糖尿病的發(fā)病及三級預(yù)防

1、歡迎參加糖尿病健康教育,,糖尿病的現(xiàn)狀與三級預(yù)防,重慶市第二人民醫(yī)院內(nèi)分泌科 李志勇,什么是糖尿病,,以慢性高血糖為特征的代謝紊亂綜合癥。由于胰島素分泌不足、或胰島素不敏感（TR）可表現(xiàn)為三多一少和乏力等。然而，相當(dāng)多的年齡較大的病人可無癥狀。隨著糖尿病得病時間延長，身體內(nèi)的代謝紊亂如得不到很好控制，可導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)、血管和心臟等組織、器官的慢性損害及急性并發(fā)癥。,雖然糖尿病是一種慢性疾病，但是，通過全方位綜合性治療，體內(nèi)的代

2、謝紊亂可以控制在正常水平，并發(fā)癥可以減少或不發(fā)生，糖尿病患者可以享受和正常人一樣的生活，可以長壽。,糖尿病是可控制的疾病,糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn) ADA1997年所推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 糖尿病期：FPG≥7.0mmol/L，OGTT2小時血糖≥11.1mmol/L， 任意血糖≥11.1mmol/L。 糖尿病前期：IFG: 7.0mmol/L ≥ FPG ≥5.6mmo

3、l/L IGT : 7.8mmol/L ≥ OGTT2小時血糖≥7.8mmol/L,,2型糖尿病在IDF所屬國家中2000年患病率的分布,Diabetes, Atlas 2000,I.D.F. : 國際糖尿病聯(lián)盟,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,0.5,1,1.5,2,2.5,3,,,,,,,,,,,,,,1994年,1997年,2000年,

4、2010年,2025年,,,患者人數(shù)（億）,糖尿病流行情況（全球）,WHO 2001,,糖尿病患病率呈全球性增加，發(fā)展中國家尤為明顯,WHO 2001,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,5,10,15,20,25,Melanesian,歐 洲 人,非 洲 人,Polynesian,華 人,西 班 牙 人,阿 拉 伯 人,Micronesian,亞 洲 印 度 人,,,最 低 患 病 率,,,最 高 患 病 率,2

5、型 糖 尿 病 患 病 率 (%),,印 度 郊 區(qū),,斐 濟(jì) 印 度 人,郊 區(qū),城 市,郊 區(qū),城 市,墨 西 哥 中 部,美 國 墨 西 哥 人,郊 區(qū),城 市,郊 區(qū),城 市,郊 區(qū),美 國 非 洲 人,波 蘭 人,意 大 利 人,斐 濟(jì) 郊 區(qū),,Fiji,斐 濟(jì) 城 市,不同種族及地區(qū)與2型糖尿病患病率的關(guān)系,Amos AF, 1997,糖尿病流行情況（中國）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

6、,,,,,,,,,,,0.00%,0.50%,1.00%,1.50%,2.00%,2.50%,3.00%,3.50%,,,,,,,,,,1980年,1994年,1996年,,,患病率（%),現(xiàn)有糖尿病患者4千萬，IGT約3－4千萬這其中，超過95％以上的患者為2型糖尿病,中國糖尿病三次全國性調(diào)查,時間 DM患病率 IGT患病率 1980 0.67％(1.00)

7、 ---- 1994 2.51％(3.75) 3.20％ 1996 3.21％(4.79) 4.72％ 15年上升約4－5倍 現(xiàn)在有糖尿病患者人數(shù)約3千萬左右,,,,,1. 在全部3次調(diào)查中，2型糖尿病患者 >93%，性別分布均等2. 3次調(diào)查人群分布具有可比性：平均年齡 (~60歲), 起病年齡 (~52歲) , 糖尿

8、病病程 (~9 年)和平均BMI ~24 kg/m23. 盡管最近的調(diào)查顯示血糖控制有所改善 ( 8.8% - 7.5% ;9.1 – 7.9mmol/L)，但是總體上 >72%患者的血糖、至少40%患者的血脂、81%患者的血壓沒有達(dá)到推薦的控制標(biāo)準(zhǔn)?？漆t(yī)師治療的患者比(1998 [57%] & 2003 [55%])比全科醫(yī)師治療的患者 (31%) 檢測HbA1c (過去12個月)更頻繁5. 總體上各組人群自測

9、血糖的頻率相仿，1998年調(diào)查人群的尿糖檢測更頻繁,總結(jié) (1),結(jié) 論,中國糖尿病患者的血糖和代謝控制（無論是二級還是三級醫(yī)院）依然不能令人滿意 中國糖尿病治療指南的控制目標(biāo)與現(xiàn)實(shí)的控制狀況仍有較大的差距 急需新的策略用于疾病的治療和預(yù)防 需要足夠的篩查和治療手段來預(yù)防或延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生,,,高血糖對身體的影響（一）？,1.血糖升高，尿中排出大量葡萄糖，因而引起多尿，2.葡萄糖是人體寶貴的能量原料，

