2023年全國(guó)碩士研究生考試考研英語(yǔ)一試題真題(含答案詳解+作文范文)_第1頁(yè)
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1、四大穿刺,胸腔穿刺、腰椎穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺術(shù)俗稱(chēng)臨床“四大穿刺”,是臨床上最常用的四種基本操作技能,也是每位醫(yī)療人員在臨床工作中必須掌握的基本功之一。,胸腔穿刺,胸腔穿刺的目的是明確胸腔內(nèi)有無(wú)氣體、積液,并明確氣胸的壓力、積液的性狀等,抽吸之可減輕對(duì)肺臟的壓迫,促使肺膨脹。胸腔穿刺術(shù)是胸部外傷、胸腔積液等最常用的診斷、治療手段之一,方法簡(jiǎn)單可靠。,,適應(yīng)癥,診斷性穿刺: 1、胸部外傷后疑有血、氣胸,未行輔助

2、檢查,急需明確診斷者; 2、胸腔積液性質(zhì)不明,需穿刺抽取積液作實(shí)驗(yàn)室檢查以明確診斷或進(jìn)行鑒別診斷者。治療性穿刺 : 1、大量的胸腔積液或積氣,穿刺抽出液體或氣體可以減輕其對(duì)肺及大血管的壓迫,改善呼吸、循環(huán)障礙。 2、胸腔積膿時(shí)抽出膿液,可以減輕中毒癥狀,防止膿胸進(jìn)一步發(fā)展,并可對(duì)膿液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn),合理應(yīng)用抗菌藥物。(歷史背景:2012年衛(wèi)生部出臺(tái)的史上最嚴(yán)抗菌素管理辦法已于今年8月1日開(kāi)

3、始執(zhí)行!) 3、通過(guò)胸膜腔穿刺向胸膜腔內(nèi)注入藥物(抗生素、抗腫瘤藥物、粘連劑等)進(jìn)行局部治療。,禁忌癥,休克、多臟器功能衰竭等病情危重,不能耐受穿刺者。嚴(yán)重出血傾向者。劇烈咳嗽、體位受限等不能配合穿刺者。(必要時(shí)可給予鎮(zhèn)靜劑或行基礎(chǔ)麻醉后進(jìn)行胸膜腔穿刺。)穿刺部位有急性化膿性感染者。對(duì)麻醉藥物過(guò)敏者。,胸腔積液穿刺術(shù),術(shù)前患者應(yīng)進(jìn)行胸部X線和超聲檢查,確定胸腔內(nèi)有無(wú)積液或積氣,了解液體或氣體所在部

4、位及量的多少,并在適宜穿刺部位進(jìn)行標(biāo)記。簽署胸腔穿刺知情同意書(shū)。,用物準(zhǔn)備,常規(guī)消毒治療盤(pán)1套。 無(wú)菌胸腔穿刺包:內(nèi)有胸腔穿刺針(針座接膠管)、5ml和50ml注射器、7號(hào)針頭、血管鉗、洞巾、紗布等。(現(xiàn)多用一次性穿刺包。)其它用物:2%利多卡因、無(wú)菌手套、試管2個(gè)、培養(yǎng)管1個(gè)、病理標(biāo)本瓶1個(gè)、胸腔注射用藥、無(wú)菌生理鹽水1瓶(膿胸病人沖洗胸腔用)等。,病人準(zhǔn)備,向患者說(shuō)明穿刺目的,消除顧慮;對(duì)于精神緊張者,

5、可于術(shù)前半小時(shí)給地西泮(安定)10mg或苯巴比妥(魯米那鈉)100mg等肌注以鎮(zhèn)靜。劇烈咳嗽者可給予止咳劑(如可待因、氨酚待因等,同時(shí)具有鎮(zhèn)痛作用)。,體位,1、患者多取坐位。面向椅背,兩手交叉抱臂,置于椅背,頭枕臂上,使肋間隙增寬; 2、不能坐起者,可采取半臥位,舉起患側(cè)上臂。,穿刺部位,選叩診為實(shí)音及聽(tīng)診呼吸音明顯減低處,一般常選腋后線與肩胛下角線之間第7~9肋間,也可在腋中線、腋后線第

6、6~8肋間、腋前線第5~6肋間穿刺。現(xiàn)術(shù)前多作超聲檢查確定穿刺點(diǎn)及進(jìn)針深度,并注意參照X線檢查結(jié)果及查體情況。包裹性積液及少量積液者,則必須于X線檢查及超聲檢查標(biāo)記定位后穿刺或超聲引導(dǎo)下穿刺。,操作步驟,術(shù)者戴口罩和無(wú)菌手套,打開(kāi)胸穿包。穿刺點(diǎn)周?chē)R?guī)皮膚消毒(范圍至少15cm),戴無(wú)菌手套,覆蓋消毒洞巾。以1~2%利多卡因3-5ml局部麻醉,在選定的穿刺點(diǎn)沿肋骨上緣垂直進(jìn)針,緩慢推進(jìn)并注藥,預(yù)計(jì)接近胸膜時(shí)麻醉要充分,

7、至有落空感時(shí)可輕回抽,如抽出液體,證明已進(jìn)入胸腔內(nèi)積液處,記住進(jìn)針?lè)较蚣吧疃群蟀吾?。檢查穿刺針是否通暢,與穿刺針連結(jié)的乳膠管先用血管鉗夾住,準(zhǔn)備穿刺。術(shù)者左手固定穿刺點(diǎn)皮膚,右手持穿刺針沿肋骨上緣按上述方向及深度穿刺,有落空感后助手以50ml注射器連接膠管抽液。術(shù)者注意抽液時(shí)固定好穿刺針位置,每次取下注射器前先夾閉膠管,防止空氣進(jìn)入胸腔。膿胸患者在抽膿液后,可用無(wú)菌生理鹽水沖洗膿腔,至流出的灌洗液清潔時(shí)為止。而后可注入適當(dāng)?shù)目股?/p>

