腦卒中三級預(yù)防資料

1、腦卒中的健康教育,,,,,,,腦卒中的三級預(yù)防,腦卒中的一級預(yù)防,腦卒中的二級預(yù)防,,健康教育，飲食,,什么是腦卒中？,2006AHA指南,腦卒中的分類,腦卒中的危險因素,不可干預(yù)的危險因素年齡性別種族家族遺傳,可干預(yù)的危險因素高血壓吸煙糖尿病心臟病血脂異常酗酒缺乏體力活動頸動脈狹窄其他,腦卒中的預(yù)防,,一級預(yù)防意義遠(yuǎn)大于二級預(yù)防,腦卒中的一級預(yù)防,高血壓,,收縮壓每升高10mmHg,舒張壓每升高5mmHg

2、,腦卒中發(fā)病相對危險,,,,,46%,49%,腦卒中發(fā)病相對危險,流行病學(xué)研究顯示：血壓與腦卒中發(fā)病風(fēng)險呈對數(shù)線性關(guān)系,中國高血壓防治指南（2005年修訂版）,高血壓是我國腦卒中最常見的危險因素,黃久儀等.中國慢性病預(yù)防與控制2007年10月第15卷第5期:416-9,血壓每降低10/5mmHg時腦卒中相對風(fēng)險,,降壓治療可顯著降低卒中風(fēng)險,BMJ 2009;338:b1665.,推薦意見,降壓藥物的選擇,吸煙,吸煙者與不吸煙者相比

3、,缺血性腦卒中的RR值是1.9（95% CI 1.7-2.2）,出血性卒中的RR值是2.9（95% CI 2.5-3.5）,被動吸煙者發(fā)生卒中的相對風(fēng)險增加1.82倍,推薦意見,糖尿病,糖尿病是缺血性卒中的獨立危險因素,Adrià Arboix, et al. BMC Neurology 2005, 5:9,,,,,,,,,,,41%,27%,0,10,20,30,40,糖尿病,非糖尿病,,,動脈粥樣硬化血栓性卒中發(fā)生率（％）

4、,P < 0.01,HOPE - Results in Patients with Diabetes,MI/Stroke/CV Death,CV Death,24% Risk Reductionp=0.0007,38% Risk Reduction,G. Dagenais, ESC 1999,,HPS: Heart Protection Study- RESULTS -,,,,,P,Nonfatal MI or coronar

5、y death,0.73 (0.67–0.79),<0.0001,First major vascular event,898,No.,(8.7),(%),,Simvastatin,(n=10,269),,1212,No.,(11.8),(%),,Placebo,(n=10,267),Event rate ratio,(95% CI),,HPS Collaborative Group. Lancet 2002;360:7–22.,

6、,aData are for patients having first event of each type, hence non-additivity,推薦意見,心房顫動,心房顫動患者腦卒中患病率顯著升高,腦卒中患病率（%）,,,非瓣膜性心房顫動患者卒中風(fēng)險評估--CHADS2評分,,,D (1分)diabetes mellitus糖尿病,S (2分)prior stroke and TIA既往卒中/TIA,C (1分)

7、congestive heart failure心衰,,H (1分)Hypertension高血壓,,CHADS２,A (1分)age>75yrs年齡大于75yrs,2006AHA指南,推薦意見（1）,推薦意見（2）,其他心臟?。和扑]意見,血脂異常,,總膽固醇每升高1mmol/L,高密度脂蛋白膽固醇每升高1mmol/L,,,卒中發(fā)生率,缺血性卒中事件,,,25%,47%,推薦意見,無癥狀頸動脈狹窄：推薦意見,飲食

8、和營養(yǎng),水果和蔬菜高攝入組相比低攝入組的腦卒中事件的RR為0.69（95%CI 0.52～0.92）。在至少每月進(jìn)食一次魚類的人群中， 缺血性腦卒中風(fēng)險有所下降（RR 0.69；95%CI 0.48～0.99）。鈉的高攝入量伴隨腦卒中危險性增高，同時鉀攝入量增多伴隨腦卒中危險性降低。日常豐富的鈣攝入能夠降低腦卒中死亡率。均衡的飲食菜單（富含水果蔬菜，低脂奶制品，低脂和低飽和脂肪）能夠降低血壓。,,推薦意見,缺乏體力活動：推薦意見,

