四大穿刺技術(shù)

1、教學(xué)目標(biāo),胸腔穿刺、腰椎穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺術(shù)俗稱(chēng)臨床“四大穿刺”，是臨床上最常用的四種基本操作技能，也是每位醫(yī)療人員在臨床工作中必須掌握的基本功之一。,胸腔穿刺,胸腔穿刺的目的是明確胸腔內(nèi)有無(wú)氣體、積液，并明確氣胸的壓力、積液的性狀等，抽吸之可減輕對(duì)肺臟的壓迫，促使肺膨脹。胸腔穿刺術(shù)是胸部外傷、胸腔積液等最常用的診斷、治療手段之一，方法簡(jiǎn)單可靠。,,適應(yīng)癥,診斷性穿刺： 1.胸部外傷后疑有血、氣胸，未

2、行輔助檢查，急需明確診斷者； 2.胸腔積液性質(zhì)不明，需穿刺抽取積液作實(shí)驗(yàn)室檢查以明確診斷或進(jìn)行鑒別診斷者。治療性穿刺 ： 1.大量的胸腔積液或積氣，穿刺抽出液體或氣體可以減輕其對(duì)肺及大血管的壓迫，改善呼吸、循環(huán)障礙。2.胸腔積膿時(shí)抽出膿液，可以減輕中毒癥狀，防止膿胸進(jìn)一步發(fā)展，并可對(duì)膿液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，合理應(yīng)用抗菌藥物。（歷史背景：2012年衛(wèi)生部出臺(tái)的史上最嚴(yán)抗菌素管理辦法已于今年8月1日開(kāi)始執(zhí)行?。?.

3、通過(guò)胸膜腔穿刺向胸膜腔內(nèi)注入藥物（抗生素、抗腫瘤藥物、粘連劑等）進(jìn)行局部治療。,禁忌癥,休克、多臟器功能衰竭等病情危重，不能耐受穿刺者。嚴(yán)重出血傾向者。劇烈咳嗽、體位受限等不能配合穿刺者。（必要時(shí)可給予鎮(zhèn)靜劑或行基礎(chǔ)麻醉后進(jìn)行胸膜腔穿刺。）穿刺部位有急性化膿性感染者。對(duì)麻醉藥物過(guò)敏者。,一 ：胸腔積液穿刺術(shù),術(shù)前患者應(yīng)進(jìn)行胸部x線(xiàn)和超聲檢查，確定胸腔內(nèi)有無(wú)積液或積氣，了解液體或氣體所在部位及量的多少，并在適宜穿

4、刺部位進(jìn)行標(biāo)記。簽穿刺同意書(shū)。,用物準(zhǔn)備,常規(guī)消毒治療盤(pán)1套。 無(wú)菌胸腔穿刺包：內(nèi)有胸腔穿刺針（針座接膠管）、5ml和50ml注射器、7號(hào)針頭、血管鉗、洞巾、紗布等。 （現(xiàn)多用一次性穿刺包。）其它用物。2%利多卡因、無(wú)菌手套、試管2個(gè)、培養(yǎng)管1個(gè)、病理標(biāo)本瓶1個(gè)、胸腔注射用藥、無(wú)菌生理鹽水1瓶（膿胸病人沖洗胸腔用）等。,病人準(zhǔn)備,向患者說(shuō)明穿刺目的，消除顧慮；對(duì)于精神緊張者，可于術(shù)前半小時(shí)給地西泮（安定）1

5、0mg或苯巴比妥（魯米那鈉）100mg等肌注以鎮(zhèn)靜。劇烈咳嗽者可給予止咳劑（如可待因、氨酚待因等，同時(shí)具有鎮(zhèn)痛作用）。,體位,1. 患者多取坐位。面向椅背，兩手交叉抱臂，置于椅背，頭枕臂上，使肋間隙增寬； 2.不能坐起者，可采取半臥位，舉起患側(cè)上臂。,穿刺部位,選叩診為實(shí)音及聽(tīng)診呼吸音明顯減低處，一般常選腋后線(xiàn)與肩胛下角線(xiàn)之間第7～9肋間，也可在腋中線(xiàn)、腋后線(xiàn)第6～8肋間、腋前線(xiàn)第5～6肋間穿刺?，F(xiàn)術(shù)前多作超聲

6、檢查確定穿刺點(diǎn)及進(jìn)針深度，并注意參照X線(xiàn)檢查結(jié)果及查體情況。包裹性積液及少量積液者，則必須于X線(xiàn)檢查及超聲檢查標(biāo)記定位后穿刺或超聲引導(dǎo)下穿刺。,操作步驟,術(shù)者戴口罩和無(wú)菌手套，打開(kāi)胸穿包。穿刺點(diǎn)周?chē)Ｒ?guī)皮膚消毒（范圍至少15cm），戴無(wú)菌手套，覆蓋消毒洞巾。以1~2%利多卡因3-5ml局部麻醉，在選定的穿刺點(diǎn)沿肋骨上緣垂直進(jìn)針，緩慢推進(jìn)并注藥，預(yù)計(jì)接近胸膜時(shí)麻醉要充分，至有落空感時(shí)可輕回抽，如抽出液體，證明已進(jìn)入胸腔內(nèi)積