8、。抽液完畢,拔出穿刺針,蓋以無(wú)菌紗布,膠布固定。囑患者臥床休息。整理用物,記錄抽出液體量及性質(zhì)。抽出的液體,根據(jù)病情需要分別送檢:胸水常規(guī)、找結(jié)核桿菌、找瘤細(xì)胞、細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏等。,惡性胸水,惡性胸腔積液,可注射抗腫瘤藥或注射硬化劑誘發(fā)化學(xué)性胸膜炎,促使臟層與壁層胸膜粘連,閉合胸腔,防止胸液重新積聚。具體方法是于抽液500-1200ml后,將藥物加生理鹽水20-30ml稀釋后注入。推入藥物后回抽胸液,再推入,反復(fù)2-3次

9、,拔出穿刺針覆蓋固定后,囑病人臥床2-4小時(shí),并不斷變換體位,使藥物在胸腔內(nèi)均勻涂布。如注入藥物刺激性強(qiáng),可致劇烈胸痛,應(yīng)在術(shù)前給強(qiáng)痛定、杜冷丁等鎮(zhèn)痛劑。,氣胸穿刺術(shù),參照胸部透視或拍片結(jié)果,穿刺點(diǎn)取患側(cè)鎖骨中線第2~3肋間處,或腋前線第4~5肋間處。如為張力性氣胸,病情危急無(wú)法作X線檢查時(shí),可按上述部位直接作診斷性穿刺。,張力性氣胸,在張力性氣胸緊急處理時(shí),如現(xiàn)場(chǎng)無(wú)胸腔閉式引流設(shè)備,為了挽救患者生命,可用粗針頭迅速刺

10、入胸膜腔以達(dá)到暫時(shí)減壓的目的。在粗注射針頭尾部扎上橡皮指套,指套末端剪一弧形裂縫,使成簡(jiǎn)單的單向活瓣。穿刺針留置于胸腔內(nèi)(針尖入胸腔l~2cm),用膠布固定于胸壁皮膚,然后轉(zhuǎn)送至有條件的醫(yī)院。,注意事項(xiàng),1、胸腔穿刺前閱讀胸部X片等影像學(xué)檢查資料,仔細(xì)查體,嚴(yán)防穿錯(cuò)左、右側(cè)。術(shù)前應(yīng)向患者闡明穿刺的目的和大致過(guò)程,以消除其顧慮,取得配合。穿刺中勿改變體位,不說(shuō)話、咳嗽或深呼吸。2、嚴(yán)重肺氣腫、廣泛肺大泡者,或病變鄰近心臟、大

11、血管者以及胸腔積液量甚少者,胸腔穿刺宜慎重。3、穿刺部位的胸壁組織有急性化膿性感染時(shí),不宜在該處穿刺,待感染控制后或避開(kāi)感染部位進(jìn)行穿刺。4、不合作或有精神病患者不宜作胸腔穿刺。5、穿刺針應(yīng)沿肋骨上緣垂直進(jìn)針,不可斜向上方,以免損傷肋骨下緣處的神經(jīng)和血管。應(yīng)避免在第9肋間以下穿刺,以免穿透隔肌損傷腹腔臟器。 6、局部麻醉應(yīng)充分,固定好穿刺針,避免刺破肺組織。夾緊乳膠管避免氣體進(jìn)入胸腔。,注意事項(xiàng),7、穿刺抽液不可過(guò)多

12、過(guò)快,嚴(yán)防負(fù)壓性肺水腫及縱膈擺動(dòng)發(fā)生。以診斷為目的者,一般為50~100ml;以減壓為目的時(shí),第一次不宜超過(guò)600ml,以后每次不要超過(guò)1000ml。兩次抽吸的間隔時(shí)間一般為5-7天,積液量大時(shí)可每周2-3次;如為膿胸,每次盡量抽盡。疑為化膿性感染時(shí),助手用無(wú)菌試管留取標(biāo)本,行涂片革蘭染色鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。檢查瘤細(xì)胞,至少需100ml,并應(yīng)立即送檢,以免細(xì)胞自溶。創(chuàng)傷性血胸穿刺時(shí),宜間斷放出積血,隨時(shí)注意血壓,并加快輸血輸液速度

13、,以防抽液過(guò)程中突然發(fā)生呼吸循環(huán)功能紊亂(縱膈擺動(dòng))或休克。8、穿刺中患者應(yīng)避免咳嗽及轉(zhuǎn)動(dòng),必要時(shí)可事先服用可待因。術(shù)中如發(fā)生連續(xù)咳嗽或出現(xiàn)頭暈、胸悶、面包蒼白、出汗,甚至昏厥等胸膜反應(yīng),應(yīng)立即停止操作,拔出穿刺針。讓患者平臥休息,吸氧,必要時(shí)皮下注射1:1000腎上腺素0.3~0.5m1。9、需要向胸腔內(nèi)注入藥物時(shí),抽液后接上備好盛有藥液的注射器,將藥液注入。10、抽液后患者應(yīng)臥床休息,繼續(xù)臨床觀察,必要時(shí)復(fù)查胸透,觀察有無(wú)氣胸