9、肥胖和超重,中國成年人超重和肥胖的界限值,* 相關(guān)疾病指高血壓、糖尿病、血脂異常和危險因素聚集,推薦意見,代謝綜合征,代謝綜合征包括腹型肥胖、血脂異常、高血壓、糖尿病、胰島素抵抗（伴或不伴糖耐量異常）等。代謝綜合征的幾個主要特征均與缺血性腦卒中危險性增高存在相關(guān)性。,推薦意見,飲酒過量：推薦意見,高同型半胱氨酸血癥推薦意見,口服避孕藥：推薦意見,絕經(jīng)后激素療法：推薦意見,睡眠呼吸紊亂：推薦意見,炎癥：推薦意見,阿司匹林用于腦卒中一

10、級預(yù)防,,,,,,,,,,BMD（英國男性醫(yī)生試驗）,1989,1992,1988,1998,1998,2001,2005,2008,PHS（美國內(nèi)科醫(yī)師健康研究）,ETDRS（糖尿病視網(wǎng)膜病變早期治療研究）,HOT（高血壓最佳治療研究）,TPT（血栓預(yù)防試驗）,PPP（一級預(yù)防方案）,JPAD,WHS（女性健康研究）,阿司匹林一級預(yù)防,循證醫(yī)學(xué)證據(jù),Physician’s Health Study, N Engl J Med 1989

11、,321:129-35,,,,,,,,,,,Physicians’ Health Study美國內(nèi)科醫(yī)師健康研究n= 22,071,Women’s Health Study女性健康研究n=39,876,首次腦梗死危險降低24%,首次致死性 MI降低66％,首次MI降低 44％,無血栓疾病史的健康男性醫(yī)生,無慢性疾病史的健康女性,男性,女性,,未增加出血不良事件的發(fā)生,小劑量阿司匹林與安慰劑腦出血發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異,N Engl

12、J Med 2005, 352:1295-1304,兩個有關(guān)阿司匹林的研究,推薦意見,腦卒中的二級預(yù)防,,,中國的卒中二級預(yù)防形勢嚴(yán)峻,高危因素,中國慢性病報告 (2006),腦血管病死亡率迅猛攀升,卒中復(fù)發(fā)率高,,,,RCT研究結(jié)果為卒中二級預(yù)防提供診治依據(jù),,,,循證,指南,實踐,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式,,,,ADVANCE,WARSS,MATCH,ATROCAP,SPARCL系列亞組,ASAP,,SPARCL,,《中國缺血性腦卒中

13、/短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南 2010 》,中華神經(jīng)科雜志. 2010;43(2):154-160,2005腦血管病指南,2010缺血性卒中二級預(yù)防指南,,卒中二級預(yù)防形勢嚴(yán)峻更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù),,亮點,新指南的亮點,循證醫(yī)學(xué)證據(jù)指導(dǎo)，參考國際規(guī)范，結(jié)合中國國情缺血性卒中/TIA二級預(yù)防應(yīng)從急性期就開始嚴(yán)格按危險分層采用合適的治療方案,新指南對缺血性卒中的藥物治療建議充分體現(xiàn)了其核心原則！,缺血性卒中病因分型(TOAST),,,

14、,,,,缺血性卒中,,大動脈粥樣硬化,心源性,小動脈閉塞,其他病因,病因不明,,非心源性缺血性卒中,非心源性缺血性卒中的藥物治療,,,,,危險因素控制,抗栓治療,高血壓糖尿病脂代謝異常,抗血小板抗凝,,危險因素控制—高血壓,,,,,收縮壓每增加10mmHg,舒張壓每增加5mmHg,我國人群高血壓對卒中發(fā)病影響度是西方人群的1.5倍,腦卒中發(fā)病相對危險,,,,,46%,49%,中國高血壓防治指南（2005年修訂版）,腦卒中發(fā)病相對危

