四大穿刺術(shù)

1、四大穿刺術(shù),,1,,腰椎穿刺,2,適應癥,早期顱內(nèi)高壓（中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染）診斷和鑒別腦和脊髓炎癥性病變及血管性病變的診斷鞘內(nèi)給藥蛛網(wǎng)膜下腔出血時放少許血性腦脊液以緩解癥狀,3,禁忌癥,顱內(nèi)壓明顯增高，腦疝或疑有腦疝，特別是后顱窩占位性病變穿刺部位皮膚有明顯感染、外傷、硬膜外膿腫或脊柱嚴重病變、畸形者有明顯出血傾向生命體征不平穩(wěn)、休克或生命垂危者有顱底骨折腦脊液漏者,4,穿刺流程,明確適應癥、禁忌癥術(shù)前準備穿刺術(shù)

2、后事項,5,術(shù)前準備,溝通、同意書一般準備：①穿刺室準備 ②器械準備 ③患兒準備,6,溝通、同意書,說明腰椎穿刺的必要性： ①診斷需要、②治療需要。說明腰椎穿刺的風險： 出血、損傷、感染、失敗、并發(fā)癥及應對 措施。,7,一般準備,穿刺室準備：清潔、消毒。器械準備：物品及器械（注意有效期）：無菌腰穿包、皮膚消毒劑、滅菌棉

3、簽、膠布、注射器、利多卡因、無菌手套、無菌試管、銳器盒。操作前洗手，帶帽子口罩，評估患兒生命體征。,8,一般準備,患兒準備： ①核對相關(guān)信息 ②術(shù)前排空膀胱 ③術(shù)前及術(shù)中安撫，減輕患兒疼痛，必要 時鎮(zhèn)靜 ④測生命體征,9,體位及穿刺點,患兒側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸部屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形?；蛴芍衷谛g(shù)者對面用一手抱住患者的頭部，另一手挽住雙下肢腘窩處并用力抱緊，使脊柱盡量

4、后凸以增寬椎間隙，便于進針。,10,體位及穿刺點,確定穿刺點，以髂棘最高點連線與后正中線的交會處為穿刺點，一般取第3-4或4-5腰椎棘突間隙進行。,11,消毒與麻醉,常規(guī)消毒皮膚（穿刺點為中心15cm，碘酒、酒精，不留白）。打開腰穿包，帶無菌手套，檢查器械，注意穿刺針是否通暢、倒勾，鋪洞巾。雙人核對藥物名稱、濃度、有效期。2%利多卡因自穿刺皮膚到椎間韌帶逐層局部麻醉，進針-回抽-注射。,12,穿刺過程,術(shù)者左手固定穿刺皮膚，右手持穿

5、刺針以垂直背部的方向緩慢刺入，感到有2個落空感后將針芯慢慢抽出，即可見腦脊液流出。在操作中助手注意和患兒交流并觀察生命體征。,13,穿刺過程,腰椎穿刺時穿刺應該依次通過皮膚、皮下組織、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶、硬膜間隙，最后進入蛛網(wǎng)膜下腔。,14,穿刺過程,收集腦脊液2-5ml送檢；如需作培養(yǎng)時（第一管送），應用無菌操作留標本；術(shù)畢，將針芯插入后一起拔出穿刺針，消毒、覆蓋消毒紗布，用膠帶固定；送患兒回病房，交代術(shù)后醫(yī)囑，多飲水，

6、術(shù)后患者去枕平臥4-6小時，注意生命體征。送檢標本。,15,,骨髓穿刺,16,適應癥,不明原因的各類血細胞數(shù)量增減及形態(tài)、功能異常。各種血液系統(tǒng)疾病的診斷、鑒別和療效隨訪。捐獻干細胞。,17,禁忌癥,嚴重凝血機能障礙者絕對禁忌穿刺局部皮膚和軟組織感染者相對禁忌,18,術(shù)前準備,患兒準備：1、了解患兒出血情況，向患兒或家長交代骨穿的目的、可能出現(xiàn)的意外情況及常見并發(fā)癥，簽署知情同意書。2、核對姓名，安撫患兒，必要時可鎮(zhèn)靜。3、

