孔立中醫(yī)藥與危重病營養(yǎng)李版i

1、孔立，1986年畢業(yè)于山東中醫(yī)藥大學，醫(yī)學博士，主任醫(yī)師碩士研究生導師。山東省中醫(yī)院急診、重癥醫(yī)學科主任山東省第一批高層次中醫(yī)人才培訓班學術骨干成員。國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)、中西醫(yī)結合急診基地建設項目負責人。,主要社會兼職：山東中醫(yī)藥學會中醫(yī)急診專業(yè)委員會主任委員；山東省醫(yī)學會急診分會副主任委員；山東省醫(yī)師協(xié)會中毒與急救學會副主任委員；中國中西醫(yī)結合學會重癥委員會委員；中華醫(yī)學會中醫(yī)急診學會委員；山東省中西醫(yī)結合急診學會

2、委員； 《中國中醫(yī)急癥》、《環(huán)球中醫(yī)藥》雜志編委。完成省部級以上科研成果六項 。主編著作15部，兼任發(fā)表學術論文三十余篇。,中醫(yī)藥理論與危重病營養(yǎng),山東省中醫(yī)院急診、ICU 孔立,中醫(yī)理論與危重病營養(yǎng),一、重癥醫(yī)學 臨床營養(yǎng)支持理論技術的發(fā)展 二、中醫(yī)自《黃帝內經》《脾胃論》 疾病的治療、康復離不開營養(yǎng)，米湯、生姜、大棗等。疾病的益忌等。,危重病人營養(yǎng)狀況,嚴

3、重應激后機體代謝率明顯增高，出現(xiàn)一系列代謝紊亂，體重丟失平均0.5~1.0 kg/d，機體營養(yǎng)狀況迅速下降及發(fā)生營養(yǎng)不良（體重丟失≥10％）是重癥病人普遍存在的現(xiàn)象。并成為獨立因素影響危重癥預后。臨床研究表明，延遲的營養(yǎng)支持將導致重癥病人迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不良，并難以為后期的營養(yǎng)治療所糾正。,危重病人的代謝特點,內分泌改變與糖代謝紊亂 兒茶酚胺 糖皮質激素 胰高血糖素 甲狀腺素 1.

4、應激反應：糖異生明顯增加、葡萄糖生成增加 2.胰島素分泌減少或相對不足 機體對胰島素反應性降低 胰島素抵抗現(xiàn)象,,,,,危重病人的代謝特點,能量代謝增高 1.靜息能量消耗（REE） 2.基礎能量消耗（BEE） 蛋白質分解代謝加速 合成降低、尿氮排除增加、負氮平衡 脂肪代謝紊亂 維生素代謝改變,胃腸道功能改變,應激性潰瘍腸道菌群失調腸道屏障功能障礙腸源性細菌移位,危重病人的代謝

5、特點,蛋白質（氨基酸） 脂質的代謝 碳水化合物 疾病狀態(tài) 維生素 代謝和作用也不一致 微量元素 疾病不同時期 現(xiàn)代臨床營養(yǎng)支持已經超越了以往提供能量，恢復“正氮平衡”的范疇，而通過代謝調理和免疫功能調節(jié)，從結構支持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮著“藥理學營養(yǎng)”的重要作用，成為現(xiàn)代危重病治療的重要組成部分。,危重病

6、人能量補充,合理的熱量供給是實現(xiàn)重癥病人有效的營養(yǎng)支持的保障。 有關應激后能量消耗測定的臨床研究表明：合并全身感染病人，能量消耗（REE/MEE）第一周為25 kcal/kg?day，第二周可增加至40 kcal/kg?day。 創(chuàng)傷患者第一周為30 kcal/kg?day，某些病人第二周可高達55 kcal/kg?day。 大手術后能量消耗為基礎能量需要（BMR）的1.25～1.46

7、倍。,危重病人營養(yǎng)支持目的,一、供給細胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結構與功能；二、通過營養(yǎng)素的藥理作用調理代謝紊亂，調節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉歸，這是實現(xiàn)重癥病人營養(yǎng)支持的總目標,危重病人營養(yǎng)支持目的,危重病的基本問題是新陳代謝 新陳代謝 灌注與氧和 代謝的底物以及部分代謝過程的調理，營養(yǎng)支持是重要的手段。,營養(yǎng)支持的原則,確定應激程度 計算能量需要量 1.Harris

