四大穿刺方法研究

1、1/80,臨床四大穿刺、心包穿刺及三腔二囊管止血法,消化內(nèi)科 張文華,2/80,四大穿刺,胸膜腔穿刺術(shù)腹膜腔穿刺術(shù)骨髓穿刺術(shù)腰椎穿刺術(shù),3/80,胸膜腔穿刺術(shù),胸膜腔穿刺術(shù)常用于檢查胸腔積液的性質(zhì)、抽液檢查或通過穿刺給藥等。 適應(yīng)癥 1.診斷 了解胸腔積液的性質(zhì) 2.治療 減輕癥狀、注藥、人工氣胸治療等。,4/80,禁忌癥,包括不合作的病人；嚴(yán)重出血傾向呼吸功能不全或不穩(wěn)定除

2、非是行治療性胸膜穿刺術(shù)才能緩解心臟血流動力學(xué)不穩(wěn)定或心律不齊相對禁忌癥：機(jī)械通氣和大泡性肺疾病；局部軟組織感染。,5/80,胸膜腔,胸膜腔：是臟胸膜與壁胸膜在肺根處相互轉(zhuǎn)折、移行，形成密閉的潛在性的腔隙，內(nèi)有少量漿液，起潤滑作用。腔內(nèi)呈負(fù)壓。,,,,6/80,胸膜腔穿刺：,在胸后壁應(yīng)稍靠下位肋骨上緣進(jìn)針。 在胸前壁應(yīng)在肋間隙中部進(jìn)針，以免傷及肋間血管神經(jīng)。,7/80,步驟：,一、準(zhǔn)備工作1.向病人說明穿刺的

3、目的，消除顧慮及精神緊張。2.有藥物過敏史者，需做普魯卡因皮膚試驗， 3.器械準(zhǔn)備：治療盤盛無菌手套、胸腔穿刺包一個（包括：12或16號胸腔穿刺針1個、消毒盤1個、小鑷子、血管鉗1個、5ml注射器1個，50ml注射器一個、紗布、孔巾和換藥碗、無菌試管數(shù)只）。1%普魯卡因 4～6ml。4.填寫特殊檢查同意書，胸片，必要時查出凝血時間，血常規(guī)，心電圖等。,8/80,二、穿刺方法,體位：囑病人取坐位，面向椅背，兩前臂置于椅背上，

4、前額伏于前臂上，也可使病側(cè)臂上舉抱頭以增寬肋間隙。不能起床者可取半坐臥位，患側(cè)前臂置于枕部。,9/80,定位：,穿刺應(yīng)在胸部叩診實音最明顯的部位進(jìn)行。一般常選肩胛線或腋后線第7-8肋間；也可選腋中線第6-7肋間或腋前線第5肋間為穿刺點。氣胸者可經(jīng)鎖骨中線第2前肋間隙穿刺或腋中線4--5肋間。包裹性積液依據(jù)x線透視或超聲檢查確定。,10/80,三、操作方法,1. 穿刺時以屏風(fēng)遮擋病人，暴露出穿刺部位，將穿刺用物排列好，使術(shù)者拿取

5、方便.2. 術(shù)者戴口罩及無菌手套，協(xié)助醫(yī)生常規(guī)消毒，消毒直徑約15CM.輔好無菌洞巾，以2%利多卡因自皮膚至胸膜壁層進(jìn)行浸潤麻醉。當(dāng)針頭刺入胸腔后，囑病人切勿咳嗽及深呼吸。3. 協(xié)助醫(yī)生用血管鉗固定穿刺針，囑病人勿移動，抽出液體留取標(biāo)本，行常規(guī)檢查及培養(yǎng)，進(jìn)行放液時，將相連的乳膠管的鉗子放開即可抽液，隨時夾閉以防空氣進(jìn)入胸腔。,11/80,,4. 抽液結(jié)束后，如治療需要，可注入藥物。術(shù)畢拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，以膠布固定，安置病人