7、液處，記住進(jìn)針?lè)较蚣吧疃群蟀吾?。檢查穿刺針是否通暢，與穿刺針連結(jié)的乳膠管先用血管鉗夾住，準(zhǔn)備穿刺。術(shù)者左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針沿肋骨上緣按上述方向及深度穿刺，有落空感后助手以50ml注射器連接膠管抽液。術(shù)者注意抽液時(shí)固定好穿刺針位置，每次取下注射器前先夾閉膠管，防止空氣進(jìn)入胸腔。膿胸患者在抽膿液后，可用無(wú)菌生理鹽水沖洗膿腔，至流出的灌洗液清潔時(shí)為止。而后可注入適當(dāng)?shù)目股?。抽液完畢，拔出穿刺針，蓋以無(wú)菌紗布，膠布固定。囑

8、患者臥床休息。整理用物，記錄抽出液體量及性質(zhì)。抽出的液體，根據(jù)病情需要分別送檢：胸水常規(guī)、找結(jié)核桿菌、找瘤細(xì)胞、細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏等。,惡性胸水,惡性胸腔積液，可注射抗腫瘤藥或注射硬化劑誘發(fā)化學(xué)性胸膜炎，促使臟層與壁層胸膜粘連，閉合胸腔，防止胸液重新積聚。具體方法是于抽液500-1200ml后，將藥物加生理鹽水20-30ml稀釋后注入。推入藥物后回抽胸液，再推入，反復(fù)2-3次，拔出穿刺針覆蓋固定后，囑病人臥床2-4小時(shí)，并不斷

9、變換體位，使藥物在胸腔內(nèi)均勻涂布。如注入藥物刺激性強(qiáng)，可致劇烈胸痛，應(yīng)在術(shù)前給強(qiáng)痛定、杜冷丁等鎮(zhèn)痛劑。,二 ：氣胸穿刺術(shù),參照胸部透視或拍片結(jié)果，穿刺點(diǎn)取患側(cè)鎖骨中線(xiàn)第2～3肋間處，或腋前線(xiàn)第4～5肋間處。如為張力性氣胸，病情危急無(wú)法作X線(xiàn)檢查時(shí)，可按上述部位直接作診斷性穿刺。,張力性氣胸,在張力性氣胸緊急處理時(shí)，如現(xiàn)場(chǎng)無(wú)胸腔閉式引流設(shè)備，為了挽救患者生命，可用粗針頭迅速刺入胸膜腔以達(dá)到暫時(shí)減壓的目的。在粗注射針

10、頭尾部扎上橡皮指套，指套末端剪一弧形裂縫，使成簡(jiǎn)單的單向活瓣。穿刺針留置于胸腔內(nèi)（針尖入胸腔l～2cm），用膠布固定于胸壁皮膚，然后迅速轉(zhuǎn)送至有條件的醫(yī)院。,注意事項(xiàng),1．胸腔穿刺前閱讀胸部X片等影像學(xué)檢查資料，仔細(xì)查體，嚴(yán)防穿錯(cuò)左、右側(cè)。術(shù)前應(yīng)向患者闡明穿刺的目的和大致過(guò)程，以消除其顧慮，取得配合。穿刺中勿改變體位，不說(shuō)話(huà)、咳嗽或深呼吸。2．嚴(yán)重肺氣腫、廣泛肺大泡者，或病變鄰近心臟、大血管者以及胸腔積液量甚少者，胸腔穿刺

11、宜慎重。3．穿刺部位的胸壁組織有急性化膿性感染時(shí)，不宜在該處穿刺，待感染控制后或避開(kāi)感染部位進(jìn)行穿刺。4．不合作或有精神病患者不宜作胸腔穿刺。5．穿刺針應(yīng)沿肋骨上緣垂直進(jìn)針，不可斜向上方，以免損傷肋骨下緣處的神經(jīng)和血管。應(yīng)避免在第9肋間以下穿刺，以免穿透隔肌損傷腹腔臟器。 6.局部麻醉應(yīng)充分，固定好穿刺針，避免刺破肺組織。夾緊乳膠管避免氣體進(jìn)入胸腔。,注意事項(xiàng),7.穿刺抽液不可過(guò)多過(guò)快，嚴(yán)防負(fù)壓性肺水腫及縱膈擺動(dòng)發(fā)生

12、。以診斷為目的者，一般為50～100ml；以減壓為目的時(shí)，第一次不宜超過(guò)600ml，以后每次不要超過(guò)1000ml。兩次抽吸的間隔時(shí)間一般為5-7天，積液量大時(shí)可每周2-3次；如為膿胸，每次盡量抽盡。疑為化膿性感染時(shí)，助手用無(wú)菌試管留取標(biāo)本，行涂片革蘭染色鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。檢查瘤細(xì)胞，至少需100ml，并應(yīng)立即送檢，以免細(xì)胞自溶。創(chuàng)傷性血胸穿刺時(shí)，宜間斷放出積血，隨時(shí)注意血壓，并加快輸血輸液速度，以防抽液過(guò)程中突然發(fā)生呼吸循環(huán)功能

13、紊亂（縱膈擺動(dòng)）或休克。8．穿刺中患者應(yīng)避免咳嗽及轉(zhuǎn)動(dòng)，必要時(shí)可事先服用可待因。術(shù)中如發(fā)生連續(xù)咳嗽或出現(xiàn)頭暈、胸悶、面包蒼白、出汗，甚至昏厥等胸膜反應(yīng)，應(yīng)立即停止操作，拔出穿刺針。讓患者平臥休息，吸氧，必要時(shí)皮下注射1：1000腎上腺素0.3～0.5m1。9．需要向胸腔內(nèi)注入藥物時(shí)，抽液后接上備好盛有藥液的注射器，將藥液注入。10.抽液后患者應(yīng)臥床休息，繼續(xù)臨床觀(guān)察，必要時(shí)復(fù)查胸透，觀(guān)察有無(wú)氣胸并發(fā)癥。,思考題,1、胸腔穿