8、 Benedict 公式 2.體表面積能量計算 3.血液流變學能量計算 確定各種營養(yǎng)物質的供給量 確定營養(yǎng)支持方法,營養(yǎng)支持的適應證,重度的系統(tǒng)性炎癥反應胃腸道功能障礙腫瘤病人化療或放療有嚴重消化道反應 無法進食或進食不良者急性壞死胰腺炎病人中、重度營養(yǎng)不良病人輕度肝、腎功能衰竭者,營養(yǎng)的途徑,腸外營養(yǎng)（PN）腸內營養(yǎng)（EN）,腸外營養(yǎng)發(fā)展歷史,1896年前 葡萄糖通過靜脈注射19

9、39年水解蛋白質開始應用于臨床 1940年結晶氨基酸經靜脈輸入人體 1942年靜脈輸入葡萄糖、脂肪和水解蛋白質 1953年脂肪乳劑治療消瘦患兒獲得成功 1957年美國棉子油為原料的脂肪乳劑 1962年瑞典報導用大豆油為原料以卵磷脂為乳化劑的脂肪乳劑，經臨床應用無不良反應， 1959年在《外科患者的代謝治療》中，首次提出了最佳熱能與氮的比值為627.6KJ（150kcal）：18氮。,腸外營養(yǎng),腸外營養(yǎng)液的配置 配制環(huán)境和設

10、備要求配制室：專用配液室層流空氣潔凈臺配制室的監(jiān)控：壓力、溫濕度、通氣次數(shù)、空氣 微粒、菌落數(shù),腸外營養(yǎng)液的配置,配制方法TNA-全營養(yǎng)混合液/AIO-全合一營養(yǎng)液優(yōu)點 1.全營養(yǎng)均衡輸入 2.簡化輸液過程 3.降低與腸外營養(yǎng)有關的代謝性并發(fā)癥 4.減少污染和發(fā)生氣栓機會,配置方法和注意事項 1.無菌3L袋，加入溶液應超過1.5L 2.按葡萄糖、氨基酸、脂

11、肪乳劑電解質、微量元素及維生素等順序加入搖勻，混合后的葡萄糖濃液≥23％、陽離子濃度150mmol/L、 3.現(xiàn)配現(xiàn)用，24－48小時內輸完，冰箱保存 4.鈣劑和磷酸分別于不同的溶液內稀釋 5.脂溶性維生素加入脂肪乳劑中 6.不宜加入其它藥物/輸藥前后生理鹽水沖管 7.袋上標注床號、姓名、配置時間,輸入途徑 1. 中心靜脈營養(yǎng)（CPN） 禁忌證：出血傾向或局部感染。 （

12、1）常用部位：鎖骨下靜脈（右側） 、 頸內/外靜脈（右側）、股靜脈 （2）特點： 不受液體濃度、ph值和輸注速度限制 一次穿刺長期應用，減少患者痛苦 要求置管技術熟練、無菌技術嚴格 并發(fā)癥嚴重,,,,,2. 外周靜脈營養(yǎng)(PPN) （1）適應于病情較輕，PN支持不超過2周者

13、（2）降低初始費用 （3）每24小時更換輸注部位，輸注液滲透壓 應低于800～900mmol/L （4）不利之處 ☆需頻繁穿刺 ☆易引起血管疼痛、靜脈炎等并發(fā)癥,腸內營養(yǎng),300年前 ：牛奶、動物的血液等混合物。在二戰(zhàn)結束后 1957年Greenstein等宇航員的腸內營養(yǎng)1965年 1973年腹部手術后作導管針空腸造口術， 1980年證實術后早期空腸喂養(yǎng)的營

14、養(yǎng)效益。 90年代腸內營養(yǎng)越來越被重視，,腸內營養(yǎng)的重要意義,腸粘膜屏障防止細菌易位維持腸粘膜代謝 谷氨酰胺和膳食纖維腸道免疫防御功能降低機體應激狀態(tài),腸粘膜屏障,機械屏障化學屏障 生物屏障 免疫屏障,,腸內營養(yǎng)優(yōu)點,改善和維持腸道粘膜細胞完整性 符合生理 減少肝、膽并發(fā)癥的發(fā)生體重的增加和氮潴留均優(yōu)于PN 促進腸蠕動的恢復 技術操作與監(jiān)測簡單、安全、并發(fā)癥少、費用低。,,“價廉、簡便、有效、合乎生理”,,?