6、休息。5. 整理用物，記錄抽出液體量及性質(zhì)，并及時送標(biāo)本檢驗。,12/80,注意事項,1. 病人若有劇烈咳嗽不宜穿刺，必要時按醫(yī)囑術(shù)前0.5小時給予可待因鎮(zhèn)咳。 2. 協(xié)助病人取正確體位，以利于穿刺。 3. 穿刺過程嚴(yán)密觀察病人反應(yīng)，如出現(xiàn)頭暈、心悸、面色蒼白、出汗、劇烈胸痛、呼吸困難、連續(xù)咳嗽、口唇紫紺、脈搏細(xì)速等癥狀，應(yīng)立即通知醫(yī)生，并備好搶救用物及藥品，按醫(yī)囑進(jìn)行處理。,13/80,,4. 協(xié)助醫(yī)生抽液時，注意速度不宜過快，

7、以診斷為目的者，抽液量以50至200ml左右，以減壓為目的第一次抽液量不應(yīng)超過600ml，以后每次不超過1000ml。以防止縱隔移位，發(fā)生意外。 5. 抽液完畢，囑病人側(cè)臥休息2至3小時，繼續(xù)觀察4至8小時，注意有無不良反應(yīng)，如氣胸，肺水腫。,14/80,提問：,1. 胸腔穿刺的目的是什么？ （1）診斷性穿刺：確定胸內(nèi)有無氣體、液體，其量和性質(zhì)，送化驗及病理。 （2）治療性穿刺：通過抽液或抽氣，減輕胸腔壓力，解除肺部的壓迫，注

8、藥治療胸膜炎等。2. 為什么胸腔穿刺須從肋骨上緣進(jìn)針？答：因常規(guī)抽液的穿刺部位有肋間血管、神經(jīng)沿肋骨下緣走向，如在肋骨下緣穿刺易致血管神經(jīng)損傷。,15/80,3. 為什么胸腔穿刺量每次不應(yīng)超1000ml為宜？ 答：胸腔抽液過多過快，會使胸壓內(nèi)突然下降。肺血管擴(kuò)張，液體滲出過多，造成急性肺水腫。4. 胸腔穿刺時出現(xiàn)胸膜反應(yīng)有哪些表現(xiàn)？如何處理？答：胸膜反應(yīng)：表現(xiàn)頭暈、蒼白、出汗、心悸、胸閉或劇痛，血壓下降、脈細(xì)、肢冷、昏

9、厥等。出現(xiàn)胸膜反應(yīng)時應(yīng)立即停止抽氣抽液，讓患者平臥，觀察血壓，脈搏變化，必要進(jìn)皮下注射0.1％腎上腺0.3ml，或麻黃素，靜注高滲葡萄糖液。,16/80,,5. 胸腔穿刺有哪些并發(fā)癥？如何處理？ 主要為血胸、氣胸、胸膜反應(yīng)，穿刺點出血、膿胸、空氣栓塞等。 1. 血胸多由刺破肋間動、靜脈所致，發(fā)現(xiàn)抽出血液應(yīng)停止抽液，觀察血壓，脈搏、呼吸，必要時用止血劑。 2. 氣胸：可因膠管未夾緊漏氣所致，氣胸導(dǎo)致呼吸困難者，予以

10、氣胸閉式引流。 3. 穿刺點出血：局部按壓。,17/80,腹腔穿刺術(shù),腹腔穿刺術(shù)常用于檢查腹腔積液性質(zhì)，協(xié)助確定病因，或行腹腔內(nèi)給藥，當(dāng)有大量腹水致呼吸困難或腹脹難忍時，可穿刺放液治療。適應(yīng)癥：抽液檢查腹水的性質(zhì)與病原，以協(xié)助診斷。大量腹水引起呼吸困難、行穿刺放液可減輕癥狀。腹腔內(nèi)給藥。行人工氣腹作為診斷和治療手段。進(jìn)行診斷性穿刺，以明確腹腔內(nèi)有無積膿、積血,18/80,禁忌癥,嚴(yán)重腸脹氣。妊娠。因既往手術(shù)或

11、炎癥腹腔內(nèi)有廣泛粘連者。躁動、不能合作或肝性腦病先兆。巨大卵巢囊腫，包蟲病性囊性包塊。,19/80,步驟,一、準(zhǔn)備工作：器械準(zhǔn)備：腹腔穿刺包、手套、治療盤（碘伏、棉簽、膠布、局部麻醉藥，2%利多卡因等）送檢器具，痰盂等。 監(jiān)測生命體征，腹圍，腹帶。穿刺前須排空尿液以免穿刺時損傷膀胱。填寫特殊檢查同意書，腹部超聲檢查，必要時查出凝血時間，血常規(guī)，心電圖等。,20/80,二、操作方法,體位:1. 穿刺前囑患者排空尿液以免穿刺時