14、并發(fā)癥。,思考題,1、胸腔穿刺的目的是什么? (1)診斷性穿刺:確定胸內(nèi)有無(wú)氣體、液體,明確其量和性質(zhì),送化驗(yàn)及病理。 (2)治療性穿刺:通過(guò)抽液或抽氣,減輕胸腔壓力,解除肺部的壓迫,注藥治療胸膜炎、膿胸及惡性胸水等。 2、為什么胸腔穿刺須從肋骨上緣進(jìn)針? 因?yàn)槔唛g血管、神經(jīng)沿肋骨下緣走向,如在肋骨下緣穿刺易致血管神經(jīng)損傷。 3、

15、胸腔穿刺時(shí)出現(xiàn)胸膜反應(yīng)有哪些表現(xiàn)?如何處理? 胸膜反應(yīng):表現(xiàn)頭暈、蒼白、出汗、心悸、胸悶或劇痛,血壓下降、脈細(xì)、肢冷、昏厥等。出現(xiàn)胸膜反應(yīng)時(shí)應(yīng)立即停止抽氣抽液,讓患者平臥,觀察血壓,脈搏變化,必要皮下注射0.1%腎上腺0.3ml,或靜注高滲葡萄糖液。,思考題,4、為什么胸腔穿刺量每次不應(yīng)超1000ml為宜? 胸腔抽液過(guò)多過(guò)快,會(huì)使胸壓內(nèi)突然下降。肺血管擴(kuò)張,液體滲出過(guò)多,造成

16、急性肺水腫。 5、胸腔穿刺有哪些并發(fā)癥?如何處理? 并發(fā)癥主要有血胸、氣胸、胸膜反應(yīng),穿刺點(diǎn)出血、胸腔感染、空氣栓塞等。 (1)血胸:多由刺破肋間動(dòng)、靜脈所致,發(fā)現(xiàn)抽出血液應(yīng)停止抽液,觀察血壓,脈搏、呼吸,必要時(shí)用止血?jiǎng)?(2)氣胸:可因膠管未夾緊漏氣所致,氣胸導(dǎo)致呼吸困難者,予以氣胸閉式引流。 (3)穿刺點(diǎn)出血:局部按壓。,腹腔穿刺

17、,腹腔穿刺:用穿刺針經(jīng)腹壁刺入腹膜腔的穿刺技術(shù)。診斷性腹腔穿刺,1880年Mikulicz首次應(yīng)用于臨床。本方法簡(jiǎn)便經(jīng)濟(jì),痛苦甚小,罕有并發(fā)癥,診斷價(jià)值較大。一般腹腔積液(血)200ml,腹腔穿刺即可得到陽(yáng)性診斷結(jié)果。是臨床常用的輔助診斷方法。,適應(yīng)癥,內(nèi)科:1、明確腹腔積液的性質(zhì),找出病原,協(xié)助診斷。 2、大量腹水導(dǎo)致呼吸困難,適量的抽出腹水,以減輕病人腹腔內(nèi)的壓力,緩解腹脹、胸悶、氣急,呼吸困難等癥狀,減少靜脈回流阻

18、力,改善血液循環(huán)。 3、經(jīng)腹腔穿刺向腹腔內(nèi)注入診斷或治療性藥物,如抗生素、抗腫瘤藥、利尿藥等。4、注入定量的空氣(人工氣腹)以增加腹壓,使膈肌上升,間接壓迫兩肺,減小肺活動(dòng)度,促進(jìn)肺空洞的愈合,在肺結(jié)核空洞大出血時(shí),人工氣腹可作為一項(xiàng)止血措施。重癥胰腺炎時(shí)行腹穿后予腹腔灌洗引流以減少有害物質(zhì)的吸收,為重癥胰腺炎的一種輔助治療方法。,適應(yīng)癥,外 科:——主要是診斷性腹腔穿刺腹部創(chuàng)傷疑有腹內(nèi)臟器損傷者;傷后昏迷或受傷史不明

19、,臨床不能明確有無(wú)腹內(nèi)臟器傷診斷者;臨床癥狀與體征或化驗(yàn)檢查不相符者;有休克表現(xiàn),難以用腹部以外合并傷解釋者;經(jīng)各種輔助檢查,仍不能確診者。,禁忌癥,1、嚴(yán)重腹脹或腸麻痹:此類(lèi)病人腸管擴(kuò)張,腸內(nèi)大量積氣、積液,腸蠕動(dòng)減弱或消失。穿刺針頭突破腹膜進(jìn)入腹腔時(shí),腸管生理性反射躲避反應(yīng)消失,穿刺針容易刺破腸壁進(jìn)入腸腔,導(dǎo)致穿刺結(jié)果呈假陽(yáng)性,發(fā)生診斷錯(cuò)誤。 2、廣泛腹腔粘連:既往有腹腔嚴(yán)重感染、腹腔結(jié)核或腹腔手術(shù)史者,這些病人腹腔

20、往往有廣泛粘連,粘連腸管蠕動(dòng)受限,腹腔穿刺時(shí)容易損傷腸道。 3、妊娠后期婦女。 4、巨大卵巢囊腫5、多房性包蟲(chóng)病。 6、肝昏迷先兆、嚴(yán)重低蛋白、低血鉀。,穿刺部位,腹部四個(gè)象限均可穿刺:上腹部左右二個(gè)象限穿刺點(diǎn)選在肋弓下、腹直肌外側(cè)。臨床很少采用。下腹部左右二個(gè)象限的穿刺點(diǎn): 1、臍與髂前上棘連線的中1/3與外1/3交界處,此處可避免損傷腹壁下動(dòng)脈,腸管較游離不易損傷。放腹水時(shí)通常選用左側(cè)穿刺點(diǎn)。

