痛風(fēng) 診療進展

1、痛風(fēng)：最難治的可治愈性疾病,,,,,1500 B. C.,痛風(fēng)：最早的描述和化石,西醫(yī)之父,全面的臨床描述，認為是體內(nèi)“bodyly humors”流淌在下肢的結(jié)果The unwalkable diseasePodagraGonagraAs a “disorder of the rich” association with dietary excess and intemperate lifestye,,,,,A women d

2、oes not take the gout, unless her menses be stoped.A youth does not get gout before sexual intercourse.,希波克拉底關(guān)于痛風(fēng)的名言：,最早描述了痛風(fēng)石,公元三世紀(jì)廣泛使用To referred to the Hippocratic notion of one of the “humors” dropping into the joi

3、nt誰最先使用，無考證,Gout（痛風(fēng)）：來自拉丁語gutta,,,,偏振光顯微鏡,雙能CT（DECT）,尿酸鹽(顯示綠色或紅色光),診斷新手段--DECT,,,,痛風(fēng)的炎癥機制 嚴(yán)格的降尿酸達標(biāo)治療 最難治的可治愈性疾病,細胞質(zhì)中的蛋白復(fù)合體功能：轉(zhuǎn)化細胞因子前體為活性的細胞因子（IL-1b，IL-18）目前4種：NLRP1、NLRP3、AIM2和IPAF,什么是炎癥小體（inflammasome）？,炎癥小體,,,,痛風(fēng)的

4、炎癥機制 嚴(yán)格的降尿酸達標(biāo)治療 最難治的可治愈性疾病,痛風(fēng)的急性期治療,秋水仙堿 NSAIDs 皮質(zhì)激素 IL-1拮抗劑（二線用藥）,秋水仙堿,初始一次劑量1.2 mg （1.0mg） 1小時后單次附加0.6mg（0.5mg）12小時后繼續(xù)使用（最大0.5mg，每日1-2次）療程7-10天,糖皮質(zhì)激素,可采用口服、肌注、靜脈或關(guān)節(jié)內(nèi)注射口服潑尼松開始0.5mg/kg，用5-10天，停藥或：開始0.5mg/kg，用2-

5、5天，在7-10天內(nèi)逐漸減量并停藥,初始治療無效：,當(dāng)初始單藥無效（即治療24小時內(nèi)疼痛改善<20%，或者治療24小時后疼痛改善<50%）換用另外一種藥物，或采用聯(lián)合治療仍然無效者，可用IL-1拮抗劑,嚴(yán)格的降血尿酸治療,目標(biāo)治療（T2T）：血尿酸≤6mg/dl,消除體內(nèi)尿酸鹽結(jié)晶 縮小甚至化解痛風(fēng)石 減少甚至終止痛風(fēng)發(fā)作 防止關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)改變,十年隨訪：,,,,,,,,,達標(biāo)后減少發(fā)作：,在有效的預(yù)防治療下，急性期即

6、可開始降尿酸治療降尿酸治療應(yīng)該是終生的，間歇治療或停止治療會導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作,,,尿酸重吸收 尿酸分泌,促尿酸排 泄藥,次黃嘌呤,嘌呤核苷酸,嘌呤核苷酸,,黃嘌呤,尿酸,黃嘌呤氧化酶,黃嘌呤氧化酶,,,尿酸氧化酶,近曲小管,包曼氏囊,遠曲小管,集合管,亨利氏襻,尿酸排出體外,,,,,,別嘌醇 非布索坦,別嘌醇 非布索坦,尿囊素,降尿酸治療藥物,,全人抗IL-1β單克隆抗體,Fubuxostat（非布

7、司他）,治療--3種新藥的出現(xiàn),聚乙二醇重組尿酸酶注射液Krystexxa,Febuxostat（非布索坦）,新的黃嘌呤氧化酶抑制劑，最近被FDA批準(zhǔn) 主要經(jīng)肝臟代謝，極少以原形經(jīng)腎臟排泄對輕中度CKD（GFR 30-90 mL/min/1.73 m2) （2期和3期）不需調(diào)整劑量。對嚴(yán)重CKD（4期和5期），還沒有研究 對別嘌醇過敏和腎臟病患者最有價值,,,,非布司他（80mg）降尿酸的效率高于別嘌呤醇，非布司他（40mg）

8、降尿酸的有效率非劣效于別嘌呤醇,主要療效指標(biāo)：達標(biāo)率,,最后3個月（第20周末、24周末、28周末）中每個月血清尿酸濃度均低于357μmol/L的比例,治療前后三組痛風(fēng)石數(shù)量改變的比較,━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 別嘌呤醇(%) 非布司他40mg(%) 非布司他80mg(%) P值───────────────────────────── -0.18

9、 -0.14 -0.31 0.4296 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━,各組之間無統(tǒng)計學(xué)差異,不良事件總結(jié)表,━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 別嘌醇 非布司他40mg 非

10、布司他80mg 例數(shù) 發(fā)生率% 例數(shù) 發(fā)生率% 例數(shù) 發(fā)生率 % ─────────────────────────────────────── 全

11、部不良事件 103 59.88 96 55.81 89 51.74 與研究藥物有關(guān)的不良事件 68 39.53 55 31.98 58 33.72 導(dǎo)致脫落的不良事件 12 6.98 13

12、 7.56 10 5.81 嚴(yán)重不良事件 2 1.16 2 1.16 1 0.58 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━,嚴(yán)重不良事件,別嘌醇組2例：藥疹1例退出試驗，1例冠心病，心絞痛非布司他40mg 組

13、2例：急性痛風(fēng)發(fā)作1例退出試驗非布司他80mg 組1例：急性膽管結(jié)石,非布索坦的推薦起始劑量為40mg/d，兩周后可加量至80mg/d。別嘌呤醇和非布索坦不能聯(lián)合使用。,難治性痛風(fēng),痛風(fēng)發(fā)作的預(yù)防治療,,2011年ACR關(guān)于急性痛風(fēng)治療共識,多模式分級治療,重視預(yù)防發(fā)作治療,降尿酸治療開始同時預(yù)防治療任何痛風(fēng)持續(xù)活動的臨床證據(jù)應(yīng)繼用藥預(yù)防痛風(fēng)石近期有急性發(fā)作或慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎血尿酸值未達標(biāo)無痛風(fēng)石者血尿酸達標(biāo)后3個月，有痛

14、風(fēng)石者血尿酸達標(biāo)后6個月,秋水仙堿（0.5mg，每日1-2次）低劑量NSAIDs對秋水仙堿和NSAIDs都不耐受或有禁忌或無效者低劑量潑尼松（≤10mg/日）,多在治療初期發(fā)生過敏體質(zhì)者多黃種人：HLA-B5801合用利尿劑,別嘌醇在降血尿酸治療中的局限：超敏反應(yīng),,,別嘌醇在降血尿酸治療中的局限：腎功不全,別嘌醇在降血尿酸治療中的局限：腎功不全,,,腎功能不全：CrCl>30ml/min可以使用