12、損傷膀胱。2. 病人可采取坐位（坐在靠背椅上），半臥位，平臥位或側(cè)臥位，盡量使其舒適。,21/80,定位,3. 選擇適宜的穿刺點（1）左下腹部臍與髂前上棘連線的中1/3與外1/3的相交點，此處可避開腹壁動脈。（2）側(cè)位穿刺點在臍的水平線與腋前線或腋中線交叉處，常用于診斷性穿刺。,22/80,,（3）坐位可取臍與恥骨聯(lián)合連線中點上方1.0cm,稍偏左或偏右1-1.5cm處，避開腹白線，此穿刺點無重要器官且易愈合。（4）積液量少

13、或有包裹分隔時，須經(jīng)B超檢查定位。,23/80,,4. 穿刺部位常規(guī)消毒，戴無菌手套及鋪消毒洞巾，以2%利多卡因或1%-2%普魯卡因（先做皮試），自皮膚至腹膜壁層作局部麻醉。5. 術(shù)者先將連接在穿刺針上的膠皮管折起或夾住，用左手固定穿刺部皮膚，右手持針，經(jīng)麻醉處垂直刺入腹壁，待感到針鋒抵抗感突然消失時，表示針頭已穿過腹膜壁層，此時，接注射器，松開血管鉗，即可抽取腹水，并將抽出液放入消毒試管中以備送檢。作診斷性穿刺時，可直接用20m

14、l或50ml注射器及適當(dāng)?shù)尼橆^進(jìn)行。,24/80,,如需大量放液，一般可用9號針頭，并在針座接一橡皮管，再用輸液夾調(diào)整速度。將腹水引入容器中以備計量及做實驗檢查。在整個過程中，助手應(yīng)用止血鉗固定穿刺針，防止針頭過深或脫出。6. 放液后拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，用手壓迫片刻，再用膠布固定，大量放液后 則需束以多頭腹帶，以防腹壓驟降，內(nèi)臟血管擴(kuò)張引起休克。7. 如有腹水滲出時，可用火棉膠固定。如為大量腹水，可選迷路穿刺。,25/8

15、0,注意事項,1. 放液前后均測量腹圍、脈搏、血壓，檢查腹部體征等，以便觀察病情變化。2. 術(shù)中密切觀察病人呼吸、脈搏及面色等。術(shù)后囑其平臥，并使穿刺孔位于上方，以免腹水繼續(xù)漏出。3. 穿刺點選擇視病情而定，少量腹水行診斷性穿刺，應(yīng)讓病人側(cè)臥于擬穿刺側(cè)，約5分鐘；急腹癥時，穿刺點宜選擇在 壓痛點及肌緊張最明顯的部位。,26/80,注意事項,3. 放液不可過多、過快，特別時肝硬化病人，一般每次不超過3000mI,一次放液量過多，可導(dǎo)

16、致水鹽代謝失調(diào)、大量蛋白丟失并誘發(fā)肝性腦病。4. 有肝性腦病先兆、結(jié)核性腹膜炎腹腔內(nèi)廣泛粘連、包蟲病或巨大卵巢囊腫者禁忌穿刺。5. 放腹水時若流出不暢，可將穿刺針稍作移動或變換體位。,27/80,適應(yīng)癥 1. 各種類型的急、慢性白血病的確診。 2. 協(xié)助診斷缺鐵性貧血、溶血性貧血、再生障礙性貧血、粒細(xì)胞減少癥、脾功能亢進(jìn)癥、特發(fā)性血小板減少等血液病。,骨髓穿刺術(shù),28/80,3.部分腫瘤的協(xié)助診斷，如多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤

17、、骨髓移移瘤、惡性組織細(xì)胞病等。4.寄生病檢查，如瘧原蟲、黑熱病的病原體。 5.判斷血液病療效。6.骨髓液的細(xì)菌培養(yǎng)以及骨髓移植抽髓液等。禁忌癥血友病、有出血傾向者慎重操作。,29/80,一、準(zhǔn)備工作:1. 常規(guī)消毒治療盤1套。 2. 無菌骨髓穿刺包。內(nèi)有骨髓穿刺針、5ml和20ml注射器、7號針頭、洞巾、紗布、血管鉗。 3. 其它用物。無菌手套、2%普魯卡因、載玻片6～8張、推玻片1張，按需要準(zhǔn)備細(xì)菌培養(yǎng)管及酒精燈、

