醫(yī)學(xué)四大穿刺技巧和注意事項(xiàng)

1、四大穿刺,1.胸腔穿刺2.腰椎穿刺3.腹腔穿刺4.骨髓穿刺,,胸膜腔穿刺,適應(yīng)癥： 明確胸腔積液的性質(zhì)． 抽液減輕壓迫癥狀，氣胸、肺壓縮達(dá)20- 30%以上抽氣減壓。 膿胸須抽膿及注藥 腫瘤通過(guò)穿刺化療等。,,,胸膜腔穿刺,禁忌癥： 包括不合作的病人； 未經(jīng)糾正的出凝血異常疾病； 呼吸功能不全或不穩(wěn)定除非是行治療性胸膜穿刺術(shù)才能緩解； 心臟血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心

2、律不齊； 不穩(wěn)定性心絞痛。相對(duì)禁忌癥： 機(jī)械通氣和大泡性肺疾?。?在針穿入胸腔之前必須排除局部感染。,,,準(zhǔn)備工作,1.向病人說(shuō)明穿刺的目的，消除顧慮及精神緊張。2.有藥物過(guò)敏史者，需做普魯卡因皮膚試驗(yàn)， 3.器械準(zhǔn)備：胸腔穿刺包、手套、治療盤(pán)（碘伏、棉簽、膠布、局部麻醉藥）、椅子、痰盂。如需胸腔內(nèi)注藥，應(yīng)準(zhǔn)備好所需的藥品。 4.填寫(xiě)特殊檢查同意書(shū)，胸片，必要時(shí)查出凝血時(shí)間，血常規(guī)，心電

3、圖等。,,,穿刺方法,囑病人取坐位，面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上，也可使病側(cè)臂上舉抱頭以增寬肋間隙。不能起床者可取半坐臥位，患側(cè)前臂置于枕部。 穿刺應(yīng)在胸部叩診實(shí)音最明顯的部位進(jìn)行。一般常選肩胛線或腋后線第7-8肋間；也可選腋中線第6-7肋間或腋前線第5肋間為穿刺點(diǎn)。包裹性積液依據(jù)x線透視或超聲檢查確定。,,,穿

4、刺方法（二）,氣胸患者選第2肋間鎖骨中線外側(cè)為穿刺點(diǎn)，如局部有胸膜粘連或其他情況不宜穿刺者，可選第4肋間；穿刺點(diǎn)可用蘸甲紫的棉簽在皮膚上作標(biāo)記。常規(guī)消毒皮膚，戴無(wú)菌手套，覆蓋消毒洞巾。用2%利多卡因在下一肋骨上緣的穿刺點(diǎn)自皮膚至胸膜壁層進(jìn)局部侵潤(rùn)麻醉。術(shù)者以左手食指與中指固定穿刺的皮膚，右手將穿刺針（將針座后的膠皮管用血管鉗夾?。┰诼樽硖幘従彺倘?，當(dāng)針?shù)h抵抗感突然消失時(shí)，達(dá)胸膜腔，此時(shí)，接上注射器，松開(kāi)血管鉗，抽吸胸腔內(nèi)積液，抽滿(mǎn)

5、后再次用血管鉗夾閉橡皮管 ，取下注射器，將液體注入容器中，以便計(jì)量或送檢。,,,穿刺方法(三),若用胸腔穿刺針（帶有三角活栓）穿刺時(shí)，先將穿刺的三角活栓轉(zhuǎn)到與胸腔關(guān)閉處，再將穿刺針在麻醉處緩緩刺入，當(dāng)針?shù)h抵抗感突然消失時(shí)，轉(zhuǎn)動(dòng)三角活栓使其與胸腔相通，進(jìn)行抽液，注射器抽滿(mǎn)后，轉(zhuǎn)動(dòng)三角活栓使其與外界相通，排出液體。在整個(gè)穿刺過(guò)程中，助手應(yīng)用止血鉗固定穿刺針，以防穿入過(guò)深損傷肺組織或脫出。抽液完畢拔出穿刺針，覆蓋無(wú)菌紗布，稍用力壓迫穿刺部

