脊柱骨折診療及進展j

1、脊柱骨折診療及進展,,背景(background),占全身骨折的5-6%胸腰椎骨折最常見(T10-L2)多伴有神經(jīng)損傷，可高達70%,脊柱的外形,解剖(Anatomy),Denise三柱：前柱（Anterior column）：1/2椎體，纖維環(huán)及前縱韌帶中柱（Middle column ）：1/2椎體，纖維環(huán)及后縱韌帶后柱（Posterior column ）：附件、黃縱韌帶、關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié) 突、棘上及棘間韌帶,Ferguso

2、n三柱（ three cloumn theory）,,前柱（Anterior column，AC）：2/3椎體，纖維環(huán)及前縱韌帶中柱（Middle column，MC ）：1/3椎體，纖維環(huán)及后縱韌帶后柱（Posterior column,PC ）：附件、黃縱韌帶、關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié) 突、棘上及棘間韌帶,,,AC,MC,PC,受傷機制(mechanism),多為高能量損傷垂直暴力(vertical force)牽拉暴力（tractio

3、n force）旋轉(zhuǎn)暴力（rotation force）壓縮暴力（compression force）多為復(fù)合暴力導(dǎo)致，單一暴力較少（complex force）,A、單純壓縮性骨折 (simple compress fracture) 前柱損傷，后柱多無損傷，X軸旋轉(zhuǎn)暴力，楔形，多無神經(jīng)損傷，穩(wěn)定B、穩(wěn)定爆裂性骨折(stable blow-out fracture) 前中柱損傷，后柱無損傷，Y軸向壓縮

4、，多伴有神經(jīng)損傷C、不穩(wěn)定型爆裂性骨折(unstable blow-out fracture) 三柱同時受損，Y軸向壓縮伴旋轉(zhuǎn)，神經(jīng)損傷，不穩(wěn)定,分類（一）,胸、腰椎,D、Chance骨折 椎體水平撕裂性損傷，X軸旋轉(zhuǎn)過伸性損傷，三柱損傷，還可能為Y軸牽拉合并X軸旋轉(zhuǎn)屈曲損傷，屈曲軸在前縱韌帶前方，不穩(wěn)定E、屈曲牽拉型損傷（flection-traction injure） 前柱壓縮，中

5、后柱牽拉損傷， Y軸牽拉合并X軸旋轉(zhuǎn)屈曲損傷，屈曲軸在前縱韌帶后方方，不穩(wěn)定F、脊柱骨折-脫位(fracture-dislocation of spine) Z軸移動性損傷，三柱損傷，脊髓損傷，不穩(wěn)定G、附件骨折 后柱損傷，穩(wěn)定，無神經(jīng)損傷,L1單純壓縮性骨折,,L2爆裂型骨折——不穩(wěn)定型,,,T12爆裂型骨折,Chance骨折,左圖：由屈曲 / 分離機制引起的典型 Chance骨折,右圖:損傷通過T12

6、-L1椎間隙；后縱韌帶完全撕裂;T12椎體向前移位；箭頭示脊髓圓錐內(nèi)的血腫。,脊柱骨折-脫位（T10、11），脊髓損傷,,,病例特點：1）中年男性患者；2）外傷致腰痛伴雙下肢活動障礙、大小便失禁4天入院；3）PE：胸腰段棘突后凸畸形，壓痛拒按，臍水平以下三橫指處感覺、痛覺減退，四橫指以下痛、觸覺消失，雙下肢肌力0級；4）輔助檢查：見下圖；5）診斷：胸11，12骨折脫位并完全截癱；6）治療：術(shù)前常規(guī)護理及內(nèi)科治療后，限期行“胸

7、椎骨折復(fù)位內(nèi)固定、減壓植骨融合術(shù)”。,病例介紹：胸11，12骨折脫位并完全截癱,可見T11向前2度滑脫,輔助檢查（一）,,輔助檢查（二）,T11爆裂骨折、棘突骨折,,,,,輔助檢查（三）,,脊髓受壓,,頸椎：,分類（二）,（1）屈曲型損傷：(Flection injure)前柱壓縮，后柱牽拉 A、前方半脫位(Anterior semi-dislocation) 后柱韌帶破裂，30-50%遲發(fā)性脊柱

8、畸形及四肢癱瘓 B、雙側(cè)脊柱間關(guān)節(jié)脫位（Bilaterial facet joint dislocation） 中后柱損傷，多伴有脊髓損傷 C、單純壓縮骨折（Simple compression fracture）,,（2）垂直壓縮型損傷(Vertical injure) Y軸壓縮 A、C1前后弓骨折（Jefferson fracture）

9、 多無神經(jīng)損傷，X-ray?？床灰姽钦劬€，多靠間接征象診斷：側(cè)塊外移，前后弓增寬，椎前軟組織影等。CT可明確診斷 B、爆裂性骨折（ Blow-out fracture ) C5、C6椎體多見，多伴有癱瘓,（3）過伸型損傷：(Extension injure） A、過伸性脫位（Dislocation） 前縱

10、韌帶、椎間盤、后縱韌帶破裂，中央管損傷，額面外傷痕跡 B、損傷性樞椎椎弓骨折：（Hangman fracture）,（4）機制不甚了解的骨折： 齒突骨折：Ⅰ型：齒突尖骨折 Ⅱ型：齒突基底部骨折 Ⅲ型：樞椎體上方骨折,寰樞半脫位,屈曲型損傷,,,,,C4/5骨折、向前半脫位,屈曲型損傷,,,Jefferson