15、險,,流行病學(xué)研究顯示：血壓與腦卒中發(fā)病風(fēng)險呈對數(shù)線性關(guān)系,,,危險因素控制—高血壓,,,,,,,,,,,,,,,,,-24,-24,-21,-21,-24,-30,-20,-10,0,所有卒中,致死性卒中,非致死性卒中,心梗,總血管事件,P=0.005,P=0.08,P=0.01,P=0.03,P=0.01,事件發(fā)生率(%),包括7項隨機(jī)對照研究的薈萃分析，評估降壓治療對卒中患者心腦血管風(fēng)險的影響,,循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示：降壓

16、治療使卒中患者顯著獲益,,Stroke. 2003;34:2741-2749.,危險因素控制—高血壓,,,,,,指南對降壓治療的建議,,中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):1-7.,降壓作用： 降壓達(dá)標(biāo)，平穩(wěn)，持久降壓達(dá)標(biāo)（ <130/80mmHg ）單藥無法達(dá)標(biāo)，或血壓≥160/100者應(yīng)采用聯(lián)合降壓降壓外作用降壓外的額外獲益:抗動脈粥樣硬化作用靶器官保護(hù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)相對充分伴隨內(nèi)科疾病有無嚴(yán)重血管狹窄，低灌注

17、！患者依從性：服用方便，耐受性好，經(jīng)濟(jì)承受能力。,降壓藥物選擇原則,Circulation 2006;113;e873-e923.,,降低事件風(fēng)險,對腦血流影響,安全性,藥物選擇應(yīng)關(guān)注,卒中患者降壓藥物選擇,CCBs在卒中二級預(yù)防中的地位,Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187,,28個研究，179122例患者 ACEI 或 CCB，VS β-Blocker，利尿劑 或安慰劑 預(yù)防卒中

18、：CCB 優(yōu)于其他治療，但 ACEI 無差異與SBP下降有關(guān) 提示預(yù)防卒中：CCB better than ACEI,Lancet 2010; 375:906-915,,危險因素控制—血糖,,,,,■ ADVANCE研究：11140例2型糖尿病患者，患者平均年齡66歲，平均病程8年，平均HbA1c水平7.5%，分強(qiáng)化降糖治療組(目標(biāo)水平HbA1c<6.5%)或標(biāo)準(zhǔn)治療組。主要復(fù)合終點事件為主要大血管事件(非致死性心肌梗死,非致

19、死性腦卒中或心血管相關(guān)死亡)和微血管病變（新發(fā)或惡化的腎病和視網(wǎng)膜病變）的復(fù)合終點。 隨訪5年后，結(jié)果顯示：,N Engl J Med 2008;358:2560-72.,,,HbA1c（%）,隨訪（月）,標(biāo)準(zhǔn)降糖,強(qiáng)化降糖,HbA1c=7.3%,HbA1c=6.5%,強(qiáng)化降糖使HbA1c降得更低,強(qiáng)化降糖顯著降低主要復(fù)合終點事件,,,,血糖控制對2型糖尿病的血管病變有保護(hù)作用，血糖控制不良與腦卒中復(fù)發(fā)有關(guān)（I 級推薦，A級證據(jù)）,危險

20、因素控制—血糖,,,,,,指南對控制血糖的建議,,嚴(yán)格控制血糖、血壓基礎(chǔ)上聯(lián)合他汀藥物可降低腦卒中風(fēng)險（I級推薦，A級證據(jù)）,危險因素控制—血脂,,他汀,,卒中12%(P=0.05),,貝特,,卒中48%(P=0.09),Manktelow BN, et al. Stroke. 2009;40:00-00.,阿托伐他汀積極治療顯著降低卒中患者心腦血管事件,,16%,P=0.03,,23%,P<0.001,,35%,P=0