10、大量葡萄糖從腎隨尿排出，就白白地丟失了，人體只好利用蛋白質(zhì)、脂肪提供能量，由于蛋白質(zhì)、脂肪消耗過多，可引起乏力、體重減輕，3．糖不能被利用，動用脂肪，大量的脂肪酸在肝臟氧化，生成酮體。超過機(jī)體排泄的能力時，血和尿中的酮體增高，稱酮癥。重者可以出現(xiàn)昏迷。,4．嚴(yán)重高血糖時，血液濃縮，造成細(xì)胞內(nèi)失水， 腦細(xì)胞失水可引起昏迷，稱高滲性昏迷。 5．高血糖時，人體內(nèi)各種蛋白質(zhì)被糖化，可引起微血管的 并發(fā)癥，加之高血壓及脂肪

11、代謝紊亂是造成大血管并發(fā) 癥的原因， 6．高血糖時，人體防御功能降低，易感染 7．由于葡萄糖的毒性作用，會使胰島細(xì)胞功能衰竭。,高血糖對身體的影響（二）？,糖尿病的急性并發(fā)癥,一、糖尿病酮癥酸中毒昏迷二、糖尿病非酮癥高滲性昏迷三、低血糖昏迷四、乳酸性酸中毒昏迷五、感染,糖尿病的慢性并發(fā)癥,大血管病變微血管病變：視網(wǎng)膜病變，腎病，心肌病變神經(jīng)病變皮膚病變,糖尿病的慢性并發(fā)癥,一、大血管病變 腦梗塞

12、 冠狀動脈硬化性心臟 糖尿病足,糖尿病的微血管病變,一、糖尿病腎病二、糖尿病眼病 白內(nèi)障 糖尿病視網(wǎng)膜病變?nèi)?、糖尿病心肌?糖尿病的神經(jīng)病變,一、周圍神經(jīng)病變二、植物神經(jīng)病變?nèi)?、顱神經(jīng)病變,糖尿病與感染,2型糖尿病繼發(fā)Fournier壞疽,對糖尿病應(yīng)采取的策略,三級防治全方位治療綜合性治療個體化治療,糖尿病的三級預(yù)防,糖尿病能否預(yù)防呢？回答是肯定的，未患糖尿病的健康人，即使您已經(jīng)患有糖尿病，

13、 糖尿病的預(yù)防應(yīng)構(gòu)筑三道“防線”，醫(yī)學(xué)上稱之為三級預(yù)防，如果“防線”的布設(shè)和構(gòu)筑及時、合理和牢固，大部分糖尿病是可以預(yù)防的。,預(yù)防糖尿病最根本和最有效的措施：一級預(yù)防：,定義：所謂一級預(yù)防就是指對公眾進(jìn)行糖尿病教育和行為干預(yù)，最大限度地減少糖尿病的發(fā)生率。 1、糖尿病教育有必要嗎？ 2、行為干預(yù)對預(yù)防糖尿病真的有效嗎？ 3、藥物干預(yù),一級預(yù)防的對象有哪些？,①有糖尿病家族史的一級親屬；②肥胖者；③以往有妊

14、娠期糖尿病史、或巨大兒分娩史者；④高血壓、高血脂及早發(fā)冠心病者；⑤糖耐量減低或空腹血糖異常的患者。,預(yù)防措施：,①防止和糾正肥胖；②避免高脂肪飲食；③適量的碳水化合物；④避免或少用對糖代謝有影響的藥物；⑤增加體力活動；⑥給予藥物干預(yù)。,預(yù)防糖尿病的及時措施：二級預(yù)防,早期發(fā)現(xiàn)糖尿病患者并進(jìn)行積極的治療，即對高血糖、高血脂、高血壓的及時治療，是糖尿病治療的關(guān)鍵階段，也是二級預(yù)防的主要內(nèi)容。,凡中年以上者出現(xiàn)下列情況應(yīng)想到可

15、能有糖尿病（一）。,1、餐后2-3小時經(jīng)常出現(xiàn)心慌、手抖、饑餓、多汗、心率增快等，吃些東西即可緩解時，就應(yīng)想到早期2型糖尿病反應(yīng)性低血糖可能。2、屢次發(fā)生皮膚化膿性感染，如毛囊炎、癤、癰等。3、女性外陰搔癢或泌尿系感染反復(fù)發(fā)作或久治不愈者,凡中年以上者出現(xiàn)下列情況應(yīng)想到可能有糖尿病（二）。,4、因視力減退就診，偶然發(fā)現(xiàn)眼底有糖尿病性視網(wǎng)膜病變或白內(nèi)障者。5、出現(xiàn)原因不明的足壞疽者。6、生育年齡階段曾有多次流產(chǎn)、死胎、胎兒畸形、巨