6、位片刻，用膠布固定后囑病人靜臥。,,,注意事項(xiàng),1.操作中應(yīng)密切觀察病人的反映，如：頭暈，面色蒼白，出汗，心悸，胸悶壓迫感或劇痛，暈厥等胸膜過(guò)敏反應(yīng)，或出現(xiàn)連續(xù)性咳嗽，氣短，咯泡沫痰等現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)立即停止抽液，并皮下注射0.1%腎上腺素0.3-0.5ml,或進(jìn)行其他的對(duì)癥處理。一次抽液不可過(guò)多、過(guò)快。診斷性抽液50-100ml即可。減壓抽液，首次不超過(guò)600ml,以后每次不超過(guò)1000ml。如為氣胸肺被壓縮20%以上的須抽氣者，第

7、一次抽氣量不超過(guò)800-1000ml。如為膿胸，每次盡量抽凈。,,,注意事項(xiàng)（二）,疑為化膿性感染時(shí)助手用無(wú)菌試管留取標(biāo)本，行圖片革蘭染色鏡檢，細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。檢查瘤細(xì)胞時(shí)，至少需100ml,并應(yīng)立即送檢，以免細(xì)胞自溶。嚴(yán)格無(wú)菌操作。防止空氣進(jìn)入胸腔，始終保持胸腔負(fù)壓。有出血傾向或嚴(yán)重病情危重，肺氣腫者，操作時(shí)應(yīng)更慎重 。,,,腰椎穿刺,腰椎穿刺術(shù)常用于檢查腦積液的性質(zhì)，對(duì)診斷腦炎、腦血管病變、腦瘤等有重要意義；亦可測(cè)

8、定顱內(nèi)壓力，了解蛛網(wǎng)膜是否阻塞;實(shí)行脊髓腔或腦室造影。有時(shí)用于鞘內(nèi)注射藥物治療等 。,,,腰椎穿刺,1.適應(yīng)癥、禁忌癥2.準(zhǔn)備工作3.操作方法4.注意事項(xiàng),,,適應(yīng)癥（一）,1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥性疾病的診斷與鑒別診斷：包括化膿性、結(jié)核性、病毒性和霉菌性腦膜炎，乙型腦炎;2．腦血管意外的診斷與鑒別診斷：包括腦溢血、腦梗塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血;3．顱內(nèi)壓過(guò)低患者椎管內(nèi)注射生理鹽水;,,,適應(yīng)癥（二）,4．腫瘤性疾病診斷與治療：用于

9、診斷腦膜白血病，并通過(guò)腰椎穿刺鞘內(nèi)注射化療藥物治療腦膜白血病;5．腰麻;6. 做腦或脊髓造影;7. 早期顱內(nèi)高壓的診斷；8. 蛛網(wǎng)膜下腔出血放出少量腦脊液以緩解癥狀;,,,禁忌癥,1.顱內(nèi)占位病變，尤其是后顱窩占位病變。2.腦疝或疑腦疝者。3.腰椎穿刺處局部感染或脊柱病變。4.休克，衰竭或?yàn)l危病人。5.高位頸椎外傷者。6.已診斷明確者。,,,準(zhǔn)備工作,器具準(zhǔn)備： 腰椎穿刺包、手套、閉式測(cè)壓表或玻璃測(cè)壓管

10、、治療盤(pán)(碘伏、棉簽、膠布、2%利多卡因)，需作培養(yǎng)者準(zhǔn)備培養(yǎng)基。填寫(xiě)特殊檢查同意書(shū)，必要時(shí)查出凝血時(shí)間，血常規(guī)，心電圖等。心理準(zhǔn)備：減輕病人壓力。,,,,,,操作方法,囑病人側(cè)臥于硬板床上，背部與床板垂直，頭向前胸屈曲，兩手抱膝使其緊貼腹部，使軀干程弓形；或由助手在術(shù)者對(duì)面用一手挽住病人頭部，另一手挽住兩下肢腘窩處并用力抱緊，是脊椎盡量后突以增寬脊椎間隙，便于進(jìn)針。穿刺點(diǎn)一般以髂后上棘連線與后正中線的交會(huì)處最適宜，有時(shí)也可在上一

11、或下一腰椎間隙進(jìn)行。,,,,操作方法（二）,常規(guī)消毒皮膚，戴無(wú)菌手套、鋪洞巾，用1﹪-2%普魯卡因（先作皮試）或2%的利多可因自皮膚至椎間韌帶作局部麻醉，抽吸后注藥以防注入血管內(nèi)。術(shù)者用左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針以與脊柱垂直的方向緩慢刺入。成人進(jìn)針深度約為4-6㎝，兒童則為2-4㎝。當(dāng)針頭穿過(guò)韌帶與硬腦膜時(shí)，可感到阻力突然消失。,操作方法（三）,此時(shí)可將針芯慢慢抽出（以防腦脊液迅速流出），即可見(jiàn)腦脊液流出。若無(wú)腦脊液流出，