14、刺的目的是什么？ （1）診斷性穿刺：確定胸內(nèi)有無(wú)氣體、液體，明確其量和性質(zhì)，送化驗(yàn)及病理。 （2）治療性穿刺：通過(guò)抽液或抽氣，減輕胸腔壓力，解除肺部的壓迫，注藥治療胸膜炎、膿胸及惡性胸水等。2、為什么胸腔穿刺須從肋骨上緣進(jìn)針？答：因?yàn)槔唛g血管、神經(jīng)沿肋骨下緣走向，如在肋骨下緣穿刺易致血管神經(jīng)損傷。3、胸腔穿刺時(shí)出現(xiàn)胸膜反應(yīng)有哪些表現(xiàn)？如何處理？答：胸膜反應(yīng)：表現(xiàn)頭暈、蒼白、出汗、心悸、胸悶或劇痛，血壓下降、脈細(xì)、肢冷、

15、昏厥等。出現(xiàn)胸膜反應(yīng)時(shí)應(yīng)立即停止抽氣抽液，讓患者平臥，觀(guān)察血壓，脈搏變化，必要皮下注射0.1％腎上腺0.3ml，或靜注高滲葡萄糖液。,思考題,4、為什么胸腔穿刺量每次不應(yīng)超1000ml為宜？答：胸腔抽液過(guò)多過(guò)快，會(huì)使胸壓內(nèi)突然下降。肺血管擴(kuò)張，液體滲出過(guò)多，造成急性肺水腫。5、胸腔穿刺有哪些并發(fā)癥？如何處理？并發(fā)癥主要有血胸、氣胸、胸膜反應(yīng)，穿刺點(diǎn)出血、胸腔感染、空氣栓塞等。1、血胸多由刺破肋間動(dòng)、靜脈所致，發(fā)現(xiàn)抽出血液

16、應(yīng)停止抽液，觀(guān)察血壓，脈搏、呼吸，必要時(shí)用止血?jiǎng)?、氣胸：可因膠管未夾緊漏氣所致，氣胸導(dǎo)致呼吸困難者，予以氣胸閉式引流。3、穿刺點(diǎn)出血：局部按壓。,腹腔穿刺,腹腔穿刺：用穿刺針經(jīng)腹壁刺入腹膜腔的穿刺技術(shù)。診斷性腹腔穿刺，1880年Mikulicz首次應(yīng)用于臨床。本方法簡(jiǎn)便經(jīng)濟(jì)，痛苦甚小，罕有并發(fā)癥，診斷價(jià)值較大。一般腹腔積液(血)200ml，腹腔穿刺即可得到陽(yáng)性診斷結(jié)果。是臨床常用的輔助診斷方法。,適應(yīng)癥,內(nèi)科：1.

17、明確腹腔積液的性質(zhì)，找出病原，協(xié)助診斷。 2.大量腹水導(dǎo)致呼吸困難，適量的抽出腹水，以減輕病人腹腔內(nèi)的壓力，緩解腹脹、胸悶、氣急，呼吸困難等癥狀，減少靜脈回流阻力，改善血液循環(huán)。 3.經(jīng)腹腔穿刺向腹腔內(nèi)注入診斷或治療性藥物，如抗生素、抗腫瘤藥、利尿藥等。4.注入定量的空氣(人工氣腹)以增加腹壓，使膈肌上升，間接壓迫兩肺，減小肺活動(dòng)度，促進(jìn)肺空洞的愈合，在肺結(jié)核空洞大出血時(shí)，人工氣腹可作為一項(xiàng)止血措施。重癥胰腺炎時(shí)行腹穿后予腹腔灌

18、洗引流以減少有害物質(zhì)的吸收，為重癥胰腺炎的一種輔助治療方法。,適應(yīng)癥,外 科：——主要是診斷性腹腔穿刺腹部創(chuàng)傷疑有腹內(nèi)臟器損傷者；傷后昏迷或受傷史不明，臨床不能明確有無(wú)腹內(nèi)臟器傷診斷者；臨床癥狀與體征或化驗(yàn)檢查不相符者；有休克表現(xiàn)，難以用腹部以外合并傷解釋者；經(jīng)各種輔助檢查，仍不能確診者。,禁忌癥,1.嚴(yán)重腹脹或腸麻痹：此類(lèi)病人腸管擴(kuò)張，腸內(nèi)大量積氣、積液，腸蠕動(dòng)減弱或消失。穿刺針頭突破腹膜進(jìn)入腹腔時(shí)，腸管

19、生理性反射躲避反應(yīng)消失，穿刺針容易刺破腸壁進(jìn)入腸腔，導(dǎo)致穿刺結(jié)果呈假陽(yáng)性，發(fā)生診斷錯(cuò)誤。 2.廣泛腹腔粘連：既往有腹腔嚴(yán)重感染、腹腔結(jié)核或腹腔手術(shù)史者，這些病人腹腔往往有廣泛粘連，粘連腸管蠕動(dòng)受限，腹腔穿刺時(shí)容易損傷腸道。 3.妊娠后期婦女。 4. 巨大卵巢囊腫5 .多房性包蟲(chóng)病。 6.肝昏迷先兆、嚴(yán)重低蛋白、低血鉀。,穿刺部位,腹部四個(gè)象限均可穿刺，上腹部左右二個(gè)象限穿刺點(diǎn)選在肋弓下、腹直肌外側(cè)。臨床很少采用。

