肺膿腫 ppt課件

1、急性細(xì)菌性下呼吸道感染--肺膿腫,概 述,肺膿腫是由多種病原體引起的肺部化膿性炎癥，組織壞死、液化繼而形成空洞，在影像學(xué)上表現(xiàn)為空洞伴液平。 臨床特征為高熱、咳嗽、咳大量濃臭痰。 本病可見于任何年齡，男多于女；目前，因抗生素的廣泛應(yīng)用，肺膿腫的發(fā)病率已明顯降低。,病因及發(fā)病機(jī)制,病原體常為上呼吸道、口腔的定植菌，包括需氧、厭氧和兼性厭氧菌，多為混合性感染，其中厭氧菌占主要地位。部分真菌和寄生蟲也可以引起肺膿

2、腫。,根據(jù)發(fā)病機(jī)制可分為吸入性肺膿腫（最常見）繼發(fā)性肺膿腫血源性肺膿腫,根據(jù)病程可分為急性肺膿腫慢性肺膿腫,發(fā)病機(jī)制,吸入性肺膿腫口腔化膿灶+抵抗力降低→膿性分泌物進(jìn)入下呼吸道→細(xì)菌繁殖→肺組織炎癥壞死→形成肺膿腫。病原菌：多為厭氧菌(80%以上）常為單發(fā)，右多于左，好發(fā)部位與體位有關(guān),發(fā)病機(jī)制,繼發(fā)性肺膿腫多繼發(fā)于某些基礎(chǔ)肺病：支氣管擴(kuò)張、支氣管囊腫、肺癌、肺結(jié)核空洞、某些細(xì)菌性肺炎等支氣管異物堵塞：多見于小兒鄰

3、近器官的化膿性病變蔓延至肺：膈下膿腫、腎周膿腫、脊柱旁膿腫、食管破裂等常見病原菌：金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌等,發(fā)病機(jī)制,血源性肺膿腫身體其他部位感染灶的菌栓經(jīng)血行播散到肺，導(dǎo)致小血管栓塞、肺組織化膿、壞死而形成肺膿腫常為多發(fā)，多發(fā)于兩肺的邊緣部致病菌多為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及鏈球菌,臨床表現(xiàn),急性肺膿腫癥狀：畏寒、高熱伴咳嗽、咳痰，同時(shí)有精神不振、乏力、食欲不振等全 身癥狀

4、。 若感染不及時(shí)控制，發(fā)病1~2周咳嗽加劇，咳出大量濃臭痰甚至有不同程度咯血繼發(fā)性肺膿腫癥狀：畏寒、高熱、咳嗽、濃痰，如果病灶近胸膜可有胸痛血源性肺膿腫癥狀：先有原發(fā)性病灶引起的寒戰(zhàn)、高熱等全身膿毒癥表現(xiàn)，數(shù)日或數(shù)周后才有咳嗽、咳痰；痰量不多，極少咯血慢性肺膿腫：急性肺膿腫若未能及時(shí)有效治療，遷延3個(gè)月以上即為慢性肺膿腫。癥狀：慢性咳嗽，咳膿痰，反復(fù)發(fā)熱和反復(fù)咯血，并常有消瘦，貧血等血耗癥狀,輔助檢查及診斷,檢查

5、血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)可達(dá)（20～30）×109/L，中性粒細(xì)胞在90%以上，核明顯左移，常有毒性顆粒。細(xì)菌性檢查（痰、血、胸水）影像學(xué)檢查（胸部X線，胸部CT，支氣管鏡檢查）診斷急性肺膿腫診斷依據(jù)：病史+癥狀+血常規(guī)+胸片+血痰培養(yǎng)血源性肺膿腫診斷依據(jù)：病史+癥狀+胸片,治療,治療原則： 抗菌藥物治療+膿液引流 在病原菌未明確前應(yīng)選用能覆蓋上述細(xì)菌的抗需氧菌和抗厭氧菌藥物。明確病原菌后，根據(jù)藥敏試驗(yàn)