7、將患兒送入消毒的治療室。4、術(shù)前測血壓、脈搏。器械準備：2%碘酊、75%酒精、2%利多卡因、注射器、棉簽、膠布、玻片等。,19,穿刺部位選擇,胸骨穿刺術(shù)：胸骨中線（相當于第二肋骨或第二肋平面）上下各1-1.5cm平坦處,20,穿刺部位選擇,胸骨穿刺術(shù)：胸骨中線（相當于第二肋骨或第二肋平面）上下各1-1.5cm平坦處。髂前上棘穿刺術(shù)：髂前上棘最突出部位。髂后上棘穿刺術(shù)：髂前上棘與第五腰椎間圓鈍或三角形骨凸起部位。脊柱棘突穿刺術(shù)：第

8、3-4腰椎棘突脛骨穿刺術(shù)：脛骨粗隆下和脛骨脊內(nèi)側(cè)各1-2cm的平坦處。,21,髂后上棘穿刺術(shù)操作方法：,1、常規(guī)消毒、術(shù)者戴無菌手套、鋪無菌洞巾，注射2%利多卡因從皮膚逐層浸潤至骨膜。2、左手拇、食指牽拉固定穿刺區(qū)皮膚，右手持穿刺套管針從局麻點入皮后，握刀式或執(zhí)筆式左右旋轉(zhuǎn)垂直加壓緩緩刺入。3、出現(xiàn)落空感提示刺入骨髓腔，成人進針深度為針尖大骨膜后再進針5-10mm，兒童酌減。取出針芯，接10ml注射器，負壓抽吸骨髓液0.2ml立即

9、推片數(shù)張。,22,注意事項,1、穿刺針進入骨質(zhì)后避免擺動過大，以免折斷。2、胸骨柄穿刺不可垂直進針，不可用力過猛，以免穿通內(nèi)側(cè)骨板。3、抽吸骨髓時，逐漸加壓，抽吸量不要過多，否則骨髓稀釋。4、骨髓液抽取后應立即涂片。,23,,胸腔穿刺,24,適應癥,診斷性穿刺，確定積液性質(zhì)大量胸腔積液或積氣，穿刺抽液或抽氣，減輕對肺臟的壓迫抽吸排膿，治療胸膜腔感染，并可做病原學鑒定胸膜腔注射藥物,25,禁忌癥,無絕對禁忌癥多器官功能衰竭者

10、、出血性疾病、有出血傾向及體質(zhì)衰弱、病情危重，難以耐受操作者應謹慎操作。,26,一般準備,操作室準備清潔消毒器械準備一次性滅菌胸穿包(內(nèi)有接橡皮管的胸腔穿刺針2根、洞巾、紗布、血管鉗)外觀,審核消毒日期,外包裝有無破損、漏氣。皮膚消毒劑、滅菌棉簽,膠布,5ml、50ml注射器各1個,2%利多卡因1支、滅菌手套2副,無菌試管若干,需做細菌培養(yǎng)者準備培養(yǎng)瓶及搶救藥品。操作前洗手,帶口罩、帽子,27,一般準備,患兒準備1、了解受試者

11、的一般情況。向患兒和委托人交代胸腔穿刺的目的、可能出現(xiàn)的意外情況及常見并發(fā)癥,詢問有無藥物過敏史,消除顧慮,簽署知情同意書。2、核對確認受試者姓名。安撫患兒,消除其緊張情緒。煩躁不安及不合作者,可于術(shù)前半小時肌注魯米那或水合氯醛灌腸。囑咐患兒在操作過程中避免深呼吸和咳嗽,術(shù)前盡量排痰,如有任何不適及時提出。3、術(shù)前測量血壓、脈搏。,28,操作方法,體位:年長兒:囑患者取坐位面向椅背,騎坐在椅子上,兩前臂置于椅背,前額伏于前臂上

12、。重癥患者可取半坐臥位,患側(cè)前臂上舉置于枕部或抱頭。嬰幼兒:助手坐在椅子上,將患兒面向自己抱坐在腿上,使患兒稍前傾,背部暴露并略突出。一手將患側(cè)手臂固定在頭頂,另一手固定患兒腰臀部,使其身體盡量保持不動。,29,,30,操作方法,穿刺點選擇:①胸腔積液時應根據(jù)胸片、B超顯像檢查結(jié)果,結(jié)合叩診確定。一般在叩診實音最明顯部位進行。常選:肩岬線或腋后線7~9肋間;有時也選腋中線第6~7助間;腋前線第5~6肋間為穿刺點。②局灶性積