20、下腹部左右二個(gè)象限的穿刺點(diǎn)： 1. 臍與髂前上棘連線(xiàn)的中1/3與外1/3交界處，此處可避免損傷腹壁下動(dòng)脈,腸管較游離不易損傷。放腹水時(shí)通常選用左側(cè)穿刺點(diǎn)。 2. 臍與恥骨聯(lián)合上緣間連線(xiàn)的中點(diǎn)上方lcm、偏左或右1～2cm，此處無(wú)重要器官,穿刺較安全且容易愈合。 3.側(cè)臥位穿刺點(diǎn) ：臍平面與腋前線(xiàn)或腋中線(xiàn)交點(diǎn)處，此處穿刺多適于腹膜腔內(nèi)少量積液的診斷性穿刺。 已婚婦女可以經(jīng)陰道后穹窿穿刺。此處穿刺適用于盆腔積

21、液。少量積液，尤其是有包裹性分隔時(shí)，必須在超聲引導(dǎo)下穿刺。,穿刺部位,穿刺部位,超聲引導(dǎo)下腹腔穿刺：可以對(duì)急性壞死性胰腺炎、腹腔膿腫等進(jìn)行徹底引流。,體位,患者可取坐位、半臥位、平臥位或左側(cè)臥位。,腹腔穿刺包,操作準(zhǔn)備,術(shù)者準(zhǔn)備 術(shù)者應(yīng)認(rèn)真體檢和備齊穿刺物品。將皮膚消毒用品、無(wú)菌手套、局麻藥物、治療用藥和腹穿包攜至操作地點(diǎn)。腹穿包應(yīng)有注射器、腹穿針、標(biāo)本瓶、孔巾等。,病人準(zhǔn)備 向患者說(shuō)

22、明穿刺目的，消除顧慮；術(shù)前囑病人排尿排空膀胱，以免穿刺時(shí)損傷膀胱。,穿刺過(guò)程,1、術(shù)前應(yīng)作全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，血小板計(jì)數(shù)及凝血試驗(yàn)。要簽穿刺同意書(shū)。 2、操作者先戴口罩、帽子，穿刺點(diǎn)周?chē)Ｒ?guī)皮膚消毒（范圍至少15cm），戴無(wú)菌手套，覆蓋消毒洞巾。自皮膚至壁層腹膜以2％利多卡因作局部麻醉。術(shù)者左手固定穿刺部皮膚，右手持針經(jīng)麻醉處垂直刺入腹壁，當(dāng)針尖通過(guò)皮膚到達(dá)皮下后，稍向一旁移動(dòng)一下穿刺針頭，爾后再向腹腔刺入。待針?shù)h抵抗感突

23、然消失時(shí)，提示針尖已穿過(guò)壁層腹膜，即可抽取腹水，并留樣送檢。診斷性穿刺，可直接用20ml或50ml注射器及適當(dāng)針頭進(jìn)行。大量放液時(shí)，可用8號(hào)或9號(hào)針頭，并于針座接一橡皮管，助手用消毒血管鉗固定針頭，以輸液夾子調(diào)整放液速度，將腹水引入容器中記量并送檢。 根據(jù)需要送檢腹水常規(guī)、細(xì)胞計(jì)數(shù)，蛋白或淀粉酶含量，細(xì)胞學(xué)檢查或細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏等。,結(jié)果判斷,若腹腔穿刺抽出血液放置5-10分鐘不凝固，即認(rèn)為是腹腔內(nèi)積血，腹腔穿刺陽(yáng)性。若腹腔

24、穿刺吸出血液立即凝固，即認(rèn)為是誤傷或穿入血管，判定為腹腔穿剌陰性。渾濁腹腔液、消化液腹腔穿刺抽吸出渾濁腹腔液或消化液，認(rèn)為是腹腔感染或消化道穿孔。 膽汁樣液腹腔穿刺抽吸出膽汁樣液體，除非誤穿人膽囊，應(yīng)視為腹腔穿刺陽(yáng)性。此外，腹腔穿刺液胰淀粉酶檢查，如顯著升高，也應(yīng)視為陽(yáng)性，對(duì)胰腺創(chuàng)傷診斷亦有價(jià)值。,診斷價(jià)值,診斷性腹腔穿剌診斷陽(yáng)性率為80％-90％。實(shí)質(zhì)性臟器損傷陽(yáng)性率達(dá)90％；空腔臟器損傷的陽(yáng)性率為70％；實(shí)

25、質(zhì)性臟器和空腔臟器復(fù)合損傷診斷陽(yáng)性率為95％。,注意事項(xiàng),1、有肝性腦病先兆、卵巢囊腫，包蟲(chóng)病者禁忌腹腔穿刺放腹水。 2、穿刺前應(yīng)排空膀胱。術(shù)中密切觀(guān)察患者，如有頭暈、心悸、惡心、氣短、脈搏增快及面色蒼白等，應(yīng)立即停止操作，并進(jìn)行適當(dāng)處理。 3、放液不宜過(guò)快、過(guò)多，肝硬化患者一次放液一般不超過(guò)3000ml，過(guò)多放液可誘發(fā)肝性腦病和電解質(zhì)紊亂。放液過(guò)程中要注意腹水的顏色變化。顏色變紅時(shí)立即停止操作。4、放腹水時(shí)若流出不暢