21、 2、臍與恥骨聯(lián)合上緣間連線的中點(diǎn)上方lcm、偏左或右1~2cm,此處無(wú)重要器官,穿刺較安全且容易愈合。 3、側(cè)臥位穿刺點(diǎn) :臍平面與腋前線或腋中線交點(diǎn)處,此處穿刺多適于腹膜腔內(nèi)少量積液的診斷性穿刺。 已婚婦女可以經(jīng)陰道后穹窿穿刺。此處穿刺適用于盆腔積液。少量積液,尤其是有包裹性分隔時(shí),必須在超聲引導(dǎo)下穿刺。,穿刺部位,穿刺部位,超聲引導(dǎo)下腹腔穿刺:可以對(duì)急性壞死性胰腺炎、腹腔膿腫等進(jìn)行徹

22、底引流。,超聲引導(dǎo)下腹腔穿刺,體位,患者可取坐位、半臥位、平臥位或左側(cè)臥位。,腹腔穿刺包,操作準(zhǔn)備,術(shù)者準(zhǔn)備 術(shù)者應(yīng)認(rèn)真體檢和備齊穿刺物品。將皮膚消毒用品、無(wú)菌手套、局麻藥物、治療用藥和腹穿包攜至操作地點(diǎn)。腹穿包應(yīng)有注射器、腹穿針、標(biāo)本瓶、孔巾等。,病人準(zhǔn)備 向患者說(shuō)明穿刺目的,消除顧慮;術(shù)前囑病人排尿排空膀胱,以免穿刺時(shí)損傷膀胱。,穿刺過(guò)程,1、術(shù)前應(yīng)作全血細(xì)胞計(jì)數(shù),血小板計(jì)數(shù)及凝血

23、試驗(yàn)。要簽穿刺同意書(shū)。 2、操作者先戴口罩、帽子,穿刺點(diǎn)周?chē)R?guī)皮膚消毒(范圍至少15cm),戴無(wú)菌手套,覆蓋消毒洞巾。自皮膚至壁層腹膜以2%利多卡因作局部麻醉。術(shù)者左手固定穿刺部皮膚,右手持針經(jīng)麻醉處垂直刺入腹壁,當(dāng)針尖通過(guò)皮膚到達(dá)皮下后,稍向一旁移動(dòng)一下穿刺針頭,爾后再向腹腔刺入。待針?shù)h抵抗感突然消失時(shí),提示針尖已穿過(guò)壁層腹膜,即可抽取腹水,并留樣送檢。診斷性穿刺,可直接用20ml或50ml注射器及適當(dāng)針頭進(jìn)行。大量放

24、液時(shí),可用8號(hào)或9號(hào)針頭,并于針座接一橡皮管,助手用消毒血管鉗固定針頭,以輸液夾子調(diào)整放液速度,將腹水引入容器中記量并送檢。 根據(jù)需要送檢腹水常規(guī)、細(xì)胞計(jì)數(shù),蛋白或淀粉酶含量,細(xì)胞學(xué)檢查或細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏等。,結(jié)果判斷,若腹腔穿刺抽出血液放置5-10分鐘不凝固,即認(rèn)為是腹腔內(nèi)積血,腹腔穿刺陽(yáng)性。若腹腔穿刺吸出血液立即凝固,即認(rèn)為是誤傷或穿入血管,判定為腹腔穿剌陰性。渾濁腹腔液、消化液腹腔穿刺抽吸出渾濁腹腔液或消化液,認(rèn)為是

25、腹腔感染或消化道穿孔。膽汁樣液腹腔穿刺抽吸出膽汁樣液體,除非誤穿人膽囊,應(yīng)視為腹腔穿刺陽(yáng)性。此外,腹腔穿刺液胰淀粉酶檢查,如顯著升高,也應(yīng)視為陽(yáng)性,對(duì)胰腺創(chuàng)傷診斷亦有價(jià)值。,診斷價(jià)值,診斷性腹腔穿剌診斷陽(yáng)性率為80%-90%。實(shí)質(zhì)性臟器損傷陽(yáng)性率達(dá)90%;空腔臟器損傷的陽(yáng)性率為70%;實(shí)質(zhì)性臟器和空腔臟器復(fù)合損傷診斷陽(yáng)性率為95%。,注意事項(xiàng),1、有肝性腦病先兆、卵巢囊腫,包蟲(chóng)病者禁忌腹腔穿刺放腹水。

26、2、穿刺前應(yīng)排空膀胱。術(shù)中密切觀察患者,如有頭暈、心悸、惡心、氣短、脈搏增快及面色蒼白等,應(yīng)立即停止操作,并進(jìn)行適當(dāng)處理。 3、放液不宜過(guò)快、過(guò)多,肝硬化患者一次放液一般不超過(guò)3000ml,過(guò)多放液可誘發(fā)肝性腦病和電解質(zhì)紊亂。放液過(guò)程中要注意腹水的顏色變化。顏色變紅時(shí)立即停止操作。4、放腹水時(shí)若流出不暢,可將穿刺針稍作移動(dòng)或稍變換體位。血性腹水,僅留取標(biāo)本送檢,不宜放液。,注意事項(xiàng),5、術(shù)后囑患者平臥,并使穿刺孔位于上方