18、火柴。,步驟,30/80,病人準(zhǔn)備1.術(shù)前向病人詳細(xì)說明骨髓穿刺的目的和方法，解除思想顧慮，取得合作并簽署知情同意書。2.備齊用物攜至床旁,遮擋屏風(fēng)。 醫(yī)生準(zhǔn)備洗手、消毒,31/80,二、操作方法,步驟1,,穿刺部位有髂前上棘、髂后上棘、胸骨柄、脊椎棘及脛骨。根據(jù)穿刺部位選擇不同體位。 A、髂前上棘。取仰臥位，空刺點為髂前上棘后1~2cm處。 B、髂后上棘。取側(cè)臥位或俯臥位，穿刺點在髂后上棘下方1cm處 C、胸骨柄，取

19、仰臥位，肩背部墊軟枕，頭后抑并轉(zhuǎn)左側(cè)，使胸部略高。穿刺點宜取胸骨中線相當(dāng)于第2助間處。 D、脊椎棘。病人反坐靠背椅，雙臂交叉與椅背，頭部枕于臂上，背部盡量后突，穿刺點宜選第11～12胸椎或第1～3腰椎棘突處。 E、脛骨（僅適用于２歲以內(nèi)的患兒）。病人仰臥臺上，由助手固定下肢，穿刺點為脛骨結(jié)節(jié)平面下約１cm（或脛骨上、中１／３交界處）之前內(nèi)側(cè)面脛骨處。,32/80,步驟2,,根據(jù)不同穿刺部位，選擇體位暴露局部，鋪好像皮巾和治療巾。待醫(yī)

20、定生選好穿刺點后，協(xié)助常規(guī)皮膚消毒，術(shù)者戴無菌手套、鋪蓋洞巾，以利多卡因自皮膚至骨膜行局部浸潤麻醉。,,醫(yī)生調(diào)節(jié)骨髓穿刺針的固定器，固定于距針尖１～1.５cm處（胸骨穿刺者，固定于距針類１cm處）并扭緊，然后持穿刺針與骨面垂直，以旋轉(zhuǎn)方式用力向前緩慢刺入，當(dāng)感覺阻力消失，穿刺針已能固定在骨內(nèi)時，表明已進(jìn)入骨髓腔（如穿刺針不能固定則應(yīng)再進(jìn)入少許。）,步驟3,,33/80,步驟4,,進(jìn)入骨髓腔后即可拔出針芯，以２０ml無菌干燥注射接穿刺針座

21、吸取骨髓0.2ml，取下注射器，將取得的骨髓液滴于玻片上，隨即制成均勻薄片，如需做細(xì)菌培養(yǎng)，可再取骨髓液1.5ml，并應(yīng)將注射器針座及培養(yǎng)注射器針座及培養(yǎng)基開啟處通過酒精燈火焰滅菌。,步驟5,,標(biāo)本取得后，插入針芯，拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，局部按壓1～2分鐘后，如無出血現(xiàn)象再用膠布加壓固定。,步驟6,,囑病人臥床休息，整理用物，將制成的骨髓片和骨髓培養(yǎng)標(biāo)本及時送驗。,,34/80,三、注意事項,1. 術(shù)前應(yīng)做出凝血時間檢查，有出血傾

22、向病人，操作時宜特別注意，血友病患者禁忌穿刺。 2. 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，以免發(fā)生骨髓炎。 3. 注射器和穿刺針必須干燥，以免發(fā)生溶血。 4. 吸出骨髓液應(yīng)立即涂片，以免發(fā)生凝固。,35/80,5. 骨髓液取量不應(yīng)過多（除作細(xì)菌培養(yǎng)外），否則會使骨髓液稀釋而影響結(jié)果的判斷。 6. 穿刺時應(yīng)注意觀察病人面色、脈搏、血壓，如發(fā)現(xiàn)病人精神緊張、大汗淋漓、脈搏快等休克癥狀時，應(yīng)立即報告醫(yī)生，并停穿刺，協(xié)助處理。 7. 穿刺后注意局部有無