26、，可將穿刺針稍作移動(dòng)或稍變換體位。血性腹水，僅留取標(biāo)本送檢，不宜放液。,注意事項(xiàng),5、術(shù)后囑患者平臥，并使穿刺孔位于上方以免腹水繼續(xù)漏出；對(duì)腹水量較多者，為防止漏出，在穿刺時(shí)即應(yīng)注意勿使自皮膚到腹膜壁層的針眼位于一條直線(xiàn)上（迷路穿刺），方法是當(dāng)針尖通過(guò)皮膚到達(dá)皮下后，即在另一手協(xié)助下，稍向周?chē)苿?dòng)一下穿刺針頭，爾后再向腹腔刺入。如遇穿刺孔繼續(xù)有腹水滲漏時(shí)，可用蝶形膠布或火棉膠粘貼。大量放液后，需束以多頭腹帶，以防腹壓驟降；內(nèi)

27、臟血管擴(kuò)張引起血壓下降或休克。 6、注意無(wú)菌操作，以防止腹腔感染。 7、放液前后均應(yīng)測(cè)量腹圍、脈搏、血壓、檢查腹部體征，以視察病情變化。 必要時(shí)術(shù)后臥床12小時(shí)。,思考題,經(jīng)左下腹部穿刺點(diǎn)行腹腔穿刺經(jīng)過(guò)那些腹壁結(jié)構(gòu)?診斷性腹腔穿刺抽出的腹水，應(yīng)進(jìn)一步做哪些檢查？為什么放腹水要嚴(yán)格觀(guān)察病情反應(yīng)？診斷性腹腔穿刺抽出全血液體，如何鑒別是腹腔內(nèi)出血還是穿刺本身造成出血？,,腰椎穿刺,1、適應(yīng)癥2、禁忌癥3、術(shù)前

28、準(zhǔn)備4、操作步驟5、注意事項(xiàng)6、回答問(wèn)題,,適應(yīng)癥,一：診斷方面：鑒別腦或脊髓炎性疾病、血管性疾病、或阻塞性脊髓病變。 1.測(cè)定顱內(nèi)壓力； 2.腦脊液（ CSF ）測(cè)定蛋白、糖、氯化物及細(xì)胞計(jì)數(shù)，明確有無(wú)腦脊髓炎癥性病變； 3.確定有無(wú)顱內(nèi)出血； 4. CSF鏡檢及培養(yǎng)確定有無(wú)細(xì)菌、霉菌及癌細(xì)胞； 5.了解蛛網(wǎng)膜下腔有無(wú)阻塞； 6.進(jìn)行氣腦造影和脊髓造影（現(xiàn)已被CT、M

29、RI代替） 。,適應(yīng)癥,二：治療方面： 1.鞘內(nèi)注射藥物（如白血病鞘內(nèi)注射氨甲喋呤）； 2.顱壓高者適量放腦脊液可降低顱內(nèi)壓以緩解癥狀，但應(yīng)慎用。 3.對(duì)顱內(nèi)出血、炎癥或顱腦手術(shù)后，引流有刺激性腦脊液可減輕癥狀 4 .椎管內(nèi)注射生理鹽水治療顱壓過(guò)低者。,禁忌癥,顱內(nèi)壓增高已發(fā)生腦疝或疑有腦疝者。顱內(nèi)占位性病變，尤其后顱窩占位性病變已有明顯顱內(nèi)壓增高者。穿刺部位有感染或脊柱結(jié)核者。開(kāi)放性顱腦損傷有腦

30、脊液漏者。全身嚴(yán)重感染、休克或躁動(dòng)不安不能配合者。嚴(yán)重出血傾向者。麻醉藥過(guò)敏者。,術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)者準(zhǔn)備：術(shù)者應(yīng)認(rèn)真體檢和備齊穿刺物品。將皮膚消毒用品、無(wú)菌手套、局麻藥物、治療用藥和腰穿包等攜至操作地點(diǎn)。腰穿包內(nèi)應(yīng)有：腰穿針（成人19～20號(hào)，兒童22號(hào)）、測(cè)壓管及三通管、5ml或10ml注射器、洞巾、紗布、棉球及試管3支等。簽穿刺同意書(shū)。病人準(zhǔn)備：向患者說(shuō)明穿刺目的，消除顧慮；囑患者排空大小便；幫助病人擺好體位，兒童或

31、不能合作者由其他人幫助固定體位。,用物準(zhǔn)備,操作步驟,擺體位、確定穿刺點(diǎn)皮膚消毒，局麻穿刺測(cè)壓（據(jù)臨床需要作梗阻試驗(yàn)）收集送檢腦脊液、術(shù)后處理,體位,彎腰側(cè)臥位，背與床面垂直，屈頸抱膝?；蛑衷谛g(shù)者對(duì)面用一手挽患者頭部，另一手挽雙下肢腘窩處并用力抱緊。,穿刺點(diǎn),常取第3~4腰椎間隙（兩側(cè)髂棘連線(xiàn)與脊棘線(xiàn)交匯處）為穿刺點(diǎn)，有時(shí)也可在下一腰椎間隙（第4~5腰椎間隙）穿刺。,消毒及

32、麻醉,操作者先戴口罩、帽子，穿刺點(diǎn)周?chē)Ｒ?guī)皮膚消毒（范圍至少15cm），戴無(wú)菌手套，覆蓋無(wú)菌洞巾。用1-2％利多卡因自皮膚到棘間韌帶作局部麻醉。,穿刺部位解剖,從外到內(nèi)： 皮膚、 皮下組織、肌層、 棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶、硬脊膜。,穿刺步驟,術(shù)者用左手固定穿刺點(diǎn)周?chē)つw，右手持穿刺針，將穿刺針斜面向頭端與穿刺平面垂直緩慢進(jìn)針，針尖稍斜向頭部。成人進(jìn)針深度約4～6cm，兒童約2～4cm。當(dāng)針頭穿過(guò)黃韌

