床療效有待于更大樣本的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。,,壓力階差法聯(lián)合心肌聲學(xué)造影,PTSMA中如何更準(zhǔn)確地確定靶血管，減少手術(shù)并發(fā)癥，是近年來(lái)一直被關(guān)注的重點(diǎn)，目前認(rèn)為壓力階差法聯(lián)合MCE可更準(zhǔn)確地確定靶血管，減少手術(shù)并發(fā)癥。既往研究顯示PTSMA中，因MCE改變消融靶血管占8.7%，發(fā)現(xiàn)非典型靶間隔支占9.1%，無(wú)靶間隔支占5.2%。近年也有學(xué)者嘗試PTSMA中應(yīng)用心腔內(nèi)超聲協(xié)助確定消融靶血管。,,磁導(dǎo)

27、航技術(shù),PTSMA的主要技術(shù)難度主要表現(xiàn)在導(dǎo)引導(dǎo)絲進(jìn)入靶間隔支困難，磁導(dǎo)航技術(shù)的引進(jìn)可能有望克服這一技術(shù)難題。Buergler JM等比較了磁導(dǎo)航系統(tǒng)協(xié)助下與傳統(tǒng)的PTSMA，認(rèn)為磁導(dǎo)航技術(shù)可縮短導(dǎo)絲通過(guò)間隔支時(shí)間，提高手術(shù)成功率。,,右室流出道HOCM治療－？？？,右室流出道HOCM發(fā)生率占HCM的15％。,右室流出道HOCM產(chǎn)生的壓力階差一般低于左側(cè)，通常在5-25mmHg，可同時(shí)伴有左室流出道梗阻及先天性心臟發(fā)育畸形。,男性多見(jiàn)，

28、發(fā)病年齡多為嬰幼兒，常因充血性心力衰竭就診，部分表現(xiàn)為室上性心律失常或肺栓塞。,對(duì)于右室流出道梗阻性肥厚型心肌病目前治療尚無(wú)最佳的方法，起搏及經(jīng)皮經(jīng)腔室間隔化學(xué)消融術(shù)療效不佳，可靠的治療措施在尋找中。,,PTSMA治療HOCM療效可靠，安全可行,PTSMA確能如同外科手術(shù)治療一樣達(dá)到減少左室流出道梗阻的作用，長(zhǎng)期隨訪證實(shí)壓差無(wú)回升,PTSMA術(shù)后癥狀改善率優(yōu)于雙腔起搏器，并發(fā)癥不多于手術(shù)治療, 長(zhǎng)期隨訪，癥狀持續(xù)改善,,,,總