27、以免腹水繼續(xù)漏出;對(duì)腹水量較多者,為防止漏出,在穿刺時(shí)即應(yīng)注意勿使自皮膚到腹膜壁層的針眼位于一條直線上(迷路穿刺),方法是當(dāng)針尖通過(guò)皮膚到達(dá)皮下后,即在另一手協(xié)助下,稍向周?chē)苿?dòng)一下穿刺針頭,爾后再向腹腔刺入。如遇穿刺孔繼續(xù)有腹水滲漏時(shí),可用蝶形膠布或火棉膠粘貼。大量放液后,需束以多頭腹帶,以防腹壓驟降;內(nèi)臟血管擴(kuò)張引起血壓下降或休克。 6、注意無(wú)菌操作,以防止腹腔感染。 7、放液前后均應(yīng)測(cè)量腹圍、脈搏、血壓、檢查腹部體征,以視察病

28、情變化。 必要時(shí)術(shù)后臥床12小時(shí)。,思考題,經(jīng)左下腹部穿刺點(diǎn)行腹腔穿刺經(jīng)過(guò)那些腹壁結(jié)構(gòu)?診斷性腹腔穿刺抽出的腹水,應(yīng)進(jìn)一步做哪些檢查?為什么放腹水要嚴(yán)格觀察病情反應(yīng)?診斷性腹腔穿刺抽出全血液體,如何鑒別是腹腔內(nèi)出血還是穿刺本身造成出血?,,腰椎穿刺,1、適應(yīng)癥2、禁忌癥3、術(shù)前準(zhǔn)備4、操作步驟5、注意事項(xiàng)6、回答問(wèn)題,,適應(yīng)癥,一、診斷方面:鑒別腦或脊髓炎性疾病、血管性疾病、或阻塞性脊髓病變。

29、 1、測(cè)定顱內(nèi)壓力; 2、腦脊液( CSF )測(cè)定蛋白、糖、氯化物及細(xì)胞計(jì)數(shù),明確有無(wú)腦脊髓炎癥性病變; 3、確定有無(wú)顱內(nèi)出血; 4、 CSF鏡檢及培養(yǎng)確定有無(wú)細(xì)菌、霉菌及癌細(xì)胞; 5、了解蛛網(wǎng)膜下腔有無(wú)阻塞; 6、進(jìn)行氣腦造影和脊髓造影(現(xiàn)已被CT、MRI代替) 。,適應(yīng)癥,二、治療方面: 1、鞘內(nèi)注射藥物(如白血病鞘內(nèi)注射氨甲喋呤); 2、顱壓高者適

30、量放腦脊液可降低顱內(nèi)壓以緩解癥狀,但應(yīng)慎用。 3、對(duì)顱內(nèi)出血、炎癥或顱腦手術(shù)后,引流有刺激性腦脊液可減輕癥狀 4 、椎管內(nèi)注射生理鹽水治療顱壓過(guò)低者。,禁忌癥,顱內(nèi)壓增高已發(fā)生腦疝或疑有腦疝者。顱內(nèi)占位性病變,尤其后顱窩占位性病變已有明顯顱內(nèi)壓增高者。穿刺部位有感染或脊柱結(jié)核者。開(kāi)放性顱腦損傷有腦脊液漏者。全身嚴(yán)重感染、休克或躁動(dòng)不安不能配合者。嚴(yán)重出血傾向者。麻醉藥過(guò)敏者。,術(shù)前準(zhǔn)

31、備,術(shù)者準(zhǔn)備:術(shù)者應(yīng)認(rèn)真體檢和備齊穿刺物品。將皮膚消毒用品、無(wú)菌手套、局麻藥物、治療用藥和腰穿包等攜至操作地點(diǎn)。腰穿包內(nèi)應(yīng)有:腰穿針(成人19~20號(hào),兒童22號(hào))、測(cè)壓管及三通管、5ml或10ml注射器、洞巾、紗布、棉球及試管3支等。簽穿刺同意書(shū)。病人準(zhǔn)備:向患者說(shuō)明穿刺目的,消除顧慮;囑患者排空大小便;幫助病人擺好體位,兒童或不能合作者由其他人幫助固定體位。,用物準(zhǔn)備,操作步驟,擺體位、確定穿刺點(diǎn)皮膚消

32、毒,局麻穿刺測(cè)壓(據(jù)臨床需要作梗阻試驗(yàn))收集送檢腦脊液、術(shù)后處理,體位,彎腰側(cè)臥位,背與床面垂直,屈頸抱膝?;蛑衷谛g(shù)者對(duì)面用一手挽患者頭部,另一手挽雙下肢腘窩處并用力抱緊。,穿刺點(diǎn),常取第3-4腰椎間隙(兩側(cè)髂棘連線與脊棘線交匯處)為穿刺點(diǎn),有時(shí)也可在下一腰椎間隙(第4-5腰椎間隙)穿刺。,消毒及麻醉,操作者先戴口罩、帽子,穿刺點(diǎn)周?chē)R?guī)皮膚消毒(范圍至少15cm),戴無(wú)菌手套,覆蓋無(wú)菌洞巾。用1-2%

33、利多卡因自皮膚到棘間韌帶作局部麻醉。,穿刺部位解剖,從外到內(nèi):皮 膚皮下組織肌 層棘上韌帶棘間韌帶黃 韌 帶硬 脊 膜,穿刺步驟,術(shù)者用左手固定穿刺點(diǎn)周?chē)つw,右手持穿刺針,將穿刺針斜面向頭端與穿刺平面垂直緩慢進(jìn)針,針尖稍斜向頭部。成人進(jìn)針深度約4~6cm,兒童約2~4cm。當(dāng)針頭穿過(guò)黃韌帶與硬脊膜時(shí),有阻力突然消失的落空感。此時(shí)可將針芯慢慢抽出(以防腦脊液迅速流出