13、液或包裹性積液時可結(jié)合X線及B超定位進行穿刺。③氣胸抽氣減壓:般選取患側(cè)鎖骨中線第2肋間偏外側(cè)或腋前線4~5肋間。,31,操作方法,穿刺方法：1.消毒:分別用碘酒、酒精(或復合碘伏消毒棉簽)在穿刺部位自內(nèi)向外進行常規(guī)皮膚消毒3遍,消毒范圍以穿刺點為中心直徑15cm，消毒范圍一遍比一遍小,不留空白。2.術(shù)者立于患兒患側(cè),取胸穿包,再次確認滅菌標識及有效期。打開穿刺包(助手打開一層或一角),戴無菌手套,觀察滅菌指標卡達標準色,檢查穿刺

14、包內(nèi)器械，注意穿刺針是否通暢。鋪消毒洞巾。3.局麻:用2%利多卡因在下一肋骨上緣穿刺點自皮膚向胸膜壁層進行局部浸潤麻醉,一手持紗布,一手操作,每次進針均應回抽無血方可注藥。麻醉時注意事項:①麻醉藥標簽字面朝上,雙人核對麻醉藥名稱、濃度、有效期;②針頭勿與瓶口周圍接觸:③注射前將氣泡排盡。,32,操作方法,4.穿刺:檢查穿刺針,夾閉針尾膠管。術(shù)者左手食指與中指固定穿刺點皮膚,右手持針在穿刺點緩緩刺入,當針體抵抗感突然消失時,表示已穿入

15、胸腔,然后將50m注射器與橡皮管接好,助手將血管鉗松開,并固定穿刺針,術(shù)者緩慢用力抽吸,即可有液體流出或抽出氣體。針筒抽滿后助手再夾住橡皮管,取下注射器,排掉液(氣)體,注意要隨時夾閉乳膠管,以防空氣進入。如此反復進行。如回抽見血液,應出3~5ml,放置后觀察是否凝固,如凝固則是誤穿入血管,不凝固則是血性胸水或胸腔積血。抽液或氣量視病情及需要而定,記錄抽出液體或氣體量。如需化驗或培養(yǎng),用無菌試管接標本。,33,操作方法,5.特殊要求:如

16、需向胸腔內(nèi)注藥,在抽液結(jié)束后,用注射器抽取藥液,接胸穿針,回抽少量胸水稀釋后緩慢注入胸腔6.術(shù)后處理:抽液完畢,拔出胸穿針,再次消毒進針部位,覆蓋無菌紗布,膠布固定,用手掌按壓片刻,無出血等不良反應后,送回病房7.術(shù)后囑病人臥位或半臥位，休息半小時,需密切觀察反應,注意有無并發(fā)癥,如氣胸、血胸、復張性肺水腫等8.根據(jù)臨床需要填寫檢驗單,分送標本。清潔器械及操作場所9.做好穿刺操作記錄,34,注意事項,1.抽液(氣)過程中要固定好

17、患兒及穿刺針。進針勿過深,防刺傷肺臟。2.穿刺過程中要嚴密觀察患兒變化,一旦出現(xiàn)刺激性劇咳或極度煩躁、大汗、蒼白、呼吸困難等虛脫現(xiàn)象或出現(xiàn)連續(xù)性咳嗽、氣短、咳泡沫痰及抽出鮮血等,均應立即停止抽氣放液,將患兒平臥,必要時予皮下注射0.1%腎上腺素0.3~05ml,并進行其他對癥處理3.如抽不出液體或氣體時,可將針緩慢進或退0.5~1cm,或改變針頭方向再抽,并復核診斷是否正確,35,注意事項,4.一次抽液不應過多、過快,避兔發(fā)生復張性

18、肺水腫。診斷性抽液50~100ml即可;減壓抽液小兒一般首次不超過500ml,以后每次不超過800ml;減壓抽氣,首次不超過1000ml,以后每次不超過1200ml;如為膿胸,每次應盡量抽盡膿液。檢查瘤細胞至少需要100ml胸水,并應立即送檢以免細胞自溶。5.嚴格無菌操作,操作中要防止空氣進入胸腔,始終保持胸腔負壓。6.應避免在第9肋間以下穿刺,以免穿透膈肌損傷腹腔臟器。,36,并發(fā)癥及處理,1.胸膜過敏反應:有頭暈、面色蒼白、出汗

