脊柱骨科護理進展

1、脊柱骨科護理進展,武漢協(xié)和醫(yī)院 骨科,講課內(nèi)容,第一部分 腰椎間盤突出癥第二部分 頸椎間盤置換,一、腰椎間盤突出癥定義,是指由于椎間盤變性、纖維環(huán)破裂、髓核組織突出刺激和壓迫神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)所引起的一種綜合征。是腰腿痛最常見的原因之一，以20～50歲為多發(fā)年齡，男性多于女性。 L4,-5、L5-S1椎間盤發(fā)病率最高。,二、椎間盤的結(jié)構(gòu),椎間盤的結(jié)構(gòu),正常椎間盤及病理椎間盤,三、病因,椎間盤退行性變：退行變、纖維環(huán)和髓核水

2、分減少，彈性降低，間盤結(jié)構(gòu)松弛，軟骨板囊性變，髓核突出。損傷：急慢性傷，彎腰，扭轉(zhuǎn)積累傷力。遺傳因素：發(fā)病率較低。誘發(fā)因素：姿勢不當、受寒、腹部壓力增加，如妊娠：體重增加腹壓增高，肌肉韌帶松弛。,四、病理及分型,1.根據(jù)椎間盤突出的位置分型 后外側(cè)突型 中央型,2.根據(jù)病理變化和CT、MRI所見分型,膨隆型 突出型 脫出型 游離型,五、臨床表現(xiàn),（一）癥狀1.腰痛（腰骶部疼

3、痛、壓痛）2.坐骨神經(jīng)痛（疼痛向臀部、大腿后方、小腿外側(cè)、足背放射）3.馬尾神經(jīng)受壓綜合征（大小便障礙、會陰區(qū)麻木、感覺遲鈍）,（二）體征,壓痛,,1,脊柱變形和活動受限,,2,抬高試驗及直腿加強試驗陽性,3,感覺、肌力和腱反射改變,,4,直腿抬高試驗及加強試驗陽性,患者仰臥，雙下肢平伸，檢查者一手扶住患者膝部使膝關(guān)節(jié)伸直，另一手握住踝部并慢慢抬高，直至患者產(chǎn)生下肢放射痛為止，記錄下此時下肢與床面的角度，即為直腿抬高角度。正常人一

4、般可達到80～90度。若抬高不足70度，且伴有下肢后側(cè)的放射性疼痛，則為陽性?！?直腿抬高加強試驗在直腿抬高試驗的基礎(chǔ)上，附加足背伸，使坐骨神經(jīng)牽拉更緊，根性痛更甚為陽性。本試驗結(jié)合直腿抬高試驗為雙陽性，意義更大。,六、特殊檢查,平片示脊柱側(cè)凸，椎體邊緣增生椎間隙變窄CT和MRI示椎管形態(tài)、椎間盤突出程度和方向MRI示脊髓、髓核、馬尾神經(jīng)、脊神經(jīng)根情況造影間接示有無腰椎間盤突出及程度電生理檢查如肌電圖明確情況

5、神經(jīng)受損,七、治療原則,（一）非手術(shù)治療1 1.絕對臥床休息：初發(fā)作時臥硬板床3周或癥狀緩解后戴腰圍下床活動，3個月內(nèi)不能彎腰持重物。 2.持續(xù)牽引：椎間盤間隙增寬減少間盤內(nèi)壓和肌肉痙攣引起疼痛。用骨盆水平牽引或間斷牽引法。,3.藥物治療：目的為止痛、減輕水腫粘連及肌痙攣。非甾體類抗炎藥、皮質(zhì)類固醇、髓核化學溶解法等。 4.物理治療：局部按摩及熱療、經(jīng)皮點神經(jīng)刺激療法等。5.非手術(shù)無創(chuàng)脊柱減壓。,（一）非

