[學(xué)習(xí)]腹腔鏡的普外科應(yīng)用進(jìn)展

1、腹腔鏡的普外科應(yīng)用,湖北省十堰市太和醫(yī)院肝膽外科 江斌,影響外科發(fā)展的重大事件,消毒概念麻醉抗生素的應(yīng)用,重癥監(jiān)護(hù)微創(chuàng)外科器官移植,讓患者付出盡量小的代價(jià)而達(dá)到同樣理想的效果 —— 外科醫(yī)生永恒的追求,微創(chuàng)的概念及演變,微創(chuàng)：盡可能地減少對(duì)機(jī)體的損傷，而絕非“微”乎其微的損傷演變：微創(chuàng)概念誕生于外科學(xué)發(fā)展初期，伴隨外科學(xué)發(fā)展而成長(zhǎng)，成熟于外科學(xué)的現(xiàn)代,“A good su

2、rgeon must have an eagle’s eye, a lion’sheart and a lady’s hand”,Halsted：gentle surgery (輕柔外科）Wichham：minimally invasive surgery（微創(chuàng)外科）Mouret：laparoscopic cholecystectomy,William Stewart Halsted,微創(chuàng)的條件 微創(chuàng)觀念：外科觀念的更新 微創(chuàng)

3、技術(shù)：外科操作及器械的發(fā)展操作技術(shù)的微創(chuàng)化操作器械的微創(chuàng)化腹腔鏡手術(shù)是微創(chuàng)外科的代表微創(chuàng)外科不僅僅指腹腔鏡下手術(shù)微創(chuàng)觀念應(yīng)貫穿任何外科手術(shù)操作,腹腔鏡在普外科領(lǐng)域的應(yīng)用現(xiàn)狀,已被廣泛接受的手術(shù)：膽道系統(tǒng)手術(shù)胃腸外科疾病手術(shù)脾臟手術(shù)部分肝臟手術(shù)腔鏡下乳腺、甲狀腺、甲狀旁腺手術(shù)尚未被廣泛接受的手術(shù)：腹部閉合傷和急腹癥手術(shù)進(jìn)展期肝癌、胰腺癌等手術(shù),腹腔鏡的發(fā)展史,1901年Ott首次用窺陰器觀察腹腔1901年Kel

4、ling完成氣腹下膀胱鏡檢查1910年Jacobaeus首次使用“l(fā)aparoscopy”1918年Goetze報(bào)道使用氣腹針1924年Zollikofer推薦使用CO2建立氣腹1938年Veress發(fā)明帶彈簧穿刺針1960年Karl Storz發(fā)明冷光源1963年Semm設(shè)計(jì)了氣腹機(jī),1966年制造出第一套Hopkins內(nèi)鏡1986年Muhe報(bào)道首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)1987年Mouret首次展示腹腔鏡膽囊切除術(shù)錄像1

5、991年1月香港鐘尚志醫(yī)師在廣州完成大陸首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)1991年2月云南荀祖武醫(yī)師獨(dú)立完成大陸首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)1992年后陸續(xù)開展腸道、脾臟、肝臟、胰腺等手術(shù),腹腔鏡的發(fā)展史,腹腔鏡手術(shù)的儀器設(shè)備及器械,視頻設(shè)備氣腹機(jī)沖洗吸引裝置高頻電刀電凝器等,視頻設(shè)備,攝像機(jī)腹腔鏡 源于Hopkins1952年發(fā)明的桿狀透鏡 常用的是5mm和10mm兩種冷光源機(jī) 光源和光纜之間置

6、有隔熱玻璃 氙氣燈泡監(jiān)視器錄像機(jī),氣腹機(jī),目的 建立和維持良好的視野 區(qū)和操作空間種類 電動(dòng)式 氣動(dòng)式氣腹機(jī),氣腹的建立,直接穿刺法、開放法和閉合法開放法(Hasson法)最安全，適合腹內(nèi)粘連者閉合法應(yīng)用最廣泛，使用Veress針穿刺安全性相當(dāng)高,沖洗吸引裝置,用途：確保手術(shù)野解剖清晰