19、、心悸、胸部壓迫感或劇痛、昏厥等,是患者胸膜受刺激引起副交感神經(jīng)反射所致。應立即停止抽液,并皮下注射0.1%腎上腺素0.3~05ml,或進行其他對癥處理。2.氣胸:系針頭后皮管未夾緊,漏入空氣或因穿破臟層胸膜所致。處理按氣胸多少加以處理。由于皮管未夾緊而漏入空氣,應盡量抽出；因穿破臟層胸膜所致者,按自發(fā)性氣胸處理。3.血胸:可能因穿刺部位不正確,刺破肋間動靜脈所致,有時原因不明。處理①如抽水過程中發(fā)現(xiàn),應立即停止抽胸水。②向患側(cè)臥。

20、③觀察血壓、脈搏Q1~2h,如4小時后無變化,可延長觀察時間。④以后仍可繼續(xù)抽胸水。4.肺復張后低血壓:患者在抽液或抽氣后會出現(xiàn)心慌、胸悶、出汗、面色蒼白、脈搏細弱及血壓下降。5.復張后肺水腫:由于過多過快的抽液或抽氣,或抽吸負壓過大,使離膜腔負壓驟然增大,壓縮的肺組織快速復張,肺血管也隨之擴張,很快可造成血管外滲,形成復張后肺水腫。,37,,腹腔穿刺,38,適應癥,1.診斷性穿刺,明確腹腔積液性質(zhì)、未明的腹腔損傷2.大量腹腔積液

21、時穿刺放液緩解癥狀3.腹腔注液、注藥治療4.人工氣腹治療手段等,39,禁忌癥,1.廣泛腹膜黏連者2.有肝性腦病先兆、包蟲病及巨大卵巢囊腫者3.大量腹水伴嚴重電解質(zhì)紊亂者禁忌大量放腹水4.精神異?；虿荒芘浜险?.妊娠,40,術(shù)前指導,1、穿刺前排空小便,以免穿刺時損傷膀胱。腹穿一般無特殊不良反應。2、穿刺時根據(jù)病人情況取適當體位,如坐位、半坐臥位、平臥位、側(cè)臥位,根據(jù)體位選擇適宜穿刺點。3、向病人解釋一次放液量過多可導致水

22、鹽代謝亂及誘發(fā)肝昏迷,因此要慎重。大量放液后需束以多頭腹帶,以防腹壓驟降,內(nèi)臟血管擴張而引起休克。放液前后遵醫(yī)囑測體重、量腹圍,以便觀察病情變化。4、在操作過程中若感頭最惡心、心悸呼吸困難,應及時告知醫(yī)護人員,以便及時處理。,41,術(shù)前準備,1、操作室消毒2、核對病人姓名,查閱病歷、腹部平片及相關(guān)輔助檢查料3、清潔雙手(雙手噴涂消毒液或洗手)4、做好病人的思想工作,向患者說明穿刺目的和大致過程,消除病人顧慮,爭取充分合作。5、

23、測血壓、脈搏、量腹圍、檢查腹部體征。,42,術(shù)前準備,6、術(shù)前囑病人排尿,以防刺傷膀胱7、準備好腹腔穿刺包、無菌手套、口罩、帽子、2%利多卡因、5ml注射器、20ml射器、50ml射器、消毒用品、膠布、盛器、量杯、彎盤、500ml性理鹽水、腹腔內(nèi)注射所需藥品、無菌試管數(shù)只(留取常規(guī)生化細菌、病理標本)、多頭腹帶、靠背椅等。8、戴好帽子、口罩。9、引導病人進入操作室,43,穿刺體位及穿刺點選擇,穿刺體位:坐、半臥、平臥;實驗性穿刺可

24、側(cè)臥穿刺點:1.左髂前上棘與臍連線中外1/3。2.臍水平線與腋前線或腋中線交點(常用于診斷性穿刺)3.臍、恥骨聯(lián)合中點上1cm旁1-1.5cm4.少數(shù)包裹性積液B超定位,44,穿刺步驟,消毒、鋪巾1.用碘伏在穿刺部位,自內(nèi)向外進行皮膚消毒,消毒范圍直徑約15cm,待碘伏晾干后,再重復消毒一次。2.解開腹穿包包扎帶,戴無菌手套,打開腹穿包(助手),鋪無菌孔巾,并用無菌數(shù)料覆蓋孔巾有孔部位。3.術(shù)前檢查腹腔穿刺包物品是否齊全