33、帶與硬脊膜時(shí)，有阻力突然消失的落空感。此時(shí)可將針芯慢慢抽出（以防腦脊液迅速流出，造成腦疝），即可見(jiàn)腦脊液流出。無(wú)腦脊液流出，捻轉(zhuǎn)穿刺針或作深淺調(diào)整，直到有腦脊液流出。,測(cè)壓,放液前先接上壓力計(jì)（或測(cè)壓管）測(cè)量壓力：囑病人放松，將腿稍伸直，平穩(wěn)后進(jìn)行測(cè)壓。腦脊液在測(cè)壓管內(nèi)逐漸上升到一定水平后液面隨呼吸輕微波動(dòng)。記錄靜水壓（即為初壓）正常側(cè)臥位腦脊液壓力為70～180mmH2O（0．098kPa＝10mmH2O）或40～50滴／mi

34、n。,壓頸試驗(yàn),壓頸試驗(yàn)，或梗阻試驗(yàn)、Queckenstedt試驗(yàn) ：了解蛛網(wǎng)膜下腔有無(wú)阻塞。Hans Heinrich George Queckenstedt:德國(guó)內(nèi)科醫(yī)師，1876～1918需要了解蛛網(wǎng)膜下腔有無(wú)阻塞，可作動(dòng)力試驗(yàn)（亦稱(chēng)壓頸試驗(yàn)）。即于測(cè)定初壓后壓迫病人一側(cè)頸靜脈１０秒，進(jìn)行觀(guān)察判斷。 Ａ、若腦脊液壓力于壓頸后立即上升至原來(lái)水平１倍，解除壓迫后，在２０秒內(nèi)迅速下降至原來(lái)水平，表明蛛網(wǎng)膜下腔無(wú)阻

35、塞。 Ｂ、若腦脊液壓力于壓頸后不上升，表明蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞。 Ｃ、若腦脊液壓力于壓頸后緩慢上升，解除壓迫后又緩慢下降或不下降，表明蛛網(wǎng)膜下腔有不完全阻塞。 。,注意事項(xiàng),壓頸試驗(yàn)前應(yīng)先作壓腹試驗(yàn)：用手掌深壓腹部，CSF壓力迅速上升，解除壓迫后，壓力迅速下降，說(shuō)明穿刺針頭確實(shí)在椎管內(nèi)。顱內(nèi)壓增高者或懷疑后顱窩腫瘤者禁作。,術(shù)后處理,撤去壓力計(jì)，收集腦脊液2～5ml立即送檢；如需作培養(yǎng)時(shí)，應(yīng)用無(wú)菌操作法正

36、確留取標(biāo)本。必要時(shí)可在放液后用測(cè)壓管再測(cè)一次腦脊液壓力為終壓（相對(duì)之前的為初壓）。術(shù)畢，將針芯插入后一起拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，用膠布固定。去枕平臥4~6小時(shí)，多飲鹽開(kāi)水，以免引起術(shù)后低顱壓頭痛。,注意事項(xiàng),1、穿刺后使病人去枕平臥4～6小時(shí),顱壓高者平臥12～24小時(shí),繼續(xù)觀(guān)察病人情況及有無(wú)頭痛、惡心，腰痛等反應(yīng)。 2、防止低壓性頭痛，主因穿刺針過(guò)粗或過(guò)早起床或腦脊液自穿刺孔處外漏所引起。病人站立時(shí)頭痛加重，平臥后

37、緩解，經(jīng)1～3天可消失，長(zhǎng)者可達(dá)7～10天。一旦發(fā)生，病人應(yīng)平臥，多飲用鹽水，或靜脈點(diǎn)滴生理鹽水500～1000ml，或加垂體后葉素，以促進(jìn)腦脊液的分泌。 3、顱壓增高者，不宜作腰椎穿刺，以避免腦脊液動(dòng)力學(xué)的突然改變，使顱腔與脊髓腔之間的壓力不平衡，導(dǎo)致腦疝形成。,注意事項(xiàng),4、穿刺部位有化膿感染，禁止穿刺，以免引起蛛網(wǎng)膜下腔感染。 5、鞘內(nèi)注射藥物，需放出等量腦脊液，藥物要以生理鹽水衡釋?zhuān)⑸鋺?yīng)極緩慢。 6、穿刺過(guò)程

38、中如出現(xiàn)腦疝癥狀時(shí)（如瞳孔不等大、意識(shí)不清、呼吸異常），應(yīng)立即停止放液，并向椎管內(nèi)注入生理鹽水（10～12ml），靜泳注射20%甘露醇250ml。 7、有躁動(dòng)不安和不能合作者，可在鎮(zhèn)靜劑或基礎(chǔ)麻醉下進(jìn)行，需有專(zhuān)人輔助,穿刺失敗原因,穿刺因素方向不當(dāng)：歪斜、太深或太淺部位不正確：過(guò)高或過(guò)低“干穿”：穿刺部位椎管完全被腫瘤充填病人因素病人過(guò)分緊張或躁動(dòng)不能配合脊椎側(cè)凸畸形，病人過(guò)度肥胖椎間隙太?。豪夏耆颂貏e是腰椎骨

39、質(zhì)增生嚴(yán)重者,并發(fā)癥及處理,頭痛：最常見(jiàn) ，一般5～7天緩解。 1、原因?腰穿后顱內(nèi)壓降低 2、特點(diǎn)?平臥時(shí)頭痛減輕或緩解，而坐位或站立時(shí)癥狀加重 3、處理?補(bǔ)充液體（如生理鹽水500－1000ml），或鼓勵(lì)多飲鹽水。,并發(fā)癥及處理,腦疝：最危險(xiǎn) 1、原因?顱內(nèi)壓增高或顱后窩占位性病變者 2、處理?應(yīng)掌握腰穿適應(yīng)證、禁忌癥；腰穿時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓明顯增高者，立即給予脫水劑，不宜放液，僅留測(cè)壓管