21、.003,Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-559.,SPARCL研究：阿托伐他汀80mg/日顯著降低卒中患者心腦血管事件風(fēng)險,推薦意見1,★對于膽固醇水平升高的腦卒中/TIA患者，應(yīng)積極他汀治療使LDL-C水平降至2.59mmol/L以下或LDL-C下降幅度達(dá)到30%-40%（I級推薦，A級證據(jù)）,中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):1-7.,推薦意見2,★伴有多種危險因素

22、的缺血性腦卒中/TIA患者（如冠心病、糖尿病、吸煙等），如果LDL-C>2.07 mmol/L, 應(yīng)將LDL-C降至2.07 mmol/L以下或使LDL-C下降幅度>40% (Ⅰ級推薦，A級證據(jù)),中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):1-7.,推薦意見3,★對于有顱內(nèi)外動脈粥樣硬化性易損斑塊或動脈源性栓塞證據(jù)的缺血性腦卒中/TIA患者，推薦盡早啟動強(qiáng)化他汀治療，建議目標(biāo)LDL-C40% (Ⅲ級推薦，C級證據(jù)),中華神經(jīng)科雜

23、志.2010;43(2):1-7.,推薦意見4,★長期使用他汀類藥物總體上是安全的。他汀類藥物治療前及治療中，應(yīng)監(jiān)測肌痛等臨床癥狀及肝酶、肌酶變化，如出現(xiàn)監(jiān)測指標(biāo)持續(xù)異常并排除其他影響因素，應(yīng)減量或停藥觀察（I級推薦，A級證據(jù)） 。★老年患者如合并重要臟器功能不全或多種藥物聯(lián)合使用時，應(yīng)注意合理配伍及監(jiān)測不良反應(yīng)（ Ⅲ 級推薦，C級證據(jù)）。,中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):1-7.,推薦意見5,★對于有腦出血病史或腦出血高風(fēng)險人

24、群應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險和獲益，建議謹(jǐn)慎使用他汀類藥物（ Ⅱ 級推薦，B級證據(jù)）,中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):1-7.,危險因素控制—血脂,非心源性缺血性卒中的藥物治療,,,,,危險因素控制,抗栓治療,高血壓糖尿病脂代謝異常,抗血小板抗凝,,抗血小板治療,隨訪時間（月）,主要終點累積事件率（%）,次要要終點累積事件率（%）,0.93(0.83-1.05)；P=0.22,0.929(0.86-0.995)；P=0.04,隨訪時間（月）

25、,主要終點：氯吡格雷有獲益趨勢,次要終點：氯吡格雷顯著獲益,15603名有心血管病證據(jù)患者或多重危險因素患者，評估在小劑量阿司匹林基礎(chǔ)上加用氯吡格雷75 mg/d（阿司匹林(75-162) mg/d+氯吡格雷75 mg/dvs.阿司匹林(75-162) mg/d +安慰劑）對患者心血管事件風(fēng)險的影響。主要終點：心梗、卒中和心血管死亡；次要終點：心梗、卒中和心血管死亡，因不穩(wěn)定心絞痛或TIA住院，血運重建,有研究表明：氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林

26、,N Engl J Med 2006;354:1706-17.,,,MATCH研究：隨機(jī)雙盲對照試驗，7599名卒中/TIA合并血管危險因素患者。評估在氯吡格雷基礎(chǔ)上加用阿司匹林(氯吡格雷75mg/d+安慰劑及氯吡格雷75mg/d+阿司匹林75mg/d)對患者心血管事件風(fēng)險的影響。隨訪18個月，主要終點：缺血性卒中，心梗，血管死亡及因缺血性事件住院,阿司匹林增加腦出血風(fēng)險,Lancet. 2004;364(9431):331-7.,阿司

27、匹林未能使主要終點顯著獲益,MATCH研究：阿司匹林+氯吡格雷并不優(yōu)于單用氯吡格雷，且增加腦出血風(fēng)險,累積事件發(fā)生率(%),氯吡格雷+ 阿司匹林,氯吡格雷+ 安慰劑,P = 0.244,,6.4%,隨訪時間（月）,,,N Engl J Med 2001;345:494-502.,12562名急性冠脈綜合征或支架置入術(shù)患者，在阿司匹林(75-325)mg/d的基礎(chǔ)上評估氯吡格雷75mg/d對患者血管事件風(fēng)險是否比安慰劑更優(yōu)。主要終點：心