34、,造成腦疝),即可見(jiàn)腦脊液流出。無(wú)腦脊液流出,捻轉(zhuǎn)穿刺針或作深淺調(diào)整,直到有腦脊液流出。,測(cè)壓,放液前先接上壓力計(jì)(或測(cè)壓管)測(cè)量壓力:囑病人放松,將腿稍伸直,平穩(wěn)后進(jìn)行測(cè)壓。腦脊液在測(cè)壓管內(nèi)逐漸上升到一定水平后液面隨呼吸輕微波動(dòng),記錄靜水壓(即為初壓)。正常側(cè)臥位腦脊液壓力為70~180mm H2O(0.098kPa=10mmH2O)或40~50滴/min。,壓頸試驗(yàn),壓頸試驗(yàn)或梗阻試驗(yàn)、Queckenstedt試

35、驗(yàn) :了解蛛網(wǎng)膜下腔有無(wú)阻塞。需要了解蛛網(wǎng)膜下腔有無(wú)阻塞,可作動(dòng)力試驗(yàn)(亦稱(chēng)壓頸試驗(yàn))。即于測(cè)定初壓后壓迫病人一側(cè)頸靜脈10秒,進(jìn)行觀察判斷。 A、若腦脊液壓力于壓頸后立即上升至原來(lái)水平1倍,解除壓迫后,在20秒內(nèi)迅速下降至原來(lái)水平,表明蛛網(wǎng)膜下腔無(wú)阻塞。 B、若腦脊液壓力于壓頸后不上升,表明蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞。 C、若腦脊液壓力于壓頸后緩慢上升,解除壓迫后又緩慢下降或不下降,表明蛛網(wǎng)膜下腔有不完全阻塞。,注意事

36、項(xiàng),壓頸試驗(yàn)前應(yīng)先作壓腹試驗(yàn):用手掌深壓腹部,CSF壓力迅速上升,解除壓迫后,壓力迅速下降,說(shuō)明穿刺針頭確實(shí)在椎管內(nèi)。顱內(nèi)壓增高者或懷疑后顱窩腫瘤者禁作。,術(shù)后處理,撤去壓力計(jì),收集腦脊液2~5ml立即送檢;如需作培養(yǎng)時(shí),應(yīng)用無(wú)菌操作法正確留取標(biāo)本。必要時(shí)可在放液后用測(cè)壓管再測(cè)一次腦脊液壓力為終壓(相對(duì)之前的為初壓)。術(shù)畢,將針芯插入后一起拔出穿刺針,覆蓋消毒紗布,用膠布固定。去枕平臥4~6小時(shí),多飲鹽開(kāi)水,以免引

37、起術(shù)后低顱壓頭痛。,注意事項(xiàng),1、穿刺后使病人去枕平臥4~6小時(shí),顱壓高者平臥12~24小時(shí),繼續(xù)觀察病人情況及有無(wú)頭痛、惡心,腰痛等反應(yīng)。 2、防止低壓性頭痛,主因穿刺針過(guò)粗或過(guò)早起床或腦脊液自穿刺孔處外漏所引起。病人站立時(shí)頭痛加重,平臥后緩解,經(jīng)1~3天可消失,長(zhǎng)者可達(dá)7~10天。一旦發(fā)生,病人應(yīng)平臥,多飲用鹽水,或靜脈點(diǎn)滴生理鹽水500~1000ml,或加垂體后葉素,以促進(jìn)腦脊液的分泌。 3、顱壓增高者,不宜作腰椎

38、穿刺,以避免腦脊液動(dòng)力學(xué)的突然改變,使顱腔與脊髓腔之間的壓力不平衡,導(dǎo)致腦疝形成。,注意事項(xiàng),4、穿刺部位有化膿感染,禁止穿刺,以免引起蛛網(wǎng)膜下腔感染。 5、鞘內(nèi)注射藥物,需放出等量腦脊液,藥物要以生理鹽水衡釋?zhuān)⑸鋺?yīng)極緩慢。 6、穿刺過(guò)程中如出現(xiàn)腦疝癥狀時(shí)(如瞳孔不等大、意識(shí)不清、呼吸異常),應(yīng)立即停止放液,并向椎管內(nèi)注入生理鹽水(10~12ml),靜泳注射20%甘露醇250ml。 7、有躁動(dòng)不安和不能合作者,可在鎮(zhèn)

39、靜劑或基礎(chǔ)麻醉下進(jìn)行,需有專(zhuān)人輔助,穿刺失敗原因,穿刺因素方向不當(dāng):歪斜、太深或太淺部位不正確:過(guò)高或過(guò)低“干穿”:穿刺部位椎管完全被腫瘤充填病人因素病人過(guò)分緊張或躁動(dòng)不能配合脊椎側(cè)凸畸形,病人過(guò)度肥胖椎間隙太?。豪夏耆颂貏e是腰椎骨質(zhì)增生嚴(yán)重者,并發(fā)癥及處理,頭痛:最常見(jiàn) ,一般5~7天緩解。 1、原因?腰穿后顱內(nèi)壓降低 2、特點(diǎn)?平臥時(shí)頭痛減輕或緩解,而坐 位或站立時(shí)癥狀加重

40、 3、處理?補(bǔ)充液體(如生理鹽水500-1000ml),或鼓勵(lì)多飲鹽水。,并發(fā)癥及處理,腦疝:最危險(xiǎn) 1、原因?顱內(nèi)壓增高或顱后窩占位性病變者 2、處理?應(yīng)掌握腰穿適應(yīng)證、禁忌癥;腰穿時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓明顯增高者,立即給予脫水劑,不宜放液,僅留測(cè)壓管內(nèi)腦脊液。腰背痛及神經(jīng)根痛:穿刺不順利或穿刺針損傷神經(jīng)根。感染:未經(jīng)嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作引起。,思考題,1、腦脊液的正常壓力是多少?2、壓腹試驗(yàn)的意義如何?