6、結(jié)果結(jié)合臨床治療反應(yīng)調(diào)整用藥。 抗菌藥物總療程 6～10 周，或直至臨床癥狀完全消失，X 線胸片顯示膿腔及炎性病變完全消散，僅殘留纖維條索狀陰影為止。,治療,,國(guó)內(nèi)外研究表明,在無(wú)基礎(chǔ)疾病的患者中感染革蘭陰性菌和陽(yáng)性菌所占比例差不多,革蘭陰性菌占47.8%,革蘭陽(yáng)性菌占52.5%,有基礎(chǔ)疾病的患者以革蘭陰性菌為主占80.9%,并且?guī)缀跞歉锾m陰性桿菌,因此,在治療的初始階段,可以根據(jù)患者是否存在基礎(chǔ)疾病或?qū)е旅庖吡Φ拖碌脑?/p>

7、因來(lái)選擇抗生素.,抗菌藥物治療吸入性肺膿腫 多為以厭氧菌為主的混合性感染，一般對(duì)青霉素敏感（脆弱類桿菌除外），故經(jīng)驗(yàn)性治療首選青霉素。 根據(jù)病情，輕者，青霉素G每日120萬(wàn)～ 240萬(wàn)單位分次肌注；病情嚴(yán)重者，青霉素G每日1000萬(wàn)單位分次靜滴。 如青霉素療效不佳，可選用林克霉素（1.8g ～ 3.6g/d靜脈滴注）或克林霉素（0.6 ～ 1.8g/d靜脈滴注）或甲硝唑（0.4g，tid

8、；口服或靜脈滴注）。對(duì)病重著，也可選用第三（頭孢曲松，頭孢他啶，頭孢噻肟鈉舒巴坦鈉，頭孢哌酮/舒巴坦）、四代（頭孢吡肟）頭孢菌素或碳青霉烯類（美羅培南，比阿培南，亞胺培南西司他丁），或抗菌藥物聯(lián)合使用。,抗菌藥物治療血源性肺膿腫 多為葡萄球菌和鏈球菌感染，可選用耐β-內(nèi)酰胺酶的青霉素（氟氯西林鈉）或頭孢菌素；MRSA（耐甲氧西林的葡萄球菌）感染應(yīng)選用萬(wàn)古霉素靜脈滴注（0.5g，每日3 ～ 4次），或替考拉寧（0.45

9、g，qd）靜脈滴注，首劑加倍，也可選用利奈唑胺。其他類型肺膿腫 若為革蘭陰性菌感染，可選用第二代（頭孢呋辛，頭孢替安）或第三代頭孢菌素（頭孢曲松，頭孢他啶，頭孢噻肟鈉舒巴坦鈉，頭孢哌酮/舒巴坦），喹諾酮類藥物（莫西沙星，左氧氟沙星），必要時(shí)聯(lián)合氨基糖苷類（慶大霉素，阿米卡星，異怕米星）；若為阿米巴原蟲感染的肺膿腫，選擇甲硝唑（1 ～ 1.5g，分2 ～ 3次靜脈滴注）治療。 一般初始治療48-72小時(shí)后病

10、情有所改善，大約1周后體溫可降至正常。抗生素治療療程一般為6 ～ 10周。,肺膿腫患者的病原治療（ 2015版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》 ）,備注： 對(duì)比2004版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，表格中標(biāo)綠色的內(nèi)容為新增藥物，括號(hào)內(nèi)的為更改刪除藥物,治療—痰液引流,保持膿液引流通暢至關(guān)重要；可縮短病程，提高治愈率。身體狀況較好者可采取體位引流排痰。痰液粘稠不易咳出者可用祛痰藥（例如溴己新8 ～16mg或鹽酸氨溴索30mg，

11、口服，tid），或霧化吸入生理鹽水稀釋痰液，或用支氣管擴(kuò)張劑（例如氨茶堿0.1g，口服，每日3 ～ 4次）以利于痰液引流。有條件可盡早應(yīng)用纖維支氣管鏡沖洗及吸引治療。,治療--手術(shù)治療,手術(shù)適應(yīng)證：肺膿腫病程超過(guò)3個(gè)月，經(jīng)內(nèi)科治療膿腔不縮小，或膿腔過(guò)大（5cm以上）估計(jì)不易閉合者。大咯血經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效或危及生命并發(fā)支氣管胸膜瘺或膿胸經(jīng)抽吸、引流和沖洗治療效果不佳者。支氣管阻塞限制了氣道引流，如肺癌。對(duì)病情重不能耐受手術(shù)者，可