23、出血，一般靜臥2～4小時，無任何變化可照?；顒?,36/80,回答下列問題,1. 判斷骨髓取材良好的指標(biāo)是什么？2. 骨髓穿刺部位有哪些？3. 2歲以下小孩骨髓穿刺應(yīng)選哪一部位？4. 胸骨骨髓穿刺的位置，進(jìn)針方向及深度如何？5. 骨髓取材作細(xì)胞學(xué)檢查，抽吸多少量為宜？6. 骨髓穿刺前對穿刺針應(yīng)進(jìn)行哪些檢查？7. 抽不出骨髓液有哪些可能？,37/80,腰椎穿刺術(shù),腰椎解剖結(jié)構(gòu),38/80,適應(yīng)癥,測量腦脊液壓力和了解椎管有無阻

24、塞及阻塞程度化驗?zāi)X脊液，用以協(xié)助神經(jīng)系統(tǒng)炎性病變、脫髓鞘疾病、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜癌及某些顱內(nèi)占位性病變等的診斷懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血，但頭顱CT檢查正常者鞘內(nèi)注射藥物：如抗生素、激素、化療藥物等，腰椎麻醉、脊髓造影等,39/80,禁忌癥,顱內(nèi)高壓伴有嚴(yán)重的視乳頭水腫者，因腰穿可能誘發(fā)致死性腦疝，要慎重腰穿部位局部皮膚有炎癥、感染或有脊柱結(jié)核者有出血傾向者，處于休克、衰竭或頻危的患者,40/80,準(zhǔn)備工作,向患者或家屬說明檢查的目

25、的、意義、術(shù)后注意事項等，簽字器械準(zhǔn)備治療盤：碘酒、酒精、膠布、２％利多卡因、５毫升注射器； 腰椎穿刺包、消毒包、無菌手套、需作培養(yǎng)者準(zhǔn)備培養(yǎng)基。,41/80,42/80,43/80,病人準(zhǔn)備,排空膀胱　疑明顯高顱壓者預(yù)先脫水藥物應(yīng)用躁動不安無法合作者鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用,44/80,操作方法,,步驟1,,病人側(cè)臥硬板床上，取去枕頭，背部齊床沿，鋪好橡皮巾、治療巾，頭向胸前彎曲，雙手抱膝，雙膝向腹部彎曲，腰背盡量向后弓起，使用使椎

26、間隙增寬，有利穿刺。,,,穿刺部位一般取3～4腰椎間隙、兩側(cè)髂脊連線的脊棘線為第3腰椎間隙，并做好標(biāo)記。,步驟3,,,步驟2,以穿刺點為中心常規(guī)消毒，打開穿刺包，術(shù)者戴好無菌手套，檢查包內(nèi)器械，鋪無菌孔巾。用左拇指指端摸準(zhǔn)擬穿刺棘突間隙，右手持局麻注射器，先在穿刺點作一皮丘后侵潤麻醉直達(dá)韌帶處。,45/80,體位擺放,側(cè)臥位，背部和床面垂直，頭頸向前屈曲，屈髖抱膝---頭膝屈曲位,46/80,體位擺放,47/80,穿刺點的選擇,成人首選

27、腰3-4間隙，兩髂棘連線與脊柱正中線相交處；也可上移或下移一個椎體，即腰2-3或腰4-5間隙為穿刺點兒童以腰椎4-5間隙為穿刺點,48/80,穿刺點的選擇,49/80,穿刺針依次經(jīng)過的結(jié)構(gòu),皮膚、皮下棘上韌帶棘間韌帶黃韌帶硬膜外腔硬脊膜硬膜下腔蛛網(wǎng)膜,50/80,操作方法,步驟4,,術(shù)者持腰椎穿刺針（套上針芯），沿腰椎間隙垂直進(jìn)針，推進(jìn)4～6cm（兒童2～4cm）深度時，或感到阻力突然消失，表明針頭已進(jìn)入脊膜腔。拔出針芯

28、，腦脊液自動流出，此時讓病人全身放松，平靜呼吸，雙下肢和頭部略伸展，接上壓力管，可見液面緩緩上升，到一定平面后可見液平面隨呼吸而波動，此讀數(shù)為腦脊液壓力；如壓力明顯增高，針芯則不能完全拔出，使腦脊液緩慢滴出，以防腦疝形成。,步驟5,,穿刺過程，注意觀察病人意識、瞳孔、脈搏、呼吸的改變，若病情突變，應(yīng)立即報告醫(yī)生停止操作，并協(xié)助搶救。,51/80,步驟6,,需要了解蛛網(wǎng)膜下腔有無阻塞，可作動力試驗（亦稱壓頸試驗）。即于測定初壓后壓迫病人一