41、3、從腦脊液外觀怎樣區(qū)別穿刺損傷?4、試述壓頸試驗(yàn)的意義和方法。,,骨髓穿刺,,1、適應(yīng)癥2、禁忌癥3、用物準(zhǔn)備4、術(shù)前準(zhǔn)備5、操作步驟6、注意事項(xiàng)7、思考題,適應(yīng)癥,①各種類(lèi)型的急、慢性白血病的確診。 ②協(xié)助診斷缺鐵性貧血、溶血性貧血、再生障礙性貧血、粒細(xì)胞減少癥、脾功能亢進(jìn)癥、特發(fā)性血小板減少等血液病。 ③部分腫瘤的協(xié)助診斷,如多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓轉(zhuǎn)移瘤、惡性組織細(xì)胞病等。 ④寄生病檢查,如瘧原蟲(chóng)、

42、黑熱病的病原體。 ⑤判斷血液病治療效果。 ⑥ 骨髓液的細(xì)菌培養(yǎng)以及骨髓移植抽髓液配型等。,禁忌癥,血友病、彌漫性血管內(nèi)凝血等嚴(yán)重出血傾向者,如無(wú)特殊需要,勿作骨髓穿刺檢查。,術(shù)前及用物準(zhǔn)備,術(shù)者準(zhǔn)備 對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)真體檢,并檢查患者的出、凝血時(shí)間。備齊穿刺物品(包括:皮膚消毒用品、無(wú)菌手套、局麻藥物、治療用藥和骨穿包等)攜至操作地點(diǎn)。簽穿刺同意書(shū)。病人準(zhǔn)備 向患者說(shuō)明穿刺目的,注意事項(xiàng)等,使

43、患者消除顧慮,主動(dòng)配合;幫助病人擺好體位,兒童或不能合作者由其他人幫助固定體位。,,操作步驟,擺體位和確定穿刺點(diǎn)皮膚消毒,局麻穿刺術(shù)后處理,體位及穿刺點(diǎn),①髂前上棘穿刺點(diǎn),位于髂前上棘后1~2cm,該部骨面較平,易于固定,操作方便,無(wú)危險(xiǎn)性;患者取仰臥位。②髂后上棘穿刺點(diǎn),位于骶椎兩側(cè),臀部上方突出的部位,患者取側(cè)臥位或俯臥位。③胸骨穿刺點(diǎn),胸骨柄或胸骨體相當(dāng)于第1、2肋間隙的位置(胸骨較薄,約1.0cm

44、左右,其后方為心房和大血管,穿刺深度一般不超過(guò)1cm,嚴(yán)防穿通胸骨發(fā)生意外);患者取仰臥位,肩下可置枕頭,使胸部略為突出。由于胸骨骨髓液含量豐富,當(dāng)其他部位穿刺失敗時(shí),仍需作胸骨穿刺。④腰椎棘突穿刺點(diǎn),位于腰椎棘突突出處,一般選擇第11~12胸椎或第1、2、3腰椎棘突為穿刺點(diǎn)?;颊呷∽换騻?cè)臥位,前者患者反坐于靠背椅上、雙臂向前伏勢(shì)式,使腰椎明顯暴露;側(cè)臥位時(shí)體位同腰穿。3歲以下小兒可穿刺脛骨頭內(nèi)側(cè)。,消毒及局麻,操作者先戴

45、口罩、帽子,穿刺點(diǎn)周?chē)R?guī)皮膚消毒(范圍至少15cm)。檢查并打開(kāi)穿刺包,確認(rèn)包內(nèi)物品齊全。戴無(wú)菌手套,覆蓋消毒洞巾。用2%利多卡因作局部皮膚、皮下及骨膜麻醉,穿刺方法,將骨髓穿刺針固定器固定在適當(dāng)?shù)拈L(zhǎng)度上(胸骨穿刺約1.0cm、髂骨穿刺約1.5cm),用左手的拇指和示指固定穿刺部位,以右手持針向骨面垂直刺入(若為胸骨穿刺,針體略向腹部?jī)A斜,針體與骨面成30-45度角),當(dāng)針尖接觸骨質(zhì)后則將穿刺針圍繞針體長(zhǎng)軸旋轉(zhuǎn),緩緩

46、鉆刺骨質(zhì),當(dāng)感到阻力消失,且穿刺針已固定在骨內(nèi)時(shí),表示已進(jìn)入骨髓腔。若穿刺針未固定,則應(yīng)再鉆入少許達(dá)到能固定為止。拔出針芯,放于無(wú)菌盤(pán)內(nèi);接上干燥的10ml或20ml注射器,用適當(dāng)力量抽吸,若針頭確在骨髓腔內(nèi),抽吸時(shí)病人感到一種輕微銳痛,隨即有少量紅色骨髓液進(jìn)入注射器中。骨髓吸取量以0.1~0.2ml為宜。,穿刺方法,將所取得之骨髓液滴于一張玻片上,將其傾斜,取骨髓小粒部分制片,推片與玻片角度約30度,均勻迅速推制涂片6~