40、內(nèi)腦脊液。腰背痛及神經(jīng)根痛：穿刺不順利或穿刺針損傷神經(jīng)根。感染：未經(jīng)嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作引起。,思考題,1、腦脊液的正常壓力是多少？2、壓腹試驗(yàn)的意義如何？3、從腦脊液外觀(guān)怎樣區(qū)別穿刺損傷？4、試述壓頸試驗(yàn)的意義和方法。,,骨髓穿刺,,1、適應(yīng)癥2、禁忌癥3、用物準(zhǔn)備4、術(shù)前準(zhǔn)備5、操作步驟6、注意事項(xiàng)7、思考題,適應(yīng)癥,①各種類(lèi)型的急、慢性白血病的確診。 ②協(xié)助診斷缺鐵性貧血、溶血性貧血、再生障礙性

41、貧血、粒細(xì)胞減少癥、脾功能亢進(jìn)癥、特發(fā)性血小板減少等血液病。 ③部分腫瘤的協(xié)助診斷，如多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓轉(zhuǎn)移瘤、惡性組織細(xì)胞病等。 ④寄生病檢查，如瘧原蟲(chóng)、黑熱病的病原體。 ⑤判斷血液病治療效果。 ⑥ 骨髓液的細(xì)菌培養(yǎng)以及骨髓移植抽髓液配型等。,禁忌癥,血友病及彌漫性血管內(nèi)凝血等嚴(yán)重出血傾向者，如無(wú)特殊需要，勿作骨髓穿刺檢查。,術(shù)前及用物準(zhǔn)備,術(shù)者準(zhǔn)備 對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)真體檢，并檢查患者的出、凝血時(shí)間。

42、備齊穿刺物品（包括：皮膚消毒用品、無(wú)菌手套、局麻藥物、治療用藥和骨穿包等）攜至操作地點(diǎn)。簽穿刺同意書(shū)。病人準(zhǔn)備 向患者說(shuō)明穿刺目的，注意事項(xiàng)等，使患者消除顧慮，主動(dòng)配合；幫助病人擺好體位，兒童或不能合作者由其他人幫助固定體位。,,操作步驟,擺體位和確定穿刺點(diǎn)皮膚消毒，局麻穿刺術(shù)后處理,體位及穿刺點(diǎn),① 髂前上棘穿刺點(diǎn)，位于髂前上棘后1～2cm，該部骨面較平，易于固定，操作方便，無(wú)危險(xiǎn)性；患

43、者取仰臥位。② 髂后上棘穿刺點(diǎn)，位于骶椎兩側(cè)，臀部上方突出的部位，患者取側(cè)臥位或俯臥位。③ 胸骨穿刺點(diǎn)，胸骨柄或胸骨體相當(dāng)于第1、2肋間隙的位置（胸骨較薄，約1.0cm左右，其后方為心房和大血管，穿刺深度一般不超過(guò)1cm，嚴(yán)防穿通胸骨發(fā)生意外）；患者取仰臥位，肩下可置枕頭，使胸部略為突出。由于胸骨骨髓液含量豐富，當(dāng)其他部位穿刺失敗時(shí)，仍需作胸骨穿刺。④ 腰椎棘突穿刺點(diǎn)，位于腰椎棘突突出處，一般選擇第11～12胸

44、椎或第1、2、3腰椎棘突為穿刺點(diǎn)?；颊呷∽换騻?cè)臥位，前者患者反坐于靠背椅上、雙臂向前伏勢(shì)式，使腰椎明顯暴露；側(cè)臥位時(shí)體位同腰穿。3歲以下小兒可穿刺脛骨頭內(nèi)側(cè)。,消毒及局麻,操作者先戴口罩、帽子，穿刺點(diǎn)周?chē)Ｒ?guī)皮膚消毒（范圍至少15cm）。檢查并打開(kāi)穿刺包，確認(rèn)包內(nèi)物品齊全。戴無(wú)菌手套，覆蓋消毒洞巾。用2％利多卡因作局部皮膚、皮下及骨膜麻醉,穿刺,將骨髓穿刺針固定器固定在適當(dāng)?shù)拈L(zhǎng)度上（胸骨穿刺約1.0cm、髂骨穿刺

45、約1.5cm），用左手的拇指和示指固定穿刺部位，以右手持針向骨面垂直刺入（若為胸骨穿刺，針體略向腹部?jī)A斜，針體與骨面成30-45度角），當(dāng)針尖接觸骨質(zhì)后則將穿刺針圍繞針體長(zhǎng)軸旋轉(zhuǎn)，緩緩鉆刺骨質(zhì)，當(dāng)感到阻力消失，且穿刺針已固定在骨內(nèi)時(shí)，表示已進(jìn)入骨髓腔。若穿刺針未固定，則應(yīng)再鉆入少許達(dá)到能固定為止。拔出針芯，放于無(wú)菌盤(pán)內(nèi)；接上干燥的10ml或20ml注射器，用適當(dāng)力量抽吸，若針頭確在骨髓腔內(nèi)，抽吸時(shí)病人感到一種輕微銳痛，隨即有少量紅色骨