29、側(cè)頸靜脈１０秒，進(jìn)行觀察判斷。 Ａ、若腦脊液壓力于壓頸后立即上升至原來水平１倍，解除壓迫后，在２０秒內(nèi)迅速下降至原來水平，表明蛛網(wǎng)膜下腔無阻塞。 Ｂ、若腦脊液壓力于壓頸后不上升，表明蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞。 Ｃ、若腦脊液壓力于壓頸后緩慢上升，解除壓迫后又緩慢下降或不下降，表明蛛網(wǎng)膜下腔有不完全阻塞。,,52/80,步驟7,,接取腦脊液4ml于無菌試管中送檢。需作細(xì)菌培養(yǎng)，應(yīng)將無菌試管口經(jīng)過酒精火焰滅菌，接取腦脊液，然后管口及棉塞再通過

30、酒精燈火焰滅菌后蓋上棉塞。如需作鞘內(nèi)注射時將藥液緩慢注入。,,術(shù)畢套入針芯，拔出腰椎穿刺針，針孔以碘酒消毒，覆蓋無菌紗布，以膠布固定，1周內(nèi)勿沾濕穿刺處。,,清理床單及用物，記錄腦脊液量、顏色、性質(zhì)，將采集標(biāo)本立即送化驗。,步驟8,步驟9,,53/80,標(biāo)本的檢驗順序,第1瓶：生化分析第2瓶：微生物檢查第3瓶：常規(guī)和細(xì)胞學(xué)檢查,54/80,注意事項,嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，凡疑有顱內(nèi)壓升高者必須先做眼底檢查，如有明顯的視乳頭水腫或有腦疝

31、先兆者，慎重?。〈┐虝r患者如出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時，應(yīng)立即停止操作，并做相應(yīng)處理鞘內(nèi)給藥時，應(yīng)先放出等量腦脊液，然后再等量置換注入藥液,55/80,嚴(yán)格無菌操作，否則導(dǎo)致顱內(nèi)感染高顱壓時留取標(biāo)本時滴速盡量放慢，可以用穿刺針芯半堵半放針頭刺入皮下組織后進(jìn)針要緩慢，以免用力過猛時刺傷馬尾神經(jīng)或血管,,56/80,可能的并發(fā)癥,腰穿后低顱壓頭疼，嚴(yán)重者可伴有惡心、嘔吐，這是因為穿刺術(shù)后患者過早起立，導(dǎo)致腦脊液壓力降低，牽動腦

32、內(nèi)和硬膜的血管所致?？沙掷m(xù)2-8天，平臥位可緩解。應(yīng)大量飲水，也可靜脈輸入生理鹽水蛛網(wǎng)膜下腔出血穿刺過程無菌操作不嚴(yán)格，可引起化膿性腦膜炎和椎間盤感染穿刺中導(dǎo)入的特殊物質(zhì)（如滑石粉）可引起無菌性炎癥,57/80,回答下列問題,1. 腦脊液的正常壓力是多少？2. 壓腹試驗的意義如何？3. 從腦脊液外觀怎樣區(qū)別穿刺損傷？4. 試述壓頸試驗的意義和方法。,58/80,心包穿刺術(shù),心包腔是由臟層心包膜與壁層心包膜共同構(gòu)成的密閉漿膜腔

33、，正常情況下內(nèi)有少量漿液起潤滑作用。,59/80,心包填塞,心包炎、心包腫瘤及某些全身性疾病，可致心包腔內(nèi)液體滲出，形成心包積液。大量心包積液時可致心臟壓塞，患者出現(xiàn)呼吸困難、收縮壓下降、脈壓增大、體循環(huán)靜脈淤血等相應(yīng)臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重時可危及患者生命。,60/80,適應(yīng)癥,1．大量心包積液出現(xiàn)心臟壓塞癥狀者，穿刺抽液以解除壓迫癥狀。 2．抽取心包積液協(xié)助診斷，確定病因。 3．心包腔內(nèi)給藥治療。 禁忌癥 1．出血性疾病