7、沖洗吸引裝置：組合型和單獨(dú)型,沖洗吸引裝置,電刀電凝器,電刀電凝器 單極和雙極兩種單極電凝 止血可靠、組織損傷大、產(chǎn)生煙霧大雙極電凝 止血可靠、組織損傷小、煙霧少等優(yōu)點(diǎn),腹腔鏡手術(shù)的其它常用器械,穿刺套件 抓持鉗和分離剪 腹腔鏡拉鉤施夾鉗和止血夾 其他：超聲刀、氬氣刀、組織釘合器、微型腹腔鏡器械等,腹腔鏡技術(shù)并發(fā)癥,?腹壁并發(fā)癥 切口出血和腹壁血腫 戳孔疝和感染 腹壁壞死性筋膜炎

8、?其它 ： 腫瘤種植 傳染病播散 術(shù)后腸梗阻 腹腔內(nèi)感染,腹腔鏡的外科應(yīng)用,腹腔鏡膽道外科的應(yīng)用,腹腔鏡膽囊切除術(shù)腹腔鏡膽總管探查術(shù)腹腔鏡下保膽取石術(shù),腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparascopic Cholecystectomy，LC）,Mouret 1987年報(bào)道成功實(shí)施LC術(shù)已成為膽囊切除術(shù)的首選方法我國(guó)于1991年2月開展此項(xiàng)技術(shù)以來，已有近40萬人接受了該項(xiàng)手術(shù)死亡率低于0.2%，總

9、并發(fā)癥發(fā)生率低于2%膽道損傷發(fā)生率略高于開腹膽囊切除術(shù),LC的適應(yīng)證,有癥狀的膽囊結(jié)石有癥狀的非結(jié)石性慢性膽囊炎有癥狀和有手術(shù)指征的膽囊隆起性病變急性膽囊炎部分無癥狀膽囊結(jié)石,LC的禁忌證,伴有嚴(yán)重并發(fā)癥的急性膽囊炎：如膽囊壞疽、穿孔、積膿等伴有急性膽管炎、急性膽源性胰腺炎膽囊癌或可疑膽囊癌合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石合并膽腸內(nèi)瘺重度萎縮性膽囊炎嚴(yán)重肝硬化伴門靜脈高壓癥全身情況差或伴有重要臟器功能嚴(yán)重不良伴有出血性疾病、

10、凝血功能障礙其它：中后期妊娠、腹腔嚴(yán)重感染、腹膜炎、膈疝,LC的并發(fā)癥：,膽道損傷 膽瘺 膽管狹窄 膽管損傷 膽道殘余結(jié)石出血 膽囊動(dòng)脈或分支在分離時(shí)損傷或斷裂 膽囊床出血 周圍粘連組織或網(wǎng)膜血管出血 腹壁戳孔出血 穿刺直接損傷血管,鄰近臟器損傷 常見的受損臟器：肝臟、十二指腸球部、橫結(jié)腸等切口感染和腹腔內(nèi)感染 原因：?膽

11、囊炎癥明顯 ?術(shù)中膽囊破裂致膽汁或膽石泄漏 ?取出膽囊時(shí)膽汁或膽泥污染切口 ④膽瘺等 ⑤其它：腹腔膿腫、殘留結(jié)石等其他并發(fā)癥 切口疝 膽總管內(nèi)鈦夾游走 結(jié)石遺漏腹腔內(nèi) 膽道出血 假性動(dòng)脈瘤 腸梗阻等,中轉(zhuǎn)開放手術(shù),膽囊三角區(qū)無法辨認(rèn)解剖關(guān)系膽囊與十二指腸、橫結(jié)腸或膽總管緊密粘連，分離困難膽囊嚴(yán)重萎縮，致膽囊管顯著縮短而無法上鈦夾術(shù)中出血難于控制，或影響三角區(qū)的解剖術(shù)中

12、發(fā)現(xiàn)膽管或鄰近臟器損傷術(shù)中發(fā)現(xiàn)可疑膽囊惡變,腹腔鏡膽總管探查術(shù)的應(yīng)用,1991年P(guān)hillip成功完成了首例腹腔鏡膽總管切開取石術(shù) 腹腔鏡膽總管探查術(shù)方法 ①腹腔鏡膽總管切開取石T管引流（LCTD） ②經(jīng)膽囊管膽總管探查（LCDE）,適應(yīng)證,1．膽總管結(jié)石：膽囊結(jié)石并發(fā)膽總管繼發(fā)結(jié)石（LC+LCBDE），或原發(fā)性膽總管結(jié)石；原發(fā)性肝內(nèi)外膽管結(jié)石，無膽管狹窄，可經(jīng)膽道鏡取石，無需行或膽腸內(nèi)引流者；或膽總管結(jié)石并梗阻性