6、手術(shù)治療2,5.非手術(shù)脊柱減壓系統(tǒng) Non-surgical Spinal Decompression System,非手術(shù)脊柱減壓系統(tǒng)是通過增加椎間盤高度、椎間盤內(nèi)持續(xù)處于高負壓狀態(tài)（最多可達-150～-200mmHg），使椎間盤和周圍組織自然修復(fù)，無需手術(shù)而有效治療下腰痛是通過椎間盤及小關(guān)節(jié)減壓，即通過減壓和體位以卸載負荷實現(xiàn)。,,椎間盤突出癥非手術(shù)治療的新突破挑戰(zhàn)傳統(tǒng)治療的換代升級的新產(chǎn)品,研究發(fā)現(xiàn),美國國家航空和宇宙航天局發(fā)

7、現(xiàn)在執(zhí)行航天任務(wù)的失重狀態(tài)下，宇航員的腰背疼痛得到了緩解，還發(fā)現(xiàn)在執(zhí)行任務(wù)期間椎間盤高度實際上有明顯增加。非手術(shù)脊柱減壓系統(tǒng)技術(shù)核心就是在有病變椎間盤間采用非手術(shù)體外減壓的方法，模擬太空中的肌肉狀態(tài)來治療椎間盤疾病。,原理,非手術(shù)脊柱減壓系統(tǒng),,消除背部肌肉反應(yīng),,使椎間盤間隙增高,,盤內(nèi)持續(xù)性負壓,,解除壓迫使突出物回納生理滋養(yǎng),,恢復(fù)椎間盤高度改善內(nèi)環(huán)境營養(yǎng)椎間盤,無創(chuàng)脊柱減壓系統(tǒng) 核心專利技術(shù),病灶定位技術(shù)-

8、--根據(jù)科學的熒光試驗，確定相應(yīng)椎間隙的施力角度；保證了最大有效減壓力作用于相應(yīng)椎間隙，同時也最大限度地避免了刺激本體感受器，消除了不必要的肌肉收縮對抗。,根據(jù)特定物理公式，經(jīng)過影像熒光檢查下觀察減壓過程中每一節(jié)段椎間盤的分離情況，研發(fā)人員確定了對不同節(jié)段椎間盤的相應(yīng)的施力角度；,DRX9000TM椎間隙壓力下降值：從 +90mmHg降至-150至-200 mmHg,牽引 椎間隙壓力下降值：從+90mmHg降至+30

9、mmHg,非手術(shù)脊柱減壓系統(tǒng)與牽引治療的區(qū)別,DRX可以使椎間盤內(nèi)壓力降到-150至-200 mmHg，在技術(shù)上實現(xiàn)了使椎間盤內(nèi)形成持續(xù)高負壓狀態(tài)這一醫(yī)學界長期懸而未決的難題。,兩者的區(qū)別,,非手術(shù)脊柱減壓系統(tǒng)介紹,,,,,,,牽引抬升控制器,,,耳機,遙控器,,身體上部的支撐系統(tǒng),腰平面選擇器,觸摸屏電腦病人信息液晶屏（供治療師觀看）,系統(tǒng)電源啟動,病人DVD播放系統(tǒng),,病人安全開關(guān),墊中有使脊柱前凸的空氣泵支撐腰椎使之出現(xiàn)正

10、常的解剖生理彎曲,平板稱腳踏,,供病人觀看的液晶屏,治療屏幕會顯示三個信息圖形：,第一個是為此病人所創(chuàng)建的治療方案，以對數(shù)曲線方式呈現(xiàn)。第二個圖繪制出了所施加給病人的真實的減壓力（內(nèi)置于減壓器中的精確傳感器可對這種“真實的減壓力”進行實時精確檢測）。第三個圖顯示的是DRX9000TM所進行的實時調(diào)節(jié)。,最大限度避免椎旁肌肉的抵抗最大限度力作用于病變椎間盤最大限度使患者舒適充分放松,用物介紹,骨盆帶