28、血管死亡，非致死性心梗和卒中。平均治療9個月,隨訪時間（月）,累積事件發(fā)生率（%）,氯吡格雷,安慰劑,0.80(0.72-0.90); P<0.001,氯吡格雷+阿司匹林使急性冠脈綜合征及支架置入術(shù)患者心血管顯著獲益,,推薦意見,除少數(shù)情況需要抗凝治療，大多數(shù)情況均建議抗血小板治療預(yù)防卒中/TIA 再發(fā)（I級推薦，A級證據(jù)）抗血小板藥物以單藥治療為主，氯吡格雷（75mg/d）、阿司匹林（50-325mg/d）都可作為首選（ I級

29、推薦，A級證據(jù)）；有證據(jù)表明氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林，高危患者獲益更顯著（ I級推薦，A級證據(jù)）不推薦常規(guī)應(yīng)用雙重抗血小板藥物（ I級推薦，A級證據(jù)）。但是對于近期有急性冠脈綜合征或近期有支架成形術(shù)的患者推薦聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷+阿司匹林,,,華法林: INR:1.4-2.8阿司匹林：325 mg/d,WARSS研究1：多中心,隨機(jī)雙盲已經(jīng),評估對于2206名卒中缺血性卒中患者,華法林是否優(yōu)于阿司匹林,隨訪2年。復(fù)合終點為缺血性卒中或全因死

30、亡,事件率（%）,隨訪時間（天）,P=0.25,華法林并不優(yōu)于阿司匹林,2006 AHA/ASA缺血性卒中二級預(yù)防指南2：非心源性缺血性腦卒中患者口服抗凝藥物的效果并不優(yōu)于阿司匹林，并且增加出血風(fēng)險,N Engl J Med 2001;345:1444-51. 2. Circulation 2006;113;e409-e449,抗凝治療,與阿司匹林相比， 華法林增加出血風(fēng)險,,推薦意見,,,,,1. 不推薦首選口服抗凝藥物預(yù)防腦卒中

31、和TIA復(fù)發(fā)（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）2. 以下特殊情況下可考慮給予抗凝治療（Ⅳ級推薦，D級證據(jù)） ：主動脈弓粥樣硬化斑塊基底動脈梭形動脈瘤動脈夾層卵圓孔未閉伴深靜脈血栓形成或房間隔瘤等,心源性栓塞的抗栓治療,,心源性栓塞的病因,,,,,,,缺血性卒中,,大動脈粥樣硬化,心源性,小動脈閉塞,其他病因,病因不明,,,,,,急性心梗和左心室血栓,房顫,瓣膜性心臟病,心肌病與心力衰竭,心房顫動的推薦意見,使用華法林者需經(jīng)常檢查IN

32、R并調(diào)整華法林劑量,急性心梗和左心室血栓的推薦意見,瓣膜性心臟病的推薦意見,心肌病與心力衰竭的推薦意見,特殊情況下腦卒中的藥物治療,動脈夾層卵圓孔未閉高同型半胱氨酸血癥,動脈夾層推薦意見,藥物治療失敗者考慮血管內(nèi)治療或手術(shù)治療,卵圓孔未閉推薦意見,充分藥物治療仍發(fā)生卒中或TIA患者則推薦血管內(nèi)卵圓孔未閉封堵術(shù),高同型半胱氨酸血癥推薦意見,高同型半胱氨酸血癥(空腹血漿水平≥16 ummol/L)：每日給予維生素B6維生素B12和

33、葉酸以降低同型半胱氨酸水平,,卒中患者,卒 中 再 發(fā),×,卒中再發(fā),遵循指南，預(yù)防卒中再發(fā),人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，培養(yǎng)文學(xué)情趣；通過閱讀報刊，我們能增長見識，擴(kuò)大自己的知識面。有許多書籍還能培養(yǎng)我們的道德情操，給我們巨大的精