12、輕輕捻動(dòng)穿刺針柄或稍改變方向及深度即可。在放液前先接上測(cè)壓器測(cè)量壓力，正常側(cè)臥位腦脊液的壓力為0.69-1.76kpa,(70-180mmH2O)或40-50滴/分鐘。,操作方法（四）,若欲了解蛛網(wǎng)膜下腔有無(wú)阻塞，可作動(dòng)力試驗(yàn)，即在測(cè)初壓力后，由助手壓迫一側(cè)頸靜脈約10s,正常時(shí)腦脊液壓力立即上升1倍左右，解除壓力后10-20s又迅速將至原來(lái)水平，稱(chēng)為該側(cè)動(dòng)力試驗(yàn)陽(yáng)性，表示蛛網(wǎng)膜下腔通暢。若壓迫頸靜脈后，不能使腦脊液壓力上升，則為動(dòng)

13、力試驗(yàn)陰性，表示蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞。,操作方法（五）,若壓迫后壓力緩慢上升，放松后又緩慢下降，則該動(dòng)力試驗(yàn)也為陰性，表示該側(cè)有不完全阻塞。當(dāng)腦出血或顱內(nèi)壓明顯升高時(shí)，禁止做此試驗(yàn)，并不宜放液，僅將測(cè)壓管中的腦脊液送檢。,操作方法（六）,移去測(cè)壓器，收集腦脊液2-5ml送檢，如需作培養(yǎng)時(shí)，應(yīng)采用無(wú)菌操作留取標(biāo)本。檢查完畢，將針芯插入，并一起拔出穿刺針，局部按壓1-2min,覆蓋消毒紗布，用膠布固定。術(shù)后病人去枕平臥4-6h，以免引起術(shù)

14、后頭痛。,注意事項(xiàng)（1）,嚴(yán)格掌握禁忌癥，下列情況禁忌穿刺： 顱內(nèi)明顯高壓； 病人處于休克、衰竭或?yàn)l危狀態(tài)； 穿刺局部皮膚有炎癥、顱后窩有占位性病變或伴有腦干癥狀者 。,注意事項(xiàng)（2）,凡疑有顱內(nèi)壓升高者必須做眼底檢查，如有明顯視乳頭水腫或有腦疝先兆者，禁忌穿刺。必要時(shí)先行脫水療法，降低顱內(nèi)壓后再做腰椎穿刺術(shù)，以免發(fā)生腦疝 。,注意事項(xiàng)（3）,針頭刺入皮下組織后進(jìn)針要緩慢，以免用力過(guò)猛時(shí)刺傷馬尾神經(jīng)或血管，以致產(chǎn)生下肢疼痛或

15、使腦脊液混入血液影響結(jié)果的判斷。如系外傷出血，須待5-7天后重新檢查。鞘內(nèi)給藥時(shí)，應(yīng)先放出等量腦脊液，然后再注入藥物。,腹膜腔穿刺術(shù),1.適應(yīng)癥、禁忌癥2.準(zhǔn)備工作3.操作方法4.注意事項(xiàng),適應(yīng)癥,抽液檢查腹水的性質(zhì)與病原，以協(xié)助診斷。大量腹水引起呼吸困難、行穿刺放液可減輕癥狀。腹腔內(nèi)給藥。行人工氣腹作為診斷和治療手段。進(jìn)行診斷性穿刺，以明確腹腔內(nèi)有無(wú)積膿、積血,禁忌癥,嚴(yán)重腸脹氣。妊娠。因既往手術(shù)或炎癥腹腔內(nèi)有廣

16、泛粘連者。躁動(dòng)、不能合作或肝性腦病先兆。巨大卵巢囊腫，包蟲(chóng)病性囊性包塊。,準(zhǔn)備工作,器械準(zhǔn)備：腹腔穿刺包、手套、治療盤(pán)（碘伏、棉簽、膠布、局部麻醉藥，2%利多卡因等）送檢器具，痰盂等。 監(jiān)測(cè)生命體征，腹圍，腹帶。穿刺前須排空尿液以免穿刺時(shí)損傷膀胱。填寫(xiě)特殊檢查同意書(shū)，腹部超聲檢查，必要時(shí)查出凝血時(shí)間，血常規(guī)，心電圖等。,操作方法（一）,1. 穿刺前須排空尿液以免穿刺時(shí)損傷膀胱。2. 病人可采取坐位（坐在靠背椅上），半臥位，平臥