11、 胸帶,,拉環(huán),治療入選標準,腰椎間盤膨出和突出引起的腰腿痛；腰椎間盤退變引起持續(xù)疼痛；椎間盤源性腰腿痛；椎間盤后路（非融合）手術(shù)失敗后，疼痛復(fù)發(fā)；,治療排除標準,椎間盤脫出、游離；脊柱不穩(wěn)、滑脫、峽部裂、側(cè)隱窩狹窄；腰椎椎管狹窄≥1/2已進行了腰椎融合；腰椎結(jié)核或轉(zhuǎn)移性癌；嚴重骨質(zhì)疏松；高血壓、冠心病等嚴重的心腦血管疾病；外周神經(jīng)感覺功能障礙；妊娠；,操作流程 5,治療結(jié)束（約30分鐘）：

12、幫助病人從稱重平臺上下至地面。取下骨盆固定帶及胸帶，協(xié)助病人俯臥，給予腰部冰敷和中頻治療各15分鐘。 （ 全程1h）加強腰椎椎旁肌肉。在最初10次限制病人活動，佩戴腰圍。頭2 周服用非甾體類消炎藥，20次以后藥物減量并允許病人開始活動。,效 果,治療僅10次，臨床研究顯示其在減輕由椎間盤膨出、脫出以及坐骨神經(jīng)痛，后方小關(guān)節(jié)綜合癥和許多失敗的脊柱手術(shù)所引起的疼痛方面具有顯著療效。,（二）手術(shù)治療傳統(tǒng)的手術(shù)方法（融合技術(shù)）,

13、2,3,1,,,,,4,,,“開窗”式髓核摘除術(shù),“半椎板切除”髓核摘除術(shù),“全椎板切除”髓核摘除術(shù),前路腰間盤摘除術(shù),什么是脊柱非融合技術(shù)？什么是棘突間支持系統(tǒng)WALLIS？,一種治療腰椎疾病的非融合動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)，可以保留被固定節(jié)段的活動性、解剖結(jié)構(gòu)的完整性，同時維持節(jié)段穩(wěn)定性、促進退變椎間盤的恢復(fù)，并通過保留手術(shù)節(jié)段脊柱運動功能而保護相鄰節(jié)段椎間盤。,正常腰椎 腰椎間

14、盤突出癥,1.腰椎棘突間動態(tài)穩(wěn)定內(nèi)固定系統(tǒng) WALLIS,腰椎棘突間動態(tài)穩(wěn)定內(nèi)固定植入物,一個棘間墊兩條捆綁帶兩個鎖扣兩個鈦金屬圓環(huán) 手術(shù)過程中，將棘間墊放置在病變節(jié)段的兩個棘突之間，兩個鎖扣則用于把捆綁帶固定到棘間墊上。當鎖扣被放置到正確位置以后，拉緊繞過相鄰棘突的兩條捆綁帶，再將兩個卡環(huán)固定在捆綁帶上即可。,手術(shù),對于椎間盤突出的患者，醫(yī)生通常是首先將壓迫神經(jīng)根的椎間盤突出部分切除，以解除下肢的疼痛。

15、0;隨后，再通過植入腰椎棘突間動態(tài)穩(wěn)定內(nèi)固定植入物來減輕或消除患者由于脊柱失穩(wěn)所導(dǎo)致的下腰痛。 對于椎管狹窄的患者，醫(yī)生則首先將椎管的容積擴大，為神經(jīng)組織提供足夠的容納空間，然后再利用腰椎棘突間動態(tài)穩(wěn)定內(nèi)固定 植入物固定相應(yīng)的脊柱節(jié)段，減緩固定節(jié)段的退變進程，從而避免椎管狹窄的再次發(fā)生。,,男，19y，L4/5椎間盤突出，棘突間動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)Wallis術(shù)前術(shù)后,手術(shù)前,手術(shù)后,優(yōu)勢,Wallis在國外已應(yīng)用二十余年，該術(shù)

