急性胸痛臨床管理策略

1、急性胸痛臨床管理策略,李瑞杰北京市垂楊柳醫(yī)院心臟中心,胸痛－－－常見臨床癥狀,化學(xué)、物理因素,肋間神經(jīng)感覺纖維,脊髓后根傳入纖維,支配心臟及主動(dòng)脈的感覺纖維,支配氣管及食管的迷走神經(jīng)感覺纖維,膈神經(jīng)的感覺纖維,胸痛,,,,,,,,,,,胸痛原因,?胸骨、胸廓疾病?胸、肺疾病?心臟、血管疾病? 消化系統(tǒng)疾病,,全科醫(yī)療中胸痛患者的診斷(%),急性胸痛,體表痛,內(nèi)臟痛,心源性,非心源性,缺血,ACS,非缺血,心肌

2、炎心肌病心包炎,肺胃腸道主動(dòng)脈縱隔精神因素,肌肉骨骼皮膚,,,,,,,,,,,常見非缺血性胸痛,致胸痛的食管疾病,?胃食管反流病---GERD ?彌漫性食管痙攣 ?賁門失弛緩 ?胡桃夾食管 ?食管裂孔疝 ?食管腫瘤,,肺栓塞

3、,勞力性呼吸困難；胸部X線無肺充血表現(xiàn)；SI、 QⅢ、TⅢ；胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置； 過度通氣；PaO2和PaCO2降低,自發(fā)性氣胸,呼吸困難是主要癥狀；單側(cè)疼痛，與呼吸運(yùn)動(dòng)有關(guān)；聽診和胸部X線；,主動(dòng)脈夾層,部位變化的劇烈疼痛；A型夾層，有時(shí)導(dǎo)致冠脈開口閉塞，通常是右冠脈引起下后壁心梗；有時(shí)X線可見縱隔增寬；新出現(xiàn)的主動(dòng)脈瓣返流,其他原因致胸痛,缺血性胸痛,急性冠狀動(dòng)脈綜合征,,,,ACS—缺血性胸痛,反復(fù)發(fā)作持續(xù)時(shí)間短

4、勞力性胸骨后鈍性疼硝酸甘油有效伴隨癥狀,ACS診斷,缺血性胸痛心電圖變化血清心肌標(biāo)記物水平升高,五道門檻和快速通道,第一道門檻：患者第二道門檻：全科醫(yī)生第三道門檻：急救調(diào)度中心第四道門檻：急救車第五道門檻：急診室,第一道門檻：患者,患者的時(shí)間延擱是從急性胸痛癥狀到啟動(dòng)治療之間時(shí)間延擱的主要組成部分,第二道門檻：全科醫(yī)生,在縮短胸痛患者時(shí)間延擱上起重要作用,,當(dāng)疼痛急起和體征說明患者的病情嚴(yán)重時(shí)應(yīng)轉(zhuǎn)院(I類建議，C級(jí)證

5、據(jù)等級(jí))患者的病情在轉(zhuǎn)運(yùn)之前通過應(yīng)用阿斯匹林，緩解疼痛，減輕焦慮和穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)和/或電紊亂而改善(I類建議，C級(jí)證據(jù)等級(jí))當(dāng)患者在30分鐘內(nèi)不能到達(dá)時(shí)，需要就院前溶栓在地方上達(dá)成協(xié)議，完成方案(II類建議，B級(jí)證據(jù)等級(jí)),第三道門檻：調(diào)度中心,與呼救者交談決定優(yōu)先級(jí)別調(diào)度和指導(dǎo)挽救小組在盡可能的情況下建議和指導(dǎo)，例如如果調(diào)度員懷疑心臟驟停時(shí)可以指導(dǎo)心肺復(fù)蘇,第四道門檻：救護(hù)車,救護(hù)車人員評(píng)價(jià)和治療的患者主要目的是糾正生命