46、髓液進(jìn)入注射器中。骨髓吸取量以0.1～0.2ml為宜。,穿刺,將所取得之骨髓液滴于一張玻片上，將其傾斜，取骨髓小粒部分制片，推片與玻片角度約30度，均勻迅速推制涂片6～8張，以每張涂膜為2cm×3cm為宜，晾干后送檢。同時(shí)應(yīng)送檢同一患者周?chē)科?～3張。如臨床疑有敗血癥，則于骨髓涂片后，再接上注射器抽取骨髓液1.0ml于試管中，送骨髓培養(yǎng)。如未能抽出骨髓液，則可能是針腔被皮膚或皮下組織塊堵塞，此時(shí)應(yīng)重新插上針芯，稍

47、加旋轉(zhuǎn)或再鉆入少許或退出少許，拔出針芯，如見(jiàn)針芯帶有血跡時(shí)，再行抽吸即可取得骨髓液。如仍吸不出骨髓成分或僅吸出少許稀薄血液，則稱(chēng)為“干抽”，此種情況多見(jiàn)于骨髓纖維化、惡性組織細(xì)胞病、惡性腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移等，需要更換其他部位再穿。,術(shù)后處理,抽吸完畢，應(yīng)將針芯迅速插入；左手取無(wú)菌紗布置于針孔處，右手將穿刺針連同針芯一起拔出，隨即將紗布蓋于針孔上，并按壓1～2分鐘，再用膠布將紗布加壓固定。穿刺后注意局部有無(wú)出血，一般靜臥2～4小時(shí)

48、，無(wú)任何變化可照常活動(dòng)。,,,注意事項(xiàng),術(shù)前行出、凝血時(shí)間檢查，有出血傾向患者操作時(shí)應(yīng)特別注意，對(duì)血友病患者禁止作骨髓穿刺。注射器與穿刺針必須干燥，以免發(fā)生溶血。穿刺針頭進(jìn)入骨質(zhì)后避免擺動(dòng)過(guò)大，以免折斷；胸骨穿刺不可用力過(guò)猛、過(guò)深（胸骨外板厚僅1.35mm，髓腔7.5mm），以防穿透內(nèi)側(cè)骨板傷及心臟、大血管。,注意事項(xiàng),抽吸液量如為作細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查不宜過(guò)多，以免影響有核細(xì)胞增生度判斷、細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類(lèi)結(jié)果。骨

49、髓液取出后應(yīng)立即涂片，否則會(huì)很快發(fā)生凝固，致涂片失敗。送檢骨髓液涂片時(shí)，應(yīng)同時(shí)送2-3張血涂片。如穿刺過(guò)程中，感到骨質(zhì)堅(jiān)硬、穿不進(jìn)髓腔，提示可能是大理石骨病，應(yīng)作骨骼X線(xiàn)檢查，不可強(qiáng)行操作，以防斷針。,思考題,1、骨髓穿刺部位有哪些？2、骨髓穿刺前對(duì)穿刺針應(yīng)進(jìn)行哪些檢查？3、2歲以下小孩骨髓穿刺應(yīng)選哪一部位？4、胸骨骨髓穿刺的位置，進(jìn)針?lè)较蚣吧疃热绾危?、骨髓取材作細(xì)胞學(xué)檢查，抽吸多少量為宜？,小結(jié),一、操作意

50、識(shí)是非常重要的： 準(zhǔn)確判斷一項(xiàng)操作該不該做、能不能做、什么時(shí)候做是每一個(gè)醫(yī)療工作者都要掌握的。判斷正確與否是決策者的醫(yī)療水平、能力、經(jīng)驗(yàn)的體現(xiàn)。 簡(jiǎn)單的說(shuō)就是你必須熟悉每項(xiàng)操作適應(yīng)癥（該做）、禁忌癥（不能做）和時(shí)機(jī)，并牢記于心，對(duì)不同的患者、不同的病情做出最正確的判斷。,小結(jié),二、術(shù)前準(zhǔn)備是必不可少的:1、知情同意書(shū)必須在操作前簽署。2、必要的輔助檢查在不影響治療時(shí)機(jī)的情況下越完

51、善越好?！獑我灰豁?xiàng)檢查是有可能存在誤差的。3、操作前閱讀其相關(guān)輔助檢查是必須的?！麜?huì)幫你做到心中有數(shù)。4、物品及病人的準(zhǔn)備都要妥當(dāng)。 ——準(zhǔn)備的遺漏說(shuō)明動(dòng)手操作是不熟練的。,小結(jié),三、動(dòng)手能力是最關(guān)鍵的：1、體位；2、消毒；3、麻醉；4、深度； a.經(jīng)驗(yàn)數(shù)值、固定數(shù)值； b注意借鑒于輔助檢查； c.寧淺勿深； d.落空感；——是要經(jīng)過(guò)多次成功的操作才有可能培養(yǎng)出來(lái)

52、的。 e.笨法子：進(jìn)針過(guò)程中不怕麻煩，不斷回抽，直至穿刺成功。5、注意事項(xiàng)不可忘！——它體現(xiàn)你的掌握程度及緊急應(yīng)對(duì)能力。,小結(jié),四、幾點(diǎn)提醒：1、不要教條主義：遵循你的原則，更要尊重你的上級(jí)大夫，尤其是存在意見(jiàn)分歧時(shí)。醫(yī)學(xué)上沒(méi)有太絕對(duì)的事情，一切事情都有可能發(fā)生。有時(shí)經(jīng)驗(yàn)比書(shū)本更為重要——盡信書(shū)則不如無(wú)書(shū)！2、操作過(guò)程中病人出現(xiàn)意外情況時(shí)的處理原則： a、立即中止一切操作?！灰^(guò)于執(zhí)著。