16、式與傳統(tǒng)融合術(shù)式相比不僅保留了病變節(jié)段運動功能，也從而對相鄰節(jié)段的退變起到長期保護作用。且對于因各種原因需要再次手術(shù)的患者，由于該術(shù)式采用非融合方法，這樣就為患者保留了二次手術(shù)的機會。    該術(shù)式與傳統(tǒng)融合術(shù)式相比還具有手術(shù)時間短，切口小，出血少，恢復(fù)快等優(yōu)點。,2. DYNESIS彈性脊柱內(nèi)固定系統(tǒng),是一種新的治療腰椎退變和不穩(wěn)的后路經(jīng)椎弓根動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)，可維持或恢復(fù)腰椎節(jié)段間正常運動和矢狀面線，對

17、鄰近節(jié)段無不利影響，近年來逐漸受到提倡，歐美應(yīng)用較普遍。 由鈦合金椎弓根螺釘、聚酯索、聚碳酸鹽材質(zhì)的圓柱形彈性管組成的動態(tài)中和固定系統(tǒng)。,,女，35y，L4/5椎間盤突出，DYNESIS彈性脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)植入手術(shù),手術(shù)后,手術(shù)前,3.微創(chuàng)治療,腰間盤髓核顯微摘除術(shù) 經(jīng)椎板間隙入路內(nèi)窺鏡下腰椎間盤切除術(shù)（MED）經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎間盤髓核摘除術(shù) 優(yōu)點：操作簡便，安全性高，創(chuàng)傷小，出血少，恢復(fù)快，又能最大限度保持腰

18、椎的力學穩(wěn)定性。,歷史回顧1964年Smith應(yīng)用木瓜凝乳蛋白酶 1969年Sussman應(yīng)用膠原酶1975年日本Hijikata首先開展經(jīng)皮腰椎間盤摘除術(shù)（PLD）1986年Ascher開始應(yīng)用經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)（PLDD）1982年瑞士Schreiber側(cè)路椎間盤鏡系統(tǒng)（AMD）1997年Foley和Smith研制出MED,MED（microendoscopic discectomy）,我院MED的發(fā)展過程,

19、第一階段：2000-2008，購買并開始臨床應(yīng)用221例，初步進入應(yīng)用 第二階段：2008-2009，較少8例：出現(xiàn)首例損傷馬尾神經(jīng)第三階段：2009至今，恢復(fù)臨床應(yīng)用356例：操作方便，適應(yīng)癥放寬,臨床資料,326例、357個間隙（2006.4-2012.10） 男182例, 女144例, 平均43 歲（16-71歲） 突出間隙：L4/5 173個，L5/S1 153個 , L4/5及L5/S1雙節(jié)段突出31個

20、突出位置：后外側(cè)型291例，中央型25例，極外側(cè)型10例。影像學（X線、CT、MRI）與臨床體征相符合,術(shù)前常規(guī)治療（>3月）,物理治療、休息（睡硬板床）與腰背肌功能練習,非甾體類抗炎藥,病例介紹,男性，42歲左腿疼痛2年，伴麻木半年，不伴間歇跛行左直腿抬高試驗（+）左足后外側(cè)麻木大小便無明顯障礙,術(shù)前相關(guān)準備,術(shù)前癥狀部位標記術(shù)前透視術(shù)中影像學資料再次明確,膝胸臥位,手術(shù)方法,椎間盤鏡系統(tǒng),全麻：無痛操作、安全

21、膝胸臥位：腹部懸空可減少出血 有利于椎板間隙的張開,進入椎管示意圖,,選擇進入位置 咬除部分組織 鏡下所見,,骨性結(jié)構(gòu)破壞少，不影響穩(wěn)定性,術(shù)前,術(shù)后,術(shù)后情況,疼痛術(shù)后明顯緩解，雙腿活動自如。臥床休息12～24h鎮(zhèn)痛消炎藥物-特耐 40mg BID早期下床活動術(shù)后常規(guī)彌可保靜滴，出院時下肢運動與感覺均接近正常。,