6、體征、穩(wěn)定病情、開始診斷程序、開始緩解癥狀的治療、預(yù)防合并癥和永久損害的發(fā)生(I類建議，B級(jí)證據(jù)等級(jí))入院前使用心電圖可以減少院內(nèi)時(shí)間延擱，進(jìn)而在院內(nèi)開始各種治療以限制，甚至防止心肌梗死(I類建議，B級(jí)證據(jù)等級(jí)),評(píng)價(jià)患者需要快速通道決策要點(diǎn)(1),評(píng)價(jià)患者需要快速通道決策要點(diǎn)(2),第五道門檻：醫(yī)院急診室,迅速評(píng)價(jià)心電圖（5分鐘內(nèi)）緩解疼痛穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)ACS——ASP，LMWH，TnI/TAMI——溶栓（30分內(nèi)） ；

7、 PCI（ 90分內(nèi)）,胸痛門診,接受訓(xùn)練的專業(yè)人員搶救藥品、除顫器、復(fù)蘇設(shè)備12導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)監(jiān)護(hù)儀（ 12導(dǎo)聯(lián)心電、血壓、血氧）快速測(cè)定血清心肌標(biāo)志物綠色通道,急性胸痛診斷檢查—目的,1.快速識(shí)別高危患者，以迅速進(jìn)入快速通道2.剔除那些幾乎沒有或沒有威脅生命的疾病的患者,,缺血性胸痛 阿司匹林 心臟標(biāo)記物

8、 評(píng)估最初18導(dǎo)ECG ST抬高/LBBB ST 壓低、T倒 非缺血ECG

9、 住院 進(jìn)一步觀察

10、 缺血/梗死 評(píng)估能否 再灌注治療 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（高危/低危） 是 否

11、 住院 出院,,,,,,,,,,,,,,,ST抬高：Q-AMI

12、 阿司匹林、ß-阻滯劑、肝素 12h 適合溶栓 溶栓禁忌 無再灌注 癥狀持續(xù)

13、 適應(yīng)證 溶栓治療 直接PCI 否 是

14、 藥物治療 再灌注治療,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,病例摘要,男性，56歲糖尿病5年,高血壓2年持續(xù)性心前區(qū)悶痛2小時(shí)血壓125/75mmHg,心率40次/分, 雙肺呼吸音清晰,無羅音.,,ST下移/T倒肝素+阿司匹林硝酸酯類（心絞痛） 既往未用/用量不足ß-阻滯劑 既

15、往曾用/不能耐受ß-阻滯劑 加足量 ß-阻滯劑 加鈣拮抗劑 評(píng)價(jià)臨床情況 高危病人 臨床穩(wěn)定

16、CAG：適合血運(yùn)重建？ 繼續(xù)住院觀察，考慮負(fù)荷試驗(yàn) 是 否 血運(yùn)重建 藥物治療,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,病例摘要,男性,66歲, 吸煙史40年高血壓病20年,最高220/120mmHg發(fā)作性胸痛10天,加重7小時(shí),為持續(xù)性疼痛,伴大汗、惡心血壓200/120mm

17、Hg,右肺底可聞及細(xì)小濕行羅音,心率120次/分,律齊,未及雜音.,,MYO>500ng/ml,TNI:0.41ng/ml,CK-MB:10.1ng/ml節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常(室間隔、前壁、下后壁),左心輕度增大, 左室收縮功能減低,無明顯ACS征象患者的診斷程序,病例摘要,女性，59歲高血壓病10年活動(dòng)后胸悶喘憋1個(gè)月，頭暈伴惡心嘔吐1天血壓95/70mmHg，呼吸促，唇紺，右肺呼吸音粗，可聞及少許濕羅音。心率105次/分

18、，P2亢進(jìn)。,,D-dimer為陽性PO2 56mmHg, PCO2 33mmHg右心輕度增大，右室肥厚，肺動(dòng)脈高壓(中度75.2mmHg),肺動(dòng)脈擴(kuò)張,三尖瓣輕度返流,上腔靜脈增寬,冠狀動(dòng)脈造影,左右冠狀動(dòng)脈正常,肺動(dòng)脈造影結(jié)果,左右肺動(dòng)脈均可見充盈缺損,左肺上下動(dòng)脈血流減少,右上肺動(dòng)脈無血流,右下肺動(dòng)脈血流減少,病例摘要,男性,32歲，既往體健持續(xù)胸痛、頭暈5小時(shí)，伴有視物模糊,惡心、嘔吐及腹部、腰部脹痛血壓180/12