肺膿腫診治

1、肺膿腫肺膿腫一、概述一、概述肺膿腫是多種病原菌混合感染引起的肺實(shí)質(zhì)化膿性炎癥。常見致病菌為肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、克雷白桿菌以及其他革蘭陽性和陰性需氧菌與厭氧菌。早期為肺實(shí)質(zhì)的化膿性炎癥，繼之壞死、液化，外周肉芽組織包繞而形成膿腫。二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)：1.急性吸入性肺膿腫：起病急驟，患者畏寒發(fā)熱，體溫可高達(dá)3940℃。伴咳嗽、咳粘痰或粘液膿性痰，痰癥波及胸膜可引起胸痛。病變范圍較大者，可出現(xiàn)氣急。此外還可有精神不

2、振、乏力、納差等。710日后，咳嗽加劇，肺膿瘍破潰于支氣管，隨之咳出大量濃臭痰。每日可達(dá)300500ml，體溫即下降。由于病原菌多為厭氧，故痰常帶腥臭味。有時(shí)痰中帶血或中等量咳血。慢性肺膿瘍患者可有慢性咳嗽、咳濃痰、反復(fù)咳血、繼發(fā)感染和不規(guī)則發(fā)熱等，常有貧血、消瘦等消耗狀態(tài)。2.血源性肺膿腫：早期多表現(xiàn)為畏寒、發(fā)熱等膿毒血癥狀，繼后逐漸出現(xiàn)咳嗽，痰量不多，惡臭少，但為膿性，并痰中帶血。3.慢性肺膿腫：經(jīng)常咳嗽、咳痰，反復(fù)咳血，不規(guī)則發(fā)熱

3、，貧血、消瘦，病情遷徙不愈。三、體征三、體征早期如病變部位不大，位于深部者可無明顯體征?？拷沃車妮^大膿腫可有局部叩診濁音，語顫增強(qiáng)，呼吸音減弱，并可聞及支氣管呼吸音和濕性羅音。病變較大者可出現(xiàn)空甕間，合并胸膜炎者可有胸腔積液征。慢性肺膿腫可出現(xiàn)杵狀指（趾）。四、入院常規(guī)檢查四、入院常規(guī)檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞核左移。2.影像學(xué)檢查（1）胸部X線檢查：吸入性肺膿腫早期為化膿性炎癥階段，X線呈大片濃密模糊浸潤陰影，邊緣不清

4、，或?yàn)閳F(tuán)片狀密度陰影，分布在一個(gè)或整個(gè)肺段。膿腫形成后，膿液經(jīng)支氣管排出，膿腔出現(xiàn)圓形透亮區(qū)及液平面，其外周被濃密炎癥浸潤所環(huán)繞。吸收恢復(fù)期、經(jīng)膿液引流和抗生素治療后，肺膿腫周圍炎癥先吸收，逐漸縮小至膿腔消失，最后僅殘留纖維條索陰影。慢性肺膿腫膿腔壁增厚，內(nèi)壁不規(guī)則，有時(shí)呈多房性，周圍有纖維組織增厚及鄰近胸膜增厚，肺葉收縮，縱膈可向患側(cè)移位。并發(fā)膿胸時(shí)，患側(cè)胸部呈大片密度陰影，若伴發(fā)氣胸則可見到液平面。側(cè)位X線檢查可明確肺膿腫的部位及范

5、圍大小，有助于做體位引流和外科手術(shù)治療。血源性肺膿腫，病灶分布在一側(cè)或兩側(cè)，呈散在局限炎癥塊，或邊緣整齊的球形病灶，中央有小膿腔和液平。炎癥吸收后，亦可能有據(jù)造型纖維化或小氣囊后遺陰影。（2）胸部CT：常為圓形低密度區(qū)，伴有厚壁，邊界模糊，不規(guī)則。肺膿腫時(shí)縱膈和氣管不發(fā)生移位，而膿胸時(shí)則相反。與形成分隔的膿胸不同，肺膿腫位于肺實(shí)質(zhì)內(nèi)，二者在胸片上可能不易區(qū)分，CT則較易鑒別。3.病原學(xué)診斷痰細(xì)菌培養(yǎng)藥敏實(shí)驗(yàn)4.纖維光束支氣管鏡檢查：用于