17、位或側(cè)臥位，盡量使其舒適。,操作方法（二）,3. 選擇適宜的穿刺點(diǎn)（1）左下腹部臍與髂前上棘連線的中1/3與外1/3的相交點(diǎn)，此處可避開(kāi)腹壁動(dòng)脈。（2）側(cè)位穿刺點(diǎn)在臍的水平線與腋前線或腋中線交叉處，常用于診斷性穿刺。（3）坐位可取臍與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)上方1.0cm,稍偏左或偏右1-1.5cm處，避開(kāi)腹白線，此穿刺點(diǎn)無(wú)重要器官且易愈合。（4）積液量少或有包裹分隔時(shí)，須經(jīng)B超檢查定位。,操作方法（三）,4. 穿刺部位常規(guī)消毒，戴無(wú)菌

18、手套及鋪消毒洞巾，以2%利多卡因或1%-2%普魯卡因（先做皮試），自皮膚至腹膜壁層作局部麻醉。,操作方法（四）,5. 術(shù)者先將連接在穿刺針上的膠皮管折起或夾住，用左手固定穿刺部皮膚，右手持針，經(jīng)麻醉處垂直刺入腹壁，待感到針?shù)h抵抗感突然消失時(shí)，表示針頭已穿過(guò)腹膜壁層，此時(shí)，接注射器，松開(kāi)血管鉗，即可抽取腹水，并將抽出液放入消毒試管中以備送檢。作診斷性穿刺時(shí)，可直接用20ml或50ml注射器及適當(dāng)?shù)尼橆^進(jìn)行。如需大量放液，一般可用9號(hào)針

19、頭，并在針座接一橡皮管，再用輸液夾調(diào)整速度。將腹水引入容器中以備計(jì)量及做實(shí)驗(yàn)檢查。在整個(gè)過(guò)程中，助手應(yīng)用止血鉗固定穿刺針，防止針頭過(guò)深或脫出。,操作方法（五）,6. 放液后拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，用手壓迫片刻，再用膠布固定，大量放液后 則需束以多頭腹帶，以防腹壓驟降，內(nèi)臟血管擴(kuò)張引起休克。 如有腹水滲出時(shí)，可用火棉膠固定。如為大量腹水，可選迷路穿刺。,注意事項(xiàng)（一）,1. 放液前后均測(cè)量腹圍、脈搏、血壓，檢查腹部體征等，以

20、便觀察病情變化。2. 術(shù)中密切觀察病人呼吸、脈搏及面色等。術(shù)后囑其平臥，并使穿刺孔位于上方，以免腹水繼續(xù)漏出。,注意事項(xiàng)（二）,穿刺點(diǎn)選擇視病情而定。少量腹水行診斷性穿刺，應(yīng)讓病人側(cè)臥于擬穿刺側(cè)，約5分鐘。急腹癥時(shí)，穿刺點(diǎn)宜選擇在 壓痛點(diǎn)及肌緊張最明顯的部位。放液不可過(guò)多、過(guò)快，特別時(shí)肝硬化病人，一般每次不超過(guò)3000mI,一次放液量過(guò)多，可導(dǎo)致水鹽代謝失調(diào)、大量蛋白丟失并誘發(fā)肝性腦病。,注意事項(xiàng)（三）,有肝性腦病先兆、結(jié)核性腹

21、膜炎腹腔內(nèi)廣泛粘連、包蟲(chóng)病或巨大卵巢囊腫者禁忌穿刺。 放腹水時(shí)若流出不暢，可將穿刺針稍作移動(dòng)或變換體位。,骨髓穿刺,骨髓穿刺術(shù)是采取骨髓液的一種常用診斷技術(shù)。骨髓液檢查的內(nèi)容包括細(xì)胞學(xué)、寄生蟲(chóng)和細(xì)菌學(xué)檢查等，以協(xié)助診斷、觀察療效及判斷預(yù)后,骨髓穿刺,1.適應(yīng)癥、禁忌癥2.準(zhǔn)備工作3.操作方法4.注意事項(xiàng),適應(yīng)癥,1.各種血液病的診斷、鑒別診斷及治療隨訪。2.不明原因的紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板數(shù)量增多或減少及形態(tài)學(xué)異常。3.不明