15、 If the gut function, use the gut ! If enteral nutrition can be usedeffectively, the critically ill patientcan be saved.? 如果腸道有功能，就可以使用腸道，如果可以有效地使用腸內營養(yǎng)，這個危重病人就有救了。Mette M. Berger, MD,Ph.D.,DEAAA 10-Year Survey of Nut

16、ritional Support inA surgery ICU:1986--1995Nutrition 13;1997(10):870-877,腸內營養(yǎng)的種類,要素飲食勻漿膳混合奶組件型腸內營養(yǎng)制劑特殊應用型腸內營養(yǎng)制劑,腸內營養(yǎng)的配方,世界上已商品化生產的就有上百種，其中完全膳食是外科常用的腸內營養(yǎng)制劑，其所含的各種營養(yǎng)素齊全，其組成是易于吸收的單體物質，無機離子和已乳化的脂肪微粒，主要能源物質的糖類為葡萄糖可部分采用易

17、水解的低聚糖或分糖，氮原可為氨基酸、短肽或整蛋白、脂肪，多種無機鹽和維生素，當攝入一定量的完全膳食可滿足病人的需要。,腸內營養(yǎng)配方按蛋白質性質分類,氨基酸類制劑，如愛倫多，這種腸內營養(yǎng)制劑不需消化便可吸收短肽類制劑，如百普素、百普力，復方營養(yǎng)要素，這種腸內制劑需少許消化便可吸收整蛋白類制劑，如安素、能全力、康全力等，這種是以酪蛋白為氮源的腸內營養(yǎng)制，需完全消化后方能吸收,腸內營養(yǎng)添加的特殊營養(yǎng)物質,谷氨酰胺 精氨酸 n-3脂肪

18、酸 膳食纖維免疫營養(yǎng)與免疫微生態(tài)營養(yǎng) 腸內營養(yǎng)聯(lián)合生長因子的應用,,腸內營養(yǎng)的輸入途徑 1.口服 2.鼻胃及鼻十二指腸、空腸插管喂養(yǎng),,腸內營養(yǎng)的輸入途徑3.胃造瘺術4.空腸造瘺,中醫(yī)理論與現(xiàn)代營養(yǎng),中醫(yī)歷代重視營養(yǎng)中醫(yī)營養(yǎng)理論與現(xiàn)代營養(yǎng)理論相合重視胃更重視脾的功能MODS治療應重視中焦脾胃中藥調理辨證論治顯功夫,中醫(yī)歷代重視營養(yǎng),《景岳全書》中"凡傷寒飲食有宜忌，不欲食不可強食，強食者助邪；就

19、愈之后，胃氣初醒，尤不可縱食。"等精辟論述，可以說是營養(yǎng)學的創(chuàng)始。在我國古代不僅有專門從事飲食配伍的"食醫(yī)"，而且擁有50多篇百余卷飲食治療和營養(yǎng)衛(wèi)生的專著，如《食療本草》、《食醫(yī)心鑒》、《黃帝內經》、《食性本草》、《千金實話》等，,中醫(yī)營養(yǎng)理論與現(xiàn)代營養(yǎng)結構,營養(yǎng)早期低營養(yǎng),,合理與健康食譜,《黃帝內經》,一、五谷為養(yǎng)、二、五果為助、三、五畜為益、四、五菜為充 《六元正紀大論》”大積大聚，其可犯

20、也，衰其大半而止““謂重身之毒，有故無損，衰其大半而止”“大毒治病，十去其六---無毒治病，十去其九，谷肉果菜，食養(yǎng)盡之?！薄叭顼嬍骋噘F得宜，皆不可使之太過，過則反傷其正”,營養(yǎng)理念,早期的高 適當 應激早期，合并有全身炎癥反應的急性重癥病人，能量供給在20～25 kcal/kg/day，被認為是大多數(shù)重癥病人能夠接受并可實現(xiàn)的能量供給目標。即所謂“允許性”低熱卡喂養(yǎng)。其目的在于：避免營養(yǎng)支持相關的并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤

21、膽與脂肪沉積等早期的分解代謝的低營養(yǎng)，合成代謝的高營養(yǎng),中醫(yī)的營養(yǎng)理念,《醫(yī)經原旨》如飲食亦貴得宜，皆不可使之太過，過則反傷其正” 《熱論篇》帝曰：熱病已愈，時有所遺者，何也，歧伯曰：諸遺者，熱甚而強食之，故有所遺。若此者，皆病已衰而熱有所藏，因其谷氣相薄，兩熱相合，故有所遺。---病熱當何禁之？歧伯曰：病熱少愈，食肉則復，多食則遺，此其禁也?！?”,中醫(yī)的營養(yǎng)理念,飲食自倍，脾胃乃傷。脾胃傷，百病生，脾胃傷，百病難復。疾病的整

22、個病程，注意保護脾胃有胃氣則生，無胃氣則死。就愈之后，胃氣初醒，尤不可縱食。,重視胃更重視脾的功能,脾胃為后天之本脾胃的生理功能脾胃的病理不生津液精微，就生痰濁、淤血,MODS治療應重視中焦脾胃,中焦是MODS五臟轉化的樞紐中焦氣血轉化的樞紐中焦是氣血生化之源中焦也是病理產物生化之源中焦是預后的關鍵,中藥調理辨證論治顯功夫,脾胃虛弱胃陰虛，胃氣上逆痰熱中阻胃熱熾盛胃脘積滯肝胃不和脾氣虛、脾陽虛、脾不統(tǒng)血寒

23、濕困脾、濕熱蘊脾等,,西醫(yī)學缺少胃腸障礙的詳細、系統(tǒng)分類缺乏豐富、有效的藥物。,病例選擇,聶某某胃腸積滯案張某某脾胃衰弱案,胃腸衰竭：,聶某,男，76歲，住院號150140，因發(fā)熱，呼吸困難，飲食不進，尿少，以吸入性肺炎，腸梗阻于2010-1-17日收入ICU。既往有多發(fā)性腦梗塞；帕金森病史5年；雙股骨頭置換術2年；氣管切開術后；空腸造瘺術后1年；,胃腸衰竭：,聶某,男，76歲，住院號150140，因發(fā)熱，呼吸困難，飲食不進，尿少

24、，以吸入性肺炎，腸梗阻與2010-1-17日收入ICU。既往有多發(fā)性腦梗塞；帕金森病史5年；雙股骨頭置換術2年；氣管切開術后；空腸造瘺術后1年；,胃腸衰竭：,聶某,男，76歲，住院號150140，因發(fā)熱，呼吸困難，飲食不進，尿少，以吸入性肺炎，腸梗阻與2010-1-17日收入ICU。既往有多發(fā)性腦梗塞；帕金森病史5年；雙股骨頭置換術2年；氣管切開術后；空腸造瘺術后1年；,目前診斷：,吸入性肺炎。腸梗阻。胃擴張。重度營養(yǎng)不良。,

25、目前診斷：,吸入性肺炎。腸梗阻。胃擴張。重度營養(yǎng)不良。,目前診斷：,吸入性肺炎。腸梗阻。胃擴張。重度營養(yǎng)不良。,目前診斷：,吸入性肺炎。腸梗阻。胃擴張，胃腸積滯。重度營養(yǎng)不良。,營養(yǎng)方案,重度營養(yǎng)，脾胃功能差，脾胃虛弱，食積中阻。營養(yǎng)以腸外為主，腸內為輔，熱量20～25 kcal/kg/day.,中醫(yī)證型：,發(fā)熱，呼吸困難，飲食不進，尿少，無力，消瘦，嘔吐（胃反流），腹脹，大便不通，舌質淡胖，舌苔薄黃，脈沉細無力。