22、術(shù)后3個月復(fù)查,MED小 結(jié),優(yōu)點微創(chuàng)，軟組織、骨結(jié)構(gòu)的破壞小術(shù)野直視,圖像清晰操作方便，容易止血操作精細，并發(fā)癥低缺點易定位錯誤術(shù)野小, 易損傷神經(jīng)存在學習曲線,腰 椎 術(shù) 前 護 理,心理護理：根據(jù)患者年齡、性別、文化背景、職業(yè)、性格特點，以人性化的方式提供個性化的護理服務(wù)，根據(jù)患者的理解能力，向患者講解手術(shù)、麻醉原理和步驟以及術(shù)中可能遇到的問題及處理方法。在與患者及家屬談話時盡可能耐心，語速緩慢，對其某些不正確的認

23、知及行為，以商量、討論和提醒的方式糾正，盡量滿足其心理需求，用成功的病例解除患者的思想顧慮，使其愉快地接受手術(shù)治療。本組均能主動配合治療，如期接受手術(shù)?！　⌒g(shù)前準備：除了術(shù)前常規(guī)準備外，還需進行腰椎CT及攝腰椎正側(cè)位片。特別需注意的是讓患者術(shù)前在床上練習俯臥位，以便術(shù)中能夠適應(yīng)這種手術(shù)姿勢。長期吸煙患者，多數(shù)有不同程度的慢性氣管炎，為避免因咳嗽造成傷口疼痛及肺部感染，應(yīng)勸其戒煙。術(shù)前12小時禁食，6小時禁飲。,八、 護理,腰 椎 術(shù)

24、 后 護 理,①生命體征的觀察與護理：術(shù)后即刻測血壓、脈博、呼吸，每30分鐘1次，直至平穩(wěn)，測體溫每4小時1次。術(shù)后3天內(nèi)，體溫不超過38.5℃，屬于正常的外科吸收熱，無需特殊處理，只需多飲水。如體溫超過38.5℃，應(yīng)檢查有無手術(shù)切口感染，呼吸道感染或椎間隙感染。②體位護理：術(shù)畢搬運患者到床，3人分別托住頭肩部、腰臀部和雙下肢一起搬動，保持腰背部平直，術(shù)后6小時盡可能以平臥位為主，8小時后指導(dǎo)協(xié)助患者床上軸線翻身。③切口與引流管

25、護理④脊髓神經(jīng)功能的觀察：術(shù)后72小時密切觀察雙下肢的感覺平面、肌力變化情況，腰腿疼痛、麻木有無改善，肛門及尿道括約肌功能有無改變，并與術(shù)前比較。,功能鍛煉,術(shù)后1～2天指導(dǎo)患者做雙足背屈、跖屈等運動，促進血液循環(huán)，預(yù)防深靜脈血栓形成，示范并鼓勵患者做直腿抬高運動，協(xié)助病人伸直腿向上抬高，每次抬高30°～70°，預(yù)防神經(jīng)根粘連，3組/日，30次/組，循序漸進。 1周后在支具的保護下下床站立，逐漸過渡到行走

26、并遵循多次短距離行走的原則。,術(shù)后1周進行腰背肌鍛煉（仰臥法）,,術(shù)后1周進行腰背肌鍛煉（俯臥法）,,健康教育,1、 急性期應(yīng)睡硬板床，絕對臥床3周 。 2、 避免腰部脊柱屈曲和旋轉(zhuǎn)扭轉(zhuǎn)。工作中注意勞逸結(jié)合，姿勢正確，不宜久坐久站，劇烈體力活動前先做準備活動。提重物時不要彎腰，應(yīng)該先蹲下拿到重物，然后慢慢起身，盡量做到不彎腰。3、 適當控制體重， 避免肥胖。4、 堅持進行腰背肌鍛煉，增加腰背肌力量。5、