22、原因的發(fā)熱的診斷與鑒別診斷，可做骨髓培養(yǎng)，骨髓涂片找寄生蟲(chóng)等。4.骨髓移植。,禁忌癥及準(zhǔn)備工作,禁忌癥：血友病準(zhǔn)備工作：器具準(zhǔn)備：骨髓穿刺包，手套，治療盤(pán)（碘伏、棉簽、膠布、局部麻醉藥2%利多卡因等），需做細(xì)菌培養(yǎng)者準(zhǔn)備細(xì)菌培養(yǎng)基。術(shù)前應(yīng)作出、凝血時(shí)間檢查,操作方法（一）,1. 選擇穿刺部位 （1）髂前上棘穿刺點(diǎn)，位于髂前上棘后1~2 cm，此部位骨面較平，易于固定，操作方便，病人取仰臥位；（2）髂后上棘穿刺點(diǎn)，位于骶椎兩側(cè)，

23、臀部上方突出的部位病人取側(cè)臥位；（3）胸骨穿刺點(diǎn)，在胸骨柄或胸骨體相當(dāng)于第1、2肋間隙的位置，胸骨較?。s為1.0 cm）胸骨后為心房和大血管，嚴(yán)防穿通胸骨發(fā)生意外。但由于胸骨骨髓液 含量豐富，當(dāng)其他部位穿刺失敗時(shí)，仍需作骨髓穿刺。（4）腰椎棘突穿刺點(diǎn)，位于腰椎棘突突出處，及少應(yīng)用，病人取坐位。,操作方法（二）,2. 胸骨或髂前上棘穿刺時(shí)取仰臥位；行髂后上棘穿刺時(shí)應(yīng)取側(cè)臥位；棘突穿刺時(shí)，可取坐位或側(cè)臥位。3. 常規(guī)消毒局部皮膚，術(shù)

24、者帶無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌洞巾，用1%~2%普羅卡因（先做皮試）或2%利多卡因作皮試、皮下及骨膜麻醉。,操作方法（三）,4. 將骨髓穿刺針的固定器固定在適當(dāng)?shù)拈L(zhǎng)度上（髂骨穿刺約1.5 cm，胸骨穿刺約1.0 cm）用左手的拇指和示指固定穿刺部位，右手持針向骨面垂直刺入（若為胸骨穿刺則應(yīng)與骨面成30度~40度），當(dāng)針尖接觸骨質(zhì)后，則將穿刺針左右旋轉(zhuǎn)，向前推進(jìn)緩緩鉆刺骨質(zhì)，當(dāng)感到阻力消失、且穿刺針已固定在骨質(zhì)內(nèi)時(shí)，表示已進(jìn)入骨髓腔。若穿刺針不固

25、定，則應(yīng)再鉆入少許達(dá)到能夠固定為止。,操作方法（四）,拔出針芯，接上干燥的10或20 mL注射器，用適當(dāng)?shù)牧α砍槲翎橆^確在骨髓腔內(nèi)，當(dāng)抽吸時(shí)病人感到有一種輕微銳痛，隨即便有少量紅色骨髓液進(jìn)入注射器中。骨髓液吸取量以0.1~0.2 mL 為宜，即注射器內(nèi)見(jiàn)到骨髓液即停止抽吸，將骨髓液推于玻片上，迅速涂片，一般為5-6張以備作形態(tài)學(xué)檢查。若用力過(guò)猛或抽吸過(guò)多，則會(huì)導(dǎo)致骨髓稀釋。若作骨髓液細(xì)菌培養(yǎng)，需在骨髓液計(jì)數(shù)或涂片標(biāo)本后，再抽取

26、1~2 mL 。,操作方法（五）,6. 如未能吸出骨髓液，則可能是針腔堵塞或干抽，此時(shí)應(yīng)重新插上針芯。稍加旋轉(zhuǎn)或再鉆入少許，拔出針芯，如見(jiàn)針芯帶有血跡時(shí)，再行抽吸即可取得骨髓液。7. 抽吸完畢，左手取無(wú)菌紗布置于針孔處，右手將穿刺針一起拔出，將紗布蓋于針孔上，并按壓1~2 m分鐘 ，再用紗布加壓固定。,注意事項(xiàng)（一）,1.術(shù)前應(yīng)作出、凝血時(shí)間檢查，有出血傾向者于操作時(shí)應(yīng)特別注意，對(duì)血友病人禁止 做骨髓穿刺。2.注意注射器與穿