25、:8或9號帶有乳膠管的腹腔穿刺針、小鑷子、止血鉗、輸液夾子、紗布、孔巾。,45,穿刺步驟,局部麻醉術(shù)者核對麻藥名稱及藥物濃度,助手撕開一次性使用注射器包裝,術(shù)者取出無菌注射器,助手掰開麻安瓿,術(shù)者以5ml注射器拙取麻藥2ml,自皮膚至腹膜壁層以2%利多卡因作局部麻醉。麻醉皮膚局部應有皮丘,注藥前應回抽,觀察無血液、腹水后,方可推注麻醉藥。,46,穿刺步驟,穿刺術(shù)者左手固定穿刺部皮膚,右手持針經(jīng)麻醉處垂直刺入腹壁,待針鋒抵抗感突然消失

26、時,示針尖已穿過腹膜壁層,助手戴手套后,用消毒血管鉗協(xié)助固定針頭,術(shù)者抽取腹水,并留樣送檢。診斷性穿刺,可直接用20ml或50ml注射器及適當針頭進行。大量放液時,可用8號或9號針頭,并于針座接一橡皮管,以輸液夾子調(diào)整速度,將腹水引入容器中記量并送化驗檢查。,47,進針技術(shù)與失誤防范,1.對診斷性穿刺及腹膜腔內(nèi)藥物注射,選好穿刺點后,穿刺針垂直刺入即可,但對腹水量多者的放液,穿刺針自穿刺點斜行方向刺入皮下,然后再使穿刺針與腹壁呈垂直

27、方向刺入腹膜腔,以防腹水自穿刺點滑出。2.定位要準確,左下腹穿刺點不可偏內(nèi),避開腹壁下血管,但又不可過于偏外以免傷及旋髂深血管。3.進針速度不宜過快,以免刺破漂浮在腹水中的乙狀結(jié)腸、空腸和回腸,術(shù)前囑病人排尿,以防損傷膀胱。進針深度視病人具體情況而定。,48,進針技術(shù)與失誤防范,4.放腹水速度不宜過快,量不宜過大。初次放腹水者,一般不要超過3000ml(但有腹水濃縮回輸設備者不限此量),并在2小時以上的時間內(nèi)緩慢放出,放液中逐漸緊縮

28、已置于腹部的多頭腹帶。5.注意觀察病人的面色、呼吸、脈搏及血壓變化,必要時停止放液并及時處理。6.術(shù)后臥床休息24小時,以免引起穿刺傷口腹水外滲。,49,注意事項,1.術(shù)中密切觀察患者,如有頭暈、心悸惡心、氣短脈搏增快及面色蒼白等，應立即停止操作,并進行適當處理。2放液不宜過快、過多,肝硬化患者次放液一般不超過3000ml,過多放液可誘發(fā)開肝性腦病和電解質(zhì)紊亂。放液過程中要注意腹水的顏色變化。3.放腹水時若流出不暢,可將穿刺針稍

29、作移動或稍變換體位。4.術(shù)后囑患者平臥,并使穿刺孔位于上方以免腹水繼續(xù)漏出;對腹水量較多者,為防上漏出,在穿刺時即應注意勿使自皮膚到腹膜壁層的針眼位于條線上,方法是當針尖通過皮膚到達皮下后,即在另一手協(xié)助下,稍向周圍移動下針頭,然后再向腹腔刺入。大量放液后,需束以多頭腹帶,以防腹壓驟降:內(nèi)臟血管擴引血壓下降或休克。,50,注意事項,5.注意無操作,以防止腹腔感染。6、放液前后均應測腹圍、脈搏血壓、檢查腹部體征,以視察病情變化。7、

30、腹水為血性者于取得標本后,應停止抽吸或放液。,51,術(shù)后,休息12小時,避免朝穿刺側(cè)臥位,觀察生命體征整理物品完善操作記錄注意事項: 1.術(shù)中出現(xiàn)頭暈、心悸面色蒼白等,停止操作,適當處理 2.大量放液,多頭腹帶 3.大腹水,斜行進針，平臥,蝶形膠布、火棉膠粘貼 4.放液不宜過快、過多,一般一次不超過3000ml,首次不超過1000-2000ml,肝硬化不超過3000ml。,