27、 穿平跟鞋，以對身體提供更好的支持。,,,,謝謝！,第二部分 人工椎間盤置換術(shù)（total disc replacement TDR）,人工椎間盤置換術(shù)（total disc replacement TDR）是近年來治療椎間盤退變性疾病的新方法，20世紀80年代開始臨床應(yīng)用。它不僅切除了病變椎間盤，而且同時恢復(fù)了該節(jié)段的穩(wěn)定性和活動功能，理論上可避免腰椎融合帶來的相鄰節(jié)段退變加速。,中南地區(qū)首例新型人工頸椎間盤置換手術(shù)在漢完成

28、,2009年2月18號，在清晰的三維導(dǎo)航大屏液晶監(jiān)控下，協(xié)和醫(yī)院骨科主任楊述華教授細致的將一枚帶有活動關(guān)節(jié)的小金屬片放入患者的頸椎間并固定，這標志著華中科技大學協(xié)和醫(yī)院成為中南地區(qū)首家完成新型人工頸椎間盤置換手術(shù)的醫(yī)院。湖北省骨科學會主任委員楊述華教授介紹，傳統(tǒng)的頸椎前路手術(shù)治療多進行頸椎融合，這會使相應(yīng)節(jié)段的頸椎喪失運動功能，人工頸椎間盤置換術(shù)的出現(xiàn)彌補了這一缺陷；但上一代的人工頸椎間盤采用高分子材料，在長時間使用后存在產(chǎn)生磨損并引起

29、疼痛等癥狀的可能。目前國際上新一代人工頸椎間盤采用鈦陶瓷合金金屬，不僅能夠保留患者正常的頸椎活動度，減緩相鄰節(jié)段頸椎退變速度，而且大大降低了磨損的可能。新型人工頸椎間盤置換對操作技術(shù)的精度要求很高，國內(nèi)僅北京和上海的兩家醫(yī)院分別進行過1例這樣的手術(shù)。協(xié)和醫(yī)院骨科新引進的骨科三維導(dǎo)航配套儀器，能夠?qū)⒐强剖中g(shù)的操作精度控制在0.1毫米之內(nèi)，配合專家教授精湛的手術(shù)技巧，因而能夠順利完成這一高難度手術(shù)。目前患者術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)前癥狀已得到完全緩

30、解。,*,,男，45y，C6/7椎間盤突出，行C6/7人工椎間盤置換術(shù)，術(shù)后神經(jīng)癥狀明顯改善，隨訪至今無明顯特殊不適,手術(shù)前,手術(shù)后,術(shù)前準備,一般準備：①術(shù)前備皮。②常規(guī)配血800 ml。③完善各項檢查。④術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲、戒煙，練習床上大小便。⑤為預(yù)防感染，術(shù)前一日給予有效抗生素。特殊訓練：床上肢體功能鍛煉 呼吸功能鍛煉喚醒試驗練習氣管、食管推移訓練頸圍的佩戴訓練,護 理,1.術(shù)前適應(yīng)

31、性訓練。 2.手術(shù)后床邊備氣管切開包3.給予吸氧、心電監(jiān)護4.密切觀察生命體征的變化 呼吸、頸部有無腫脹、引流,觀察有無喉上及喉返神經(jīng)損傷的跡象,喉上神經(jīng)為迷走神經(jīng)的分支(頸部)，從結(jié)狀帶發(fā)生，沿頸內(nèi)動脈與咽側(cè)壁之間下降，在舌骨大角處分為內(nèi)外兩支，內(nèi)支伴喉上動脈穿甲狀舌骨膜入喉，司聲門裂以上的喉黏膜感覺，屬感覺神經(jīng)，損傷后患者喉黏膜感覺喪失，可發(fā)生誤咽而引起嗆咳。喉返神經(jīng)損傷引起聲帶肌麻痹而出現(xiàn)聲音嘶啞。,促進病人感