6、經(jīng)治療病情無改善或高度懷疑支氣管內(nèi)膜癌或存在異物時(shí)。五、診斷常規(guī)五、診斷常規(guī)保持膿液引流通暢至關(guān)重要。在病原菌未明確前應(yīng)選用能覆蓋上述細(xì)菌的抗需氧菌和抗厭氧菌藥物。明確病原菌后，根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果結(jié)合臨床情況調(diào)整用藥。抗菌藥物總療程610周，或直至臨床癥狀完全消失，X線胸片顯示膿腔及炎性病變完全消散，僅殘留纖維條索狀陰影為止。（2）具體用藥方法一般用藥：急性肺膿腫的感染細(xì)菌包括厭氧菌，一般均對青霉素敏感，在病程1個(gè)月內(nèi)的患者，積極經(jīng)抗

7、生素治療，治愈率可達(dá)86%。肺膿腫的致病厭氧菌中，僅脆弱類桿菌對青霉素不敏感，而對林可霉素、克林霉素和甲硝唑敏感。青霉素可根據(jù)病情，一般（1224）105Ud，病情嚴(yán)重者可用10106Ud靜脈滴注，以提高壞死組織中的藥物濃度。體溫一般在治療310日內(nèi)降至正常，然后可改為肌注。吸入性肺膿腫的標(biāo)準(zhǔn)治療方案是克林霉素600mg，靜脈滴注每8小時(shí)1次后改為150300mg；口服，每日4次。此方案要優(yōu)于靜脈滴注青霉素。合并厭氧菌時(shí)可加用甲硝唑0.

8、4g，每日3次，口服或靜脈注射。注射用克林霉素磷酸脂：深部肌肉注射或靜脈滴注給藥。中度感染：每日0.61.2g分2、3、4等劑量，每12、8、6小時(shí)一次；嚴(yán)重感染：每日1.22.7g分2、3、4等劑量，每12、8、6小時(shí)一次。注射用阿莫西林鈉克拉維酸鉀：本品每次1.2g溶于50100ml生理鹽水或滅菌注射用水，靜脈滴注30min，每日34次，療程1014天。注射用鹽酸萬古霉素：靜脈滴注，點(diǎn)滴引起的不良反應(yīng)與藥物濃度及輸液速度有關(guān)，成人建

9、議用量5mgkg，給藥速度不高于10mgmin，對某些需要限制液體的患者，可采用最高不超過10mgkg的濃度，但采用高濃度可能增加相應(yīng)不良反應(yīng)，然而不論采用何種濃度均有可能發(fā)生不良反應(yīng)。注射用頭孢他啶：靜脈注射和靜脈滴注。每日46g，分23次靜脈注射，療程1014日。各類抗生素療程依療效及細(xì)菌學(xué)為依據(jù)調(diào)整，總療程812周。2、手術(shù)治療（1）手術(shù)適應(yīng)證：病期在3個(gè)月以上，經(jīng)內(nèi)科治療病變未見明顯吸收，而且持續(xù)或反復(fù)發(fā)作有較多癥狀者；慢性肺膿

10、腫有突然大咯血致死的威脅，或大咯血積極藥物治療仍不停者，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療搶救；慢性肺膿腫如支氣管高度阻塞而感染難以控制者，應(yīng)在適當(dāng)準(zhǔn)備后進(jìn)行肺切除；慢性肺膿腫與其他病灶并存，或不能完全鑒別，如結(jié)核、肺癌、肺霉菌感染等，也需要肺切除治療。（2）術(shù)前準(zhǔn)備：包括改善患者全身癥狀，加強(qiáng)營養(yǎng)，間斷輸血，全身用抗生素，體位排痰，局部噴霧，氣管內(nèi)滴藥等。經(jīng)住院36周準(zhǔn)備，痰量減少至50ml以下；痰由黃膿痰變?yōu)榘渍诚√?；食欲、體重有所增加；血紅蛋白接近正