11、 fracture,,寰椎前、后弓雙骨折，且骨折波及右側(cè)橫突孔。,垂直壓縮型損傷,Hangman fracture,過伸型損傷,X線側(cè)位片(A)示：椎前軟組織陰影增寬；頸椎MRI矢狀T1Wl像(B),T2W1像(C)示：C6/7節(jié)段前縱韌帶撕裂．椎前血腫，C6/7椎間盤損傷并向后突出壓迫脊髓，脊髓信號有改變；CT橫斷平掃(D)示：關(guān)節(jié)突、棘突骨折。,,,三種類型的齒狀突骨折,Ⅰ型：齒突尖骨折Ⅱ型：齒突基底部骨折Ⅲ型：樞椎體上方骨

12、折,齒狀突骨折Ⅲ型：樞椎體上方骨折,,,,病例特點：1.青年男性患者；2.外傷致頸部疼痛伴左拇指、食指感覺減退13小時入院；3.強直性脊柱炎病史11年；4.PE:頸圍保護，頸椎過屈畸形，活動受限，左拇指、食指感覺減退，雙髖關(guān)節(jié)及左膝關(guān)節(jié)屈伸不能，左手霍夫曼征陽性；5.輔助檢查：（見下圖）；6.診斷：頸椎骨折脫位并不全四癱、強直性脊柱炎；7.治療：a)入院即予以頸圍保護，制動，消腫、止痛等對癥治療； b)限期

13、手術(shù)行“頸椎后路釘棒復(fù)位內(nèi)固定、植骨融合+頸椎前路鈦網(wǎng)植入、椎間融合鈦板內(nèi)固定術(shù)”； c)術(shù)后予以抗炎、消腫、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療。,病例介紹：頸椎骨折脫位并不全四癱伴強直性脊柱炎,輔助檢查,頸椎呈強直改變，椎體骨折向前脫位,,,,輔助檢查,,,,,椎體旁一碎骨片，椎體及椎板碎裂,輔助檢查,,,C6向后壓迫脊髓及左側(cè)神經(jīng)根,術(shù)后X片,1、受傷史；2、局部體征；3、全身癥狀；4、脊柱相關(guān)癥狀，神經(jīng)癥狀5、影像

14、學(xué)檢查：X線片、CT、MRI,臨床表現(xiàn)、檢查及診斷,搬運(transport),錯誤,正確,正確,胸、腰椎,,1、單純壓縮性骨折：＜1/5可以不處理 ＞1/5雙桌法，雙踝懸吊法,石膏固定,3、Chance骨折：手術(shù),2、爆裂型骨折：1）椎管內(nèi)無骨塊，可考慮復(fù)位，若出 現(xiàn)神經(jīng)癥狀或骨折塊移位，即進行手術(shù)

15、 2）椎管內(nèi)有骨折塊，且不穩(wěn)定，手術(shù),X、CT顯示L1爆裂骨折，伴小關(guān)節(jié)突骨折,,,,L3旋轉(zhuǎn)爆裂骨折,前后路聯(lián)合手術(shù),腰椎滑脫征：椎弓峽部不連,,腰椎滑脫癥術(shù)后,,,L2旋轉(zhuǎn)爆裂骨折,,后路手術(shù)傷椎體固定,頸椎半脫位：牽引復(fù)位外固定，其難以復(fù)位，且后 期不穩(wěn)，可手術(shù)配合穩(wěn)定型骨折：牽引，復(fù)位，石膏外固定小關(guān)節(jié)脫位：一般無神經(jīng)癥狀，先行牽引復(fù)位，如失

16、 敗，可手術(shù)爆裂性骨折：多伴有神經(jīng)癥狀，手術(shù)過伸型損傷：手術(shù)齒狀突骨折：非手術(shù)或手術(shù),頸椎（cervical）,治療(treatment)：,寰樞半脫位鈦纜內(nèi)固定術(shù)后,頸椎骨折術(shù)后,齒狀突骨折空心螺絲釘固定,二、脊髓損傷（spinal cord injury）,脊髓震蕩（shake of the spinal cord）脊髓挫傷與出血（bruise and bleeding of the spinal c

17、ord）脊髓斷裂（break of the spinal cord）脊髓受壓（compression of the spinal cord）馬尾損傷（ injury of cauda epuia ）,（一）分類(classification)：,（二）臨床表現(xiàn) clinical situation,1、脊髓損傷：單癱monoplegia截癱paraplegia偏癱hemiplegia四癱quadriplegia,（1

18、）脊髓半切征（Brown-seguord征）（2）脊髓前綜合征（3）脊髓中央管周圍綜合征,2、圓錐損傷：(L 1下緣 -- L2上緣)3、馬尾損傷4、截癱指數(shù)：“0”完全或接近正常 “1”部分喪失 “2”完全或接近完全喪失 一般記錄：自主運動、自主感覺、二便功能,痙攣性癱瘓spastic paralysis馳緩性癱瘓atonia paralysis,,,不完全性脊髓損傷：（1）前脊髓綜合癥

19、（2）后脊髓綜合癥（3）中央脊髓綜合癥（4）半切脊髓綜合癥,呼衰及呼吸道感染泌尿生殖道感染與結(jié)石褥瘡體溫失調(diào),（三）并發(fā)癥：,骨折伴脫位關(guān)節(jié)復(fù)位不佳或仍有不穩(wěn)者椎管內(nèi)有骨片截癱平面上升,（四）治療原則,固定減輕水腫和繼發(fā)損傷手術(shù)治療,手術(shù)指征：,THANK YOU!,胸腰椎骨折評估,過多關(guān)注骨折形態(tài)忽視后方韌帶復(fù)合體對穩(wěn)定性的作用骨性結(jié)構(gòu)與脊髓損傷評估脫節(jié),,AO分型,載荷分享法,脊柱脊髓損傷標準化評