47、8張,以每張涂膜為2cm×3cm為宜,晾干后送檢。同時(shí)應(yīng)送檢同一患者周?chē)科?~3張。如臨床疑有敗血癥,則于骨髓涂片后,再接上注射器抽取骨髓液1.0ml于試管中,送骨髓培養(yǎng)。如未能抽出骨髓液,則可能是針腔被皮膚或皮下組織塊堵塞,此時(shí)應(yīng)重新插上針芯,稍加旋轉(zhuǎn)或再鉆入少許或退出少許,拔出針芯,如見(jiàn)針芯帶有血跡時(shí),再行抽吸即可取得骨髓液。如仍吸不出骨髓成分或僅吸出少許稀薄血液,則稱(chēng)為“干抽”,此種情況多見(jiàn)于骨髓纖維化、惡性組織

48、細(xì)胞病、惡性腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移等,需要更換其他部位再穿。,術(shù)后處理,抽吸完畢,應(yīng)將針芯迅速插入;左手取無(wú)菌紗布置于針孔處,右手將穿刺針連同針芯一起拔出,隨即將紗布蓋于針孔上,并按壓1~2分鐘,再用膠布將紗布加壓固定。穿刺后注意局部有無(wú)出血,一般靜臥2~4小時(shí),無(wú)任何變化可照?;顒?dòng)。,,,注意事項(xiàng),術(shù)前行出、凝血時(shí)間檢查,有出血傾向患者操作時(shí)應(yīng)特別注意,對(duì)血友病患者禁止作骨髓穿刺。注射器與穿刺針必須干燥,以免發(fā)生溶血

49、。穿刺針頭進(jìn)入骨質(zhì)后避免擺動(dòng)過(guò)大,以免折斷;胸骨穿刺不可用力過(guò)猛、過(guò)深(胸骨外板厚僅1.35mm,髓腔7.5mm),以防穿透內(nèi)側(cè)骨板傷及心臟、大血管。,注意事項(xiàng),抽吸液量如為作細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查不宜過(guò)多,以免影響有核細(xì)胞增生度判斷、細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類(lèi)結(jié)果。骨髓液取出后應(yīng)立即涂片,否則會(huì)很快發(fā)生凝固,致涂片失敗。送檢骨髓液涂片時(shí),應(yīng)同時(shí)送2-3張血涂片。如穿刺過(guò)程中,感到骨質(zhì)堅(jiān)硬、穿不進(jìn)髓腔,提示可能是大理石骨病,應(yīng)作骨骼X線

50、檢查,不可強(qiáng)行操作,以防斷針。,思考題,1、骨髓穿刺部位有哪些?2、骨髓穿刺前對(duì)穿刺針應(yīng)進(jìn)行哪些檢查?3、2歲以下小孩骨髓穿刺應(yīng)選哪一部位?4、胸骨骨髓穿刺的位置,進(jìn)針?lè)较蚣吧疃热绾危?、骨髓取材作細(xì)胞學(xué)檢查,抽吸多少量為宜?,小結(jié),一、操作意識(shí)是非常重要的: 準(zhǔn)確判斷一項(xiàng)操作該不該做、能不能做、什么時(shí)候做是每一個(gè)醫(yī)療工作者都要掌握的。判斷正確與否是決策者的醫(yī)療水平、能力、經(jīng)驗(yàn)的體現(xiàn)。

51、 簡(jiǎn)單的說(shuō)就是你必須熟悉每項(xiàng)操作適應(yīng)癥(該做)、禁忌癥(不能做)和時(shí)機(jī),并牢記于心,對(duì)不同的患者、不同的病情做出最正確的判斷。,小結(jié),二、術(shù)前準(zhǔn)備是必不可少的:1、知情同意書(shū)必須在操作前簽署。2、必要的輔助檢查在不影響治療時(shí)機(jī)的情況下越完善越好?!獑我灰豁?xiàng)檢查是有可能存在誤差的。3、操作前閱讀其相關(guān)輔助檢查是必須的?!麜?huì)幫你做到心中有數(shù)。4、物品及病人的準(zhǔn)備都要妥當(dāng)。 ——準(zhǔn)備的遺漏說(shuō)

52、明動(dòng)手操作是不熟練的。,小結(jié),三、動(dòng)手能力是最關(guān)鍵的:1、體位;2、消毒;3、麻醉;4、深度; a. 經(jīng)驗(yàn)數(shù)值、固定數(shù)值; b. 注意借鑒于輔助檢查; c.寧淺勿深; d. 落空感;——是要經(jīng)過(guò)多次成功的操作才有可能培養(yǎng)出來(lái)的。 e. 笨法子:進(jìn)針過(guò)程中不怕麻煩,不斷回抽,直至穿刺成功。5、注意事項(xiàng)不可

53、忘!——它體現(xiàn)你的掌握程度及緊急應(yīng)對(duì)能力。,小結(jié),四、幾點(diǎn)提醒:1、不要教條主義:遵循你的原則,更要尊重你的上級(jí)大夫,尤其是存在意見(jiàn)分歧時(shí)。醫(yī)學(xué)上沒(méi)有太絕對(duì)的事情,一切事情都有可能發(fā)生。有時(shí)經(jīng)驗(yàn)比書(shū)本更為重要——盡信書(shū)則不如無(wú)書(shū)!2、操作過(guò)程中病人出現(xiàn)意外情況時(shí)的處理原則: a、立即中止一切操作。——不要過(guò)于執(zhí)著。 b、請(qǐng)教或請(qǐng)示你的上級(jí)大夫。(歷史背景:醫(yī)生自我保護(hù)31條之12條:遇到危重病人怎么辦?

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