13、黃疸或急性膽管炎。2．膽總管直徑＞1.0cm；3．膽總管內(nèi)結(jié)石為單枚或幾枚；4．膽總管結(jié)石＜1.5cm。,腹腔鏡膽總管探查術(shù)的并發(fā)癥,膽瘺出血膽管狹窄膽管殘余結(jié)石感染內(nèi)臟損傷,腹腔鏡下保膽取石術(shù),適應(yīng)癥：1、單發(fā)膽囊結(jié)石、多發(fā)膽囊結(jié)石2、有或無癥狀的膽囊結(jié)石、反復(fù)膽絞痛發(fā)作的膽囊結(jié)石3、無結(jié)石崁頓、非急性炎癥病期4、膽汁透聲好、膽囊壁厚0.3~0.5cm、脂餐后膽囊收縮功能≥30%5、患者自愿要求保膽治療。,腹

14、腔鏡肝臟外科的應(yīng)用,最初用于診斷性檢查和肝活檢1991年Reich首先報(bào)告腹腔鏡肝部分切除術(shù)已成功實(shí)施肝囊腫開窗、肝契形切除、肝段切除、左肝外葉切除、左半肝切除、擴(kuò)大左半肝切除和右半肝切除等我國(guó)于1992年開展肝囊腫開窗術(shù)，1993年開展肝切除術(shù),腹腔鏡肝臟外科的適應(yīng)證,①肝臟良性病變： 肝內(nèi)膽管結(jié)石、癥狀性血管瘤、有癥狀局灶性結(jié)節(jié)增生、腺瘤、多發(fā)性肝囊腫，病變局限于半肝內(nèi)； ②肝臟惡性腫瘤： 包括原發(fā)性肝癌，轉(zhuǎn)移性肝臟腫瘤及其

15、他惡性病變。為保證足夠的切緣， 建議適用于主要管道未被侵犯且直徑<3 cm的病灶。如瘤體向肝外突出且腔鏡下能確保切緣，腫瘤直徑適應(yīng)證范圍可以擴(kuò)大到5 cm；③用于肝臟移植的活體供肝切除，包括左外葉、左半肝、右半肝供肝。國(guó)內(nèi)尚未報(bào)道，屬臨床探索性研究的適用范圍；④不能排除惡性腫瘤的不確定病變。,腹腔鏡肝臟外科的并發(fā)癥,出血(術(shù)中靜脈破裂、斷面出血)氣體栓塞(高壓氣體進(jìn)入破裂肝靜脈)膽瘺等,腹腔鏡下肝囊腫開窗引流術(shù),腹腔鏡下肝

16、囊腫開窗引流術(shù),腹腔鏡脾臟外科的應(yīng)用,自1992年以來，陸續(xù)開展了脾臟切除、脾囊腫開窗術(shù)、脾外傷診治等適應(yīng)證需行脾切除治療的血液?。↖TP、TTP、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥等）脾臟良性占位性病變（血管瘤、囊腫、錯(cuò)構(gòu)瘤等）脾外傷門脈高壓癥伴脾臟輕、中度增大,禁忌證,脾臟惡性腫瘤脾膿腫等感染性疾病門脈高壓癥伴脾周圍靜脈嚴(yán)重曲張或巨脾癥脾動(dòng)脈瘤左上腹手術(shù)史難以糾正的凝血功能障礙等,并發(fā)癥,難以控制的出血：脾臟損傷出血、脾蒂破