34、、嚴(yán)重血小板減少癥及正在接受抗凝治療者為相對禁忌證。 2．?dāng)M穿刺部位有感染者或合并菌血癥或敗血癥者。 3．不能很好配合手術(shù)操作的患者。,61/80,操作步驟,一、術(shù)前準(zhǔn)備 1．藥品，2%利多卡因及各種搶救藥品。 2．器械，5ml注射器、50ml注射器、22G套管針、胸穿包。 3．心臟監(jiān)護(hù)儀、除顫器。 4．術(shù)前行超聲心動圖檢查協(xié)助確定部位、進(jìn)針方向與深度。同時測量從穿刺部位至心包的距離，以決定進(jìn)針的

35、深度。 5．開放靜脈通路。 6．向患者及家屬說明手術(shù)目的及方法，解除緊張情緒。 7．簽署手術(shù)知情同意書。,62/80,二、操作方法,(1)患者一般取坐位或半臥位，暴露前胸、上腹部。仔細(xì)叩出心濁音界，選好穿 刺點。選擇積液量多的位置，但應(yīng)盡可能地使穿刺部位離心包最近，同時盡量遠(yuǎn) 離、避免損傷周圍臟器。,左側(cè)第五或第六肋間心濁音界內(nèi)側(cè)2cm處，劍突與左側(cè)肋弓緣夾角處超聲定位,63/80,,(2)消毒局部皮膚，覆蓋消毒洞巾，在穿刺點自皮

36、膚至心包壁層做局部麻醉。 (3)將連于穿刺針的橡膠皮管夾閉，穿刺針在選定且局麻后的部位進(jìn)針，具體 方法為，①劍突下穿刺：在劍突與左肋弓夾角處進(jìn)針，穿刺針與腹壁成30～45角向上、向后并稍向左側(cè)進(jìn)入心包腔后下部②心尖部穿刺：在左側(cè)第5肋間或第6肋間濁音界內(nèi)2cm左右的部位進(jìn)針，沿肋骨上緣向背部并稍向正中線進(jìn)入心包③超聲定位穿刺：沿超聲確定的部位、方向及深度進(jìn)針。,64/80,,(4)緩慢進(jìn)針，待針鋒抵抗感突然消失時，提示穿刺針已

37、進(jìn)入心包腔，感到心臟搏動撞擊針尖時，應(yīng)稍退針少許，以免劃傷心臟，同時固定針體；若達(dá)到測量的深度，仍無液體流出可退針至皮下，略改變穿刺方向后再試。 (5)進(jìn)入心包腔后，助手將注射器接于橡皮管上，放開鉗夾處，緩慢抽液，當(dāng)針管吸滿后，取下針管前，應(yīng)先用止血鉗夾閉橡皮管，以防空氣進(jìn)入。記錄抽液量，留標(biāo)本送檢。如果使用的是套管針，在確認(rèn)有心包積液流出后，一邊退出針芯，一邊送進(jìn)套管。固定套管，接注射器，緩慢抽取積液。記錄抽液量，留標(biāo)本送檢。 (

38、6)抽液完畢，拔出針頭或套管，覆蓋消毒紗布，壓迫數(shù)分鐘，并以膠布固定。,65/80,注意事項,1. 嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，應(yīng)由有經(jīng)驗的醫(yī)師操作或指導(dǎo)，并在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行穿刺。穿刺及引流過程中要密切觀察患者癥狀和生命體征的變化。2. 為了避免損傷心肌和血管，最好用套管針進(jìn)行心包穿刺。 3. 向患者做好解釋工作，囑其在穿刺過程中不要深呼吸或咳嗽，麻醉要充分。4. 穿刺過程中如出現(xiàn)期前收縮，提示可能碰到了心肌；要及時外撤穿刺針。,66/80,

39、,5. 引流液有血時，要注意是否凝固，血性心包積液是不凝固的，如果抽出的液體很快凝固，則提示損傷了心肌或動脈，應(yīng)立即停止抽液，嚴(yán)密觀察有無心臟壓塞癥狀出現(xiàn)，并采取相應(yīng)的搶救措施。 6. 抽液速度要慢，首次抽液量一般100-200ml,以后再抽漸增到300-500m，抽液速度要慢，過快、過多，使大量血回心可導(dǎo)致肺水腫。7. 取下空針前應(yīng)夾閉橡膠管，以防空氣進(jìn)入。 8. 為了防止合并感染，持續(xù)引流時間不宜過長。如果需要長期引流，應(yīng)考慮

