肺膿腫吉大二院董春玲

1、概念病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查診斷和鑒別診斷治療和預(yù)防病例分析,主 要 內(nèi) 容,【教學(xué)目的】,一、掌握肺膿腫的臨床表現(xiàn)。 二、掌握肺膿腫的X線改變。 三、掌握肺膿腫的診斷要點(diǎn)和鑒別診斷疾病。 四、掌握肺膿腫的治療原則。 五、熟悉肺膿腫發(fā)生的病因和發(fā)病機(jī)制。 六、熟悉肺膿腫的病理改變。,概念病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查診斷和鑒別診斷治療和預(yù)防病例

2、分析,主 要 內(nèi) 容,【概 念】,肺膿腫是多種病原菌引起的肺實(shí)質(zhì)壞死的肺部化 膿性感染。 臨床以高熱，咳嗽，咳大量膿臭痰， X線顯示一個(gè)或多個(gè)含氣液平空腔的臨床綜合癥。,概念病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查診斷和鑒別診斷治療和預(yù)防病例分析,主 要 內(nèi) 容,【病因和發(fā)病機(jī)制】,病原體：上呼吸道，口腔的定植菌（需 氧、厭氧、兼性厭氧菌）。90%合并厭氧菌感染、

3、可以單獨(dú)致??；常見(jiàn)致病菌：金黃色葡萄球菌，化膿性鏈球菌，綠膿桿菌，大腸埃希、肺炎克雷白桿菌等。,【感染途徑】,一、吸入性肺膿腫 1)意識(shí)障礙（麻醉、醉酒、藥物過(guò)量、腦血管意外） 2)受寒、極度疲勞：免疫及防御降低 3)鼻竇炎、牙槽膿腫等膿性分泌物吸入 好發(fā)部位： 1)右主支氣管較陡直徑管粗大，吸入物易進(jìn)入，與 體位有關(guān)。 2)仰臥 ：上葉后段和下葉背段

4、 3)坐位 ：下葉后基底段 4)右側(cè)臥位 ： 右上葉前段或后段,,二、繼發(fā)性肺膿腫 1）肺炎（金葡、綠膿、肺炎克雷白） 2）支擴(kuò) 3）肺癌 4）肺結(jié)核空洞 5）鄰近器官的化膿性病變，膈下膿腫，脊 柱旁膿腫或支氣管異物三、血原性肺膿腫 因皮膚外傷感染，癤、癰菌栓經(jīng)血性播散到肺，引起小血管栓塞，炎癥和壞死 ，導(dǎo)致肺膿腫。

5、,【感染途徑】,【病理】,感染物阻塞支氣管，小血管炎性栓塞引起肺組織化膿性炎癥，壞死，形成膿腫。壞死組織液化破潰，經(jīng)支氣管排出，形成有氣液平的膿腔。如果胸膜產(chǎn)生局限性纖維蛋白性胸膜炎 ---胸膜粘連---破潰--- 膿氣胸。 治療后可完全吸收盡留下少量纖維瘢痕。 如治療不及時(shí)或引流不暢，炎癥遷延三個(gè)月以上則為慢性肺膿腫，膿腫壁增厚，累及支氣管--- 支擴(kuò)。,,概念病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和輔助檢

6、查診斷和鑒別診斷治療和預(yù)防病例分析,主 要 內(nèi) 容,【臨床表現(xiàn)】,一、癥狀： 吸入性誘因：多有齒、口、咽喉的感染灶，或手 術(shù)、 酗酒、勞累、受涼、腦血管病史。 急性發(fā)病，高熱達(dá)39℃～40℃，伴有咳嗽、咳粘液膿性痰。胸痛，于病后10天～14天突然咳出大量膿臭痰及壞死組織，每日可達(dá)300ml～500ml，靜置分三層、約1/3有不同程度的咯血，也可以因咯血窒息而死。膿腫破潰

