痛風 診療進展

1、痛風：最難治的可治愈性疾病,,,,,1500 B. C.,痛風：最早的描述和化石,西醫(yī)之父,全面的臨床描述，認為是體內“bodyly humors”流淌在下肢的結果The unwalkable diseasePodagraGonagraAs a “disorder of the rich” association with dietary excess and intemperate lifestye,,,,,A women d

2、oes not take the gout, unless her menses be stoped.A youth does not get gout before sexual intercourse.,希波克拉底關于痛風的名言：,最早描述了痛風石,公元三世紀廣泛使用To referred to the Hippocratic notion of one of the “humors” dropping into the joi

3、nt誰最先使用，無考證,Gout（痛風）：來自拉丁語gutta,,,,偏振光顯微鏡,雙能CT（DECT）,尿酸鹽(顯示綠色或紅色光),診斷新手段--DECT,,,,痛風的炎癥機制 嚴格的降尿酸達標治療 最難治的可治愈性疾病,細胞質中的蛋白復合體功能：轉化細胞因子前體為活性的細胞因子（IL-1b，IL-18）目前4種：NLRP1、NLRP3、AIM2和IPAF,什么是炎癥小體（inflammasome）？,炎癥小體,,,,痛風的

4、炎癥機制 嚴格的降尿酸達標治療 最難治的可治愈性疾病,痛風的急性期治療,秋水仙堿 NSAIDs 皮質激素 IL-1拮抗劑（二線用藥）,秋水仙堿,初始一次劑量1.2 mg （1.0mg） 1小時后單次附加0.6mg（0.5mg）12小時后繼續(xù)使用（最大0.5mg，每日1-2次）療程7-10天,糖皮質激素,可采用口服、肌注、靜脈或關節(jié)內注射口服潑尼松開始0.5mg/kg，用5-10天，停藥或：開始0.5mg/kg，用2-

5、5天，在7-10天內逐漸減量并停藥,初始治療無效：,當初始單藥無效（即治療24小時內疼痛改善<20%，或者治療24小時后疼痛改善<50%）換用另外一種藥物，或采用聯(lián)合治療仍然無效者，可用IL-1拮抗劑,嚴格的降血尿酸治療,目標治療（T2T）：血尿酸≤6mg/dl,消除體內尿酸鹽結晶 縮小甚至化解痛風石 減少甚至終止痛風發(fā)作 防止關節(jié)結構改變,十年隨訪：,,,,,,,,,達標后減少發(fā)作：,在有效的預防治療下，急性期即

6、可開始降尿酸治療降尿酸治療應該是終生的，間歇治療或停止治療會導致反復發(fā)作,,,尿酸重吸收 尿酸分泌,促尿酸排 泄藥,次黃嘌呤,嘌呤核苷酸,嘌呤核苷酸,,黃嘌呤,尿酸,黃嘌呤氧化酶,黃嘌呤氧化酶,,,尿酸氧化酶,近曲小管,包曼氏囊,遠曲小管,集合管,亨利氏襻,尿酸排出體外,,,,,,別嘌醇 非布索坦,別嘌醇 非布索坦,尿囊素,降尿酸治療藥物,,全人抗IL-1β單克隆抗體,Fubuxostat（非布

7、司他）,治療--3種新藥的出現(xiàn),聚乙二醇重組尿酸酶注射液Krystexxa,Febuxostat（非布索坦）,新的黃嘌呤氧化酶抑制劑，最近被FDA批準 主要經(jīng)肝臟代謝，極少以原形經(jīng)腎臟排泄對輕中度CKD（GFR 30-90 mL/min/1.73 m2) （2期和3期）不需調整劑量。對嚴重CKD（4期和5期），還沒有研究 對別嘌醇過敏和腎臟病患者最有價值,,,,非布司他（80mg）降尿酸的效率高于別嘌呤醇，非布司他（40mg）

8、降尿酸的有效率非劣效于別嘌呤醇,主要療效指標：達標率,,最后3個月（第20周末、24周末、28周末）中每個月血清尿酸濃度均低于357μmol/L的比例,治療前后三組痛風石數(shù)量改變的比較,━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 別嘌呤醇(%) 非布司他40mg(%) 非布司他80mg(%) P值───────────────────────────── -0.18

9、 -0.14 -0.31 0.4296 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━,各組之間無統(tǒng)計學差異,不良事件總結表,━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 別嘌醇 非布司他40mg 非

10、布司他80mg 例數(shù) 發(fā)生率% 例數(shù) 發(fā)生率% 例數(shù) 發(fā)生率 % ─────────────────────────────────────── 全

11、部不良事件 103 59.88 96 55.81 89 51.74 與研究藥物有關的不良事件 68 39.53 55 31.98 58 33.72 導致脫落的不良事件 12 6.98 13

12、 7.56 10 5.81 嚴重不良事件 2 1.16 2 1.16 1 0.58 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━,嚴重不良事件,別嘌醇組2例：藥疹1例退出試驗，1例冠心病，心絞痛非布司他40mg 組

13、2例：急性痛風發(fā)作1例退出試驗非布司他80mg 組1例：急性膽管結石,非布索坦的推薦起始劑量為40mg/d，兩周后可加量至80mg/d。別嘌呤醇和非布索坦不能聯(lián)合使用。,難治性痛風,痛風發(fā)作的預防治療,,2011年ACR關于急性痛風治療共識,多模式分級治療,重視預防發(fā)作治療,降尿酸治療開始同時預防治療任何痛風持續(xù)活動的臨床證據(jù)應繼用藥預防痛風石近期有急性發(fā)作或慢性痛風性關節(jié)炎血尿酸值未達標無痛風石者血尿酸達標后3個月，有痛

14、風石者血尿酸達標后6個月,秋水仙堿（0.5mg，每日1-2次）低劑量NSAIDs對秋水仙堿和NSAIDs都不耐受或有禁忌或無效者低劑量潑尼松（≤10mg/日）,多在治療初期發(fā)生過敏體質者多黃種人：HLA-B5801合用利尿劑,別嘌醇在降血尿酸治療中的局限：超敏反應,,,別嘌醇在降血尿酸治療中的局限：腎功不全,別嘌醇在降血尿酸治療中的局限：腎功不全,,,腎功能不全：CrCl>30ml/min可以使用