16、大胎兒、羊水過多，先兆子癇病史者。 7、有妊娠期糖尿病史者。8、出生時是巨大胎兒者。,9、 體型肥胖，特別是腹型肥胖者。10、過早發(fā)生動脈硬化及高血壓者。11、出現(xiàn)不明原因的昏迷，發(fā)現(xiàn)高血壓、冠心病、心肌梗塞、腦血管意外等均應(yīng)想到糖尿病的可能。,凡中年以上者出現(xiàn)下列情況應(yīng)想到可能有糖尿病（三）,糖尿病防治的策略,1、全方位：降糖是中心環(huán)節(jié)，BG控制更嚴(yán)格，要求正?；蚪咏?，HbA1C≤7%。血壓≤130/85mmHg，

17、降壓對預(yù)防大血管病變優(yōu)于降糖。降脂（LDL≤2.6mmol/L）、減肥抗血小板治療，如小劑量腸溶阿斯匹林、抵克立特、培達(dá)等）增加INS的敏感性。,2、綜合治療,營養(yǎng)（飲食治療為所有DM必須），運(yùn)動（為肥胖2型DM的主要療法），藥物（口服降糖藥、胰島素），據(jù)UKPDS的經(jīng)驗(yàn)：單一治療難以長期保持BG的良好控制，需多種藥物聯(lián)合（OHA、INS、INS增敏劑），情緒及心理治療非常重要。,糖尿病控制目標(biāo),預(yù)防糖尿病的補(bǔ)救措施

18、——三級預(yù)防,延緩糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，減少其傷殘率和死亡率，是糖尿病預(yù)防的補(bǔ)救措施，即三級預(yù)防的目的。應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測糖尿病慢性并發(fā)癥，做到早期發(fā)現(xiàn)。對出現(xiàn)并發(fā)癥的糖尿病病人，在控制高血糖的同時，應(yīng)針對不同并發(fā)癥進(jìn)行積極治療。,大血管并發(fā)癥-治療,對有心血管疾病的糖尿病患者進(jìn)行治療時，可采用以下方法：禁煙最理想的血糖控制治療高血壓治療高血脂注意飲食 保持理想的體重，避免肥胖 降低脂肪的攝取鼓勵運(yùn)動必要時使用

19、外科手術(shù)治療（如在動脈硬化心臟病中進(jìn)行血管的成型和分流術(shù)，在右下肢周圍血管病變中使用血管重建或截肢手術(shù)）,糖尿病腎病的治療,改變血壓控制改善血糖控制 禁用：二甲雙胍 依靠腎臟消除的磺脲類降糖藥物 建議：在患有腎病的糖尿病患者中盡早開始使用胰島素。限制蛋白攝入透析 血液透析 腹膜透析腎臟移植,糖尿病神經(jīng)病變治療,周圍神經(jīng)病變治療： 妨礙患者生活的主要癥狀是疼痛,推薦治療方案是:

20、 除外其他可治療的原因如：藥物、酒精、捆縛性損傷等 通過引入或強(qiáng)化胰島素治療，達(dá)到最理想的血糖控制 通過使用簡單的陣痛藥物緩解疼痛，如：可待因、阿司匹林自主神經(jīng)病變: 如同糖尿病周圍神經(jīng)病變，自主神經(jīng)的損傷也是由于長期高血糖所引起的，良好的血糖控制對于預(yù)防糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生、 減緩疾病的進(jìn)展是至關(guān)重要的。緩解自主神經(jīng)病變的治療將根據(jù)特殊的損傷,糖尿病足的治療,胰島素治療可以確保嚴(yán)格的血糖控制

21、，隨之將增強(qiáng)抵抗感染的自然防御能力，這對于糖尿病足的預(yù)防及治療極為重要。感染性損傷的治療有可能涉及到口服或者靜脈抗生素膿液的外科引流和壞死組織的清創(chuàng)術(shù) 如果需要的話進(jìn)行截肢 對于上述任何一個治療模式的選擇將依據(jù)于感染性損傷的嚴(yán)重程度,注意預(yù)防心血管病病變,定期檢查心電圖注意血脂變化防治高血壓適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉采取合理的飲食及生活習(xí)慣,當(dāng)被診斷為糖尿病時做好心理準(zhǔn)備,爭取社會的支持和家庭的關(guān)心糖尿病控制達(dá)標(biāo)就可象正常