7、到胸腔可發(fā)生膿氣胸。,血源性：多有畏寒、高熱等全身膿毒癥表現(xiàn)，后出現(xiàn)少量咳嗽、咳痰慢性肺膿腫者則咳嗽、咳膿痰、反復(fù)發(fā)熱和咯血，持續(xù)數(shù)月?？捎胸氀?、消瘦等癥狀。二、體征 與肺膿腫的大小和部位有關(guān)。無(wú)體征、實(shí)變、空甕音、摩擦音、胸腔積液、杵狀指。,【臨床表現(xiàn)】,概念病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查診斷和鑒別診斷治療和預(yù)防病例分析,主 要 內(nèi) 容,【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】,1.X線：早期：大片濃密模糊浸潤(rùn)陰影，邊緣

8、不清。 膿腫形成期：膿腔出現(xiàn)圓形透亮區(qū)及液氣 平面，其四周被濃密炎癥浸潤(rùn) 環(huán)繞，膿腔內(nèi)壁多光滑。 吸收期：周圍炎癥先吸收、縮小、膿腔消 失、僅留纖維條索影。 慢性膿腫：膿腔壁增厚，內(nèi)壁不規(guī)則，有時(shí)

9、 呈多房性，胸膜增厚。 膿胸時(shí)——胸水征象。 氣胸時(shí)——?dú)庖浩矫妗?【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】,【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】,【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】,2. WBC ：20×109/L～30×109/L NE>90％， 核左移，有中毒顆粒，貧血。3. 細(xì)菌學(xué)檢查：痰、胸水、血培養(yǎng)明確病原菌。4. 纖支鏡 : 可作病原學(xué)診斷，并可用

10、于治療、 引 流 、取異物，取病理、取標(biāo)本，注藥。,【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】,概念病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查診斷和鑒別診斷治療和預(yù)防病例分析,主 要 內(nèi) 容,【診 斷 要 點(diǎn)】,有吸入病史或皮膚感染、癤、癰等急起寒戰(zhàn)、高熱咳嗽、咳大量膿臭痰WBC顯著升高X線有濃密炎癥陰影中有空洞和氣液平面,【診斷與鑒別診斷】,一、細(xì)菌性肺炎 ：鐵銹色痰，肺實(shí)變，沒(méi)有空洞形成。二、肺

11、結(jié)核纖維空洞繼發(fā)感染 病程長(zhǎng)，結(jié)核中毒癥狀， X線 ：空洞壁較厚，無(wú)液氣面，周圍炎癥病 灶少。有條索、 斑點(diǎn)。 結(jié)節(jié)狀病灶， 或播散灶，痰菌（+）。當(dāng)合并肺炎 時(shí)，可有感染癥狀，咳大量膿臭痰， 且痰菌 （－）。須按急性肺膿腫治 療，

12、控制急性感染后，胸片 見(jiàn)纖維 空洞及周圍多形結(jié)核病變。痰菌 （+）。,三、支氣管肺癌 毒性癥狀不明顯，膿痰量少，抗生素治療效果不佳。 宜盡早查痰，作纖支鏡，明確診斷。 鱗癌可發(fā)生壞死形成空洞，但無(wú)感染癥狀。 X線：空洞壁厚，多偏心性。內(nèi)壁凸凹不平，空 洞周圍很少炎癥浸潤(rùn)，肺門(mén)淋巴結(jié)腫大。四、肺囊腫繼發(fā)感染

13、 囊腫內(nèi)可見(jiàn)氣液平，周圍炎癥反應(yīng)輕，無(wú)中毒癥 狀和膿痰，對(duì)照既往胸片可以診斷。,【診斷與鑒別診斷】,概念病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查診斷和鑒別診斷治療和預(yù)防病例分析,主 要 內(nèi) 容,【治 療】,原則：抗炎、引流一、抗生素治療：厭氧菌感染為多——首選青霉素。脆弱桿菌——林可霉素，克林0.6-1.8g/d，甲硝唑。體溫一般在3～10日內(nèi)降至正常療程6～8周，或直至胸片空洞和炎癥消失。或僅有

14、 少量的殘留纖維化,二、膿液引流祛痰藥?kù)F化吸入，體位引流，每日2～3次， 每次10～15分；纖支鏡吸引，灌洗。三、手術(shù)治療 適應(yīng)癥: ①病程大于三個(gè)月內(nèi)科治療后不縮小， 或膿腔大于 5cm以上者。 ②大咯血內(nèi)科治療無(wú)效或危及生命者。 ③伴有支氣管胸膜瘺, 內(nèi)科治