17、裂出血、胃短動(dòng)靜脈撕裂出血和脾周圍靜脈交通支破裂出血等內(nèi)臟損傷：胰瘺、胃或結(jié)腸穿孔、膈肌破裂左胸積液膈下積液或感染等,脾動(dòng)脈結(jié)扎,腹腔鏡胰腺外科的應(yīng)用,最初用于胰腺腫瘤的診斷和分期急性胰腺炎的引流、胰腺假性囊腫引流、胰腺體尾部切除、胰腺癌姑息手術(shù)（膽腸內(nèi)引流術(shù)等）及胰十二指腸切除術(shù)等腹腔鏡治療重癥胰腺炎具有創(chuàng)傷小、療效確切的特點(diǎn)，早期可行腹腔灌洗、胰周引流、壞死組織清除術(shù)等，后期可行胰腺假性囊腫外引流、囊腫內(nèi)引流術(shù)等Gagn

18、er于1992年首次完成腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù),,腹腔鏡胃腸外科的應(yīng)用,腹腔鏡胃手術(shù)腹腔鏡治療病態(tài)肥胖癥腹腔鏡治療反流性食管炎腹腔鏡胃大部切除術(shù)腹腔鏡迷走神經(jīng)切斷術(shù)腹腔鏡潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù),腹腔鏡治療病態(tài)肥胖癥,腹腔鏡Nissen胃底折疊術(shù),1991年Dallemagne首先成功應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)完成Nissen胃底折疊術(shù)治療返流性食管炎主要并發(fā)癥是出血、氣胸、食管或胃穿孔、吞咽困難等腹腔鏡胃底折疊術(shù)控制返流的成功率可達(dá)84%~1

19、00%，死亡率不到1%,腹腔鏡胃大部切除術(shù),1992年新加坡醫(yī)生Peter Goh首先成功實(shí)施適應(yīng)證胃十二指腸潰瘍?cè)缙谖赴┪噶夹阅[瘤（息肉、平滑肌瘤、胃泌素瘤等）,禁忌證,潰瘍合并大出血進(jìn)展期胃癌估計(jì)淋巴結(jié)難于徹底清掃上腹部手術(shù)致廣泛粘連其他腹腔鏡禁忌證,腹腔鏡胃大部切除術(shù)步驟（一）,腹腔鏡胃大部切除術(shù)步驟（二）,腹腔鏡胃大部切除術(shù)步驟（三）,優(yōu)點(diǎn)診斷迅速確定操作簡(jiǎn)單安全效果確切腹腔沖洗全面徹底,腹腔鏡潰瘍穿孔修

20、補(bǔ)術(shù),腹腔鏡腸手術(shù),腹腔鏡闌尾切除術(shù)腹腔鏡腸造瘺術(shù)腹腔鏡小腸切除術(shù)腹腔鏡結(jié)、直腸切除術(shù)腹腔鏡腸粘連松解術(shù),腹腔鏡闌尾切除術(shù),腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù),1990年Franclin完成首例腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)幾乎涉及各種結(jié)、直腸良性疾病治療結(jié)、直腸惡性腫瘤仍存在爭(zhēng)議,腹腔鏡下超聲的應(yīng)用,非氣腹腹腔鏡術(shù),非氣腹腹腔鏡,優(yōu)點(diǎn)消除氣腹并發(fā)癥、擴(kuò)大腹腔鏡適應(yīng)癥沖洗吸引方便、確保術(shù)野清晰費(fèi)用減低，便于普及,非氣腹腹腔鏡適應(yīng)癥,不能耐受氣腹患者的腹

21、腔鏡手術(shù)手術(shù)難度大、縫合打結(jié)多本需在腹壁造口或取標(biāo)本擴(kuò)大切口手助腹腔鏡手術(shù),手助式腹腔鏡（HALS）,恢復(fù)了術(shù)者的觸覺減少了器械更換頻率減少了套管數(shù)量增加了手術(shù)安全性避免腫瘤細(xì)胞切口種植便于取出標(biāo)本,特 點(diǎn),裝置,粘貼型充氣型瓣膜型,手助式腹腔鏡的適應(yīng)證,需一腹壁切口取出標(biāo)本的腹腔鏡手術(shù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，中轉(zhuǎn)開腹幾率較高的手術(shù)過于復(fù)雜和困難的手術(shù)作為中轉(zhuǎn)手術(shù)的替代,機(jī)器人腹腔鏡手術(shù),優(yōu)點(diǎn):圖像穩(wěn)定可長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行精