40、行心包開窗術(shù)等外科處理，并酌情使用抗生素,67/80,三腔二囊管止血法,適應(yīng)癥用于搶救胃底食管曲張靜脈破裂出血,藥物治療無效的患者 禁忌癥1.冠心病,高血壓及心功能不全者慎用。2.病情垂?；蛏罨杳圆缓献髡撸屎硎车滥[瘤病變或曾經(jīng)手術(shù)者，胸腹主動脈瘤者。,68/80,三腔二囊管,物理原理：通過充氣的氣囊直接壓迫而達(dá)到止血作用。因為食道曲張靜脈的血流來自賁門及賁門以下的靜脈，故多數(shù)病人單純使用胃囊就可以達(dá)到止血目的。如果使用

41、胃囊后患者仍有出血，考慮食道仍有出血則需要附加食道囊壓迫。,69/80,,70/80,,71/80,準(zhǔn)備工作 三腔二囊管(初步消毒)、液體石臘油、紗 塊若干、50ml注射囂、外科膠布、血壓計、 玻璃接頭、胃管夾(止血鉗)2個、負(fù)壓瓶、 0.5Kg的砂袋(500ml鹽水)、輸液架、繃帶、 棉花,,72/80,73/80,操作步驟,(1)術(shù)前先檢查氣囊有否漏氣，三腔管是否通暢，試測氣囊的注氣量及達(dá)到的

42、壓力，一般胃囊需注氣300ml，食管囊需注氣100ml～200ml，三根接頭分別貼上標(biāo)識記號。 (2)將胃囊及食管囊內(nèi)氣體抽盡，再用液體石蠟油抹三腔二囊管及病人鼻腔，使其潤滑。 (3)病人取半臥位，自鼻腔內(nèi)插入三腔二囊管，當(dāng)達(dá)到65cm處，并在胃管內(nèi)抽得胃液時，提示三腔二囊管已達(dá)胃部。,74/80,,(4)用注射器向胃囊內(nèi)注入空氣250—300ML，接血壓計測壓（囊內(nèi)壓40—50mmHg，即5.33—6.67kPa），將開口部反

43、折彎曲后，用血管鉗夾住，向外牽拉三腔二囊管，遇阻力時表示胃囊已達(dá)胃底部，在有中等阻力的情況下，用寬膠布固定于患者的面部。(5)繼用注射器向食管囊注入空氣100—150ml（囊內(nèi)壓30—40mmHg，即4.0—5.33kPa），再用止血鉗夾住管端，食管囊充氣后，病人可能燥動不安或心律不齊，如實在不能耐受可不充氣觀察。經(jīng)胃管抽出全部血液后，將胃管連接于胃腸減壓器，可從吸引瓶中了解壓迫止血是否有效。,75/80,,胃管連接于胃腸減壓器，可從

44、吸引瓶中了解壓迫止血是否有效。（6)將管外端結(jié)一繃帶，用500g重沙袋或鹽水瓶通過滑輪固定于床架上持續(xù)牽引。(7)定時測兩囊壓力，要保持胃囊內(nèi)壓5.33kpa～6.67kpa(40mmHg～50mmHg)，食管囊內(nèi)壓4.00kpa～5.33kpa(30mmHg～40mmHg)，如壓力下降應(yīng)適當(dāng)充氣維持.,76/80,注意事項,(1)插管時應(yīng)將氣囊內(nèi)空氣抽盡，插管能淺勿深，先向胃氣囊注氣，然后再向食管氣囊注氣。(2)胃囊充氣不夠

45、，牽拉不緊，是壓迫止血失敗的常見原因，如胃囊充氣量不足且牽拉過猛，可使胃囊進(jìn)入食管下段，擠壓心臟，甚至將胃囊拉至喉部，引起窒息。(3)食管囊每12～24小時放氣一次，并將三腔二囊管向胃內(nèi)送少許以減輕胃底部壓力，改善局部粘膜血循環(huán)，減壓后定時抽取胃內(nèi)容物觀察有否再出血。(4)氣囊壓迫一般為3～4天，如繼續(xù)出血可適當(dāng)延長，出血停止12～24小時后，放氣再觀察12～24小時，如無出血可拔管。(5)拔管時盡量將兩氣囊內(nèi)的氣體抽出，先服石蠟