26、脾胃虛弱，食積中阻，痰熱阻肺。,治療：,原則：中西配合，各取其長。 西醫(yī)：呼吸機、抗生素、腸外營養(yǎng)等 中醫(yī)：調理脾胃。,中醫(yī)治療：,健脾和胃，升清降濁，消積導滯。方用：四君子湯合半夏瀉心湯。人參 9克，炒白術15克， 茯苓24克，甘草9克，半夏9克，黃連9克，干姜9克，焦三仙各15克，莪術6克。,病例2,張某某，男，44歲，住院號165553，因“硬膜外出血”，“肺炎”，營養(yǎng)不良收入本病區(qū)。,診療經過,患者2月前飲酒

27、后被家人發(fā)現(xiàn)躺在地上，當時呼之能應，約3小時候呼之不應，急以“120”送入當?shù)蒯t(yī)院，行顱腦CT示：硬膜外血腫。急予“硬膜外血腫清除術”及“去骨瓣減壓術”，術后患者處于昏迷狀態(tài)，約1周后自發(fā)睜眼，可對環(huán)境作出簡單反應，病程中一度出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達41℃，遂轉往齊魯醫(yī)院ICU治療，經抗感染、營養(yǎng)神經、化痰、抑酸、營養(yǎng)支持能綜合治療，體溫下降。在我院神經內—急診—神經內-急診Icu，現(xiàn)癥見：患者神智欠清，睡眠——覺醒周期存在，有視覺追隨及自

28、發(fā)性動作，可間斷執(zhí)行簡單指令，間斷有情感反應，自腸管內持續(xù)滴入營養(yǎng)液，胃內容物回抽較多持續(xù)氣管插管，持續(xù)導尿，大便3日一行。,診療經過,右側瞳孔直徑4mm，左側瞳孔直徑3mm，對光放射存在，壓框反射靈敏，耳鼻無異常，口角無偏斜。頸部抵抗感，氣管置管，雙肺呼吸音粗，中下野可聞及中小水泡音，可聞及散在濕羅音。HR:80次／分，率齊，心音可，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未及。脊柱四肢無畸形，雙下肢無浮腫。神經系統(tǒng)查體

29、：顱神經（-），四肢肌力約Ⅱ級，肌張力增高，雙側腱發(fā)射等叩（+++），雙側巴氏征（+），雙查氏征（+），舌質紅，苔白膩，脈滑數(shù)。輔助檢查：顱腦CT示：左顳葉硬膜外血腫（2010。3.7于當?shù)蒯t(yī)院）,其他情況,血常規(guī)：wbc10200營養(yǎng)情況：差，消瘦實驗室檢查 肝腎功能無異常。,目前診斷,肺部感染硬膜外血腫清除術后 去骨瓣減壓術后高血壓病繼發(fā)性癲癇氣管切開術后左顳部蜂窩組織炎,中醫(yī)證型,脾虛濕熱中阻，胃氣上逆痰淤阻絡

30、，蒙蔽清竅,營養(yǎng)方案,患者存在嚴重營養(yǎng)不良，雖沒有肝腎功能障礙，但從舌苔脈象看，為脾虛濕盛，胃不能受納，脾更不能運化。嘔吐，便稀。營養(yǎng)方案： 脾胃功能障礙的患者，腸內營養(yǎng)難以開展，同時腸外營養(yǎng)也應少量，中醫(yī)認為補虛要緩，不能過急。以每公斤體重15-25熱卡為宜，途經主要以腸內外并重。腸內以容易消化的米湯，營養(yǎng)素為主，中藥調理脾胃。培育胃氣，雖然有肺部感染，不能用苦寒及其他敗胃藥。,治療,原則：西醫(yī)常規(guī)治療，中醫(yī)調理脾胃。

31、 西醫(yī)：抗感染、營養(yǎng)腦神經、腸外營養(yǎng)等 中醫(yī)：健脾益氣，化痰開竅。,中醫(yī)治療,健脾益氣，化痰開竅。方用：香砂六君子湯加減半夏15g 陳皮15g 茯苓30g 甘草9g 木香9g 砂仁9g 黨參30g 黃連12g 菖蒲24g 郁金24g 白蔻15g 僵蠶24g 炙地龍24g 蟬蛻9g 生姜3片 大棗5枚 瓜蔞30g 竹茹24g。,,中醫(yī)理論與危重病營養(yǎng),用中醫(yī)理論指導臨床營養(yǎng)用中醫(yī)