急性胸痛的鑒別診斷

1、急性胸痛的鑒別診斷,武漢市商職醫(yī)院內(nèi)三科車海明,胸痛是一常見的臨床癥狀，它的出現(xiàn)有時(shí)并沒有特殊的臨床意義.有時(shí)卻又預(yù)示著某種嚴(yán)重的疾病。對于存在胸痛癥狀的人群管理必須注入新的理念。,胸痛不僅包括了任何原因所導(dǎo)致的解剖學(xué)胸部范圍內(nèi)的任何不適。同時(shí)胸痛也包括由于胸部疾患可能表現(xiàn)為其他部位的疼痛。,急性胸痛病人是急診內(nèi)科最常見的患病人群，約占急診內(nèi)科病人的5%～20%，三級醫(yī)院約占20%～30%。國外報(bào)道3%急診診斷為非心源性胸痛病

2、人在30天內(nèi)發(fā)生惡性心臟事件；而把預(yù)后良好的非心源性胸痛誤診為嚴(yán)重的心源性胸痛則會(huì)造成不必要的心理壓力和經(jīng)濟(jì)損失。,胸痛十問,發(fā)病年齡 胸痛的急緩 胸痛的誘因 胸痛的部位 胸痛的性質(zhì) 胸痛的程度 胸痛的持續(xù)時(shí)間

3、 胸痛的加重與緩解方式 胸痛的放射部位 胸痛的伴隨癥狀,胸痛的性質(zhì)有 刀割樣 燒灼樣 針刺樣 電擊樣 壓榨樣 撕

4、裂樣胸痛有劇痛、悶痛、隱痛、脹痛等不同。,視診：頸靜脈有無怒張，有無紫紺，局部皮 膚有無皮疹、紅腫、膨隆。觸診：有無淋巴結(jié)腫大、局部壓痛、皮下氣腫、語顫變化。叩診：兩側(cè)對比，有無鼓音、濁音。聽診：心音、呼吸音的變化，有無胸膜、心包摩擦音。,胸痛常見的疾病有呼吸系統(tǒng)疾?。貉装Y、腫瘤、栓塞、氣胸。心血管疾?。喝毖?、梗死、心包炎、血管瘤。食管疾病：反流、炎癥、痙攣、腫瘤?？v膈疾?。耗[瘤、炎癥、氣腫。上腹部疾?。?/p>

5、肝、膽、胃、脾疾病。肩部疾病：肩周炎。胸壁疾?。豪唛g神經(jīng)痛、肋軟骨炎、帶狀皰疹其他疾?。和达L(fēng)、過度換氣。,在各種胸痛中需要格外關(guān)注并迅速判斷的是高危的胸痛患者： ①急性冠脈綜合征 ②主動(dòng)脈夾層 ③ 肺栓塞 ④ 張力性氣胸,急性冠脈綜合征  20分鐘初步診斷急性冠脈綜合征（ACS）是以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定為基本病理生理特點(diǎn)，以急性心肌缺血為共

6、同特征的一組綜合征，包括不穩(wěn)定心絞痛（UA）、非ST段抬高心肌梗死和ST段抬高心肌梗死。對于懷疑ACS患者，應(yīng)該在患者到達(dá)病房后20分鐘內(nèi)完成初步評價(jià)。,20分鐘初步診斷： 首先獲取病史、體格檢查、12導(dǎo)聯(lián)心電圖和初次心臟標(biāo)記物檢測，將這些結(jié)果結(jié)合起來，判斷患者是否確定有ACS。對于懷疑ACS，而其最初12導(dǎo)聯(lián)心電圖和心臟標(biāo)記物水平正常的患者，15分鐘復(fù)查ECG。癥狀發(fā)作后6小時(shí)，可再次做心臟標(biāo)記物檢查。,劇烈胸痛要注意

7、 急性心梗排第一 首先做個(gè)心電圖 再查酶譜和 C T,診斷ST段抬高心肌梗死需滿足下列標(biāo)準(zhǔn)中的兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上。 ①典型胸痛（心絞痛）持續(xù)時(shí)間20分鐘以上； ②心電圖兩個(gè)或兩個(gè)以上相連導(dǎo)聯(lián)ST弓背向上抬高并 且有動(dòng)態(tài)變化； ③心肌壞死的生化標(biāo)記物（CK、CKMB、肌鈣蛋白等）動(dòng)態(tài)演變。診斷一旦確立，早期再灌注治療是改善心室功能和

8、提高生存率的關(guān)鍵。治療的目標(biāo)是在數(shù)小時(shí)內(nèi)開通閉塞的冠狀動(dòng)脈，實(shí)現(xiàn)和維持心肌水平的血流再灌注。,ST段不抬高的急性冠脈綜合征治療的目的是在數(shù)小時(shí)至數(shù)日內(nèi)穩(wěn)定已破裂的斑塊病變，使破裂的斑塊逐漸愈合，變成穩(wěn)定病變；處理危險(xiǎn)因素（高血壓、高血脂、吸煙和糖尿?。乐惯M(jìn)一步發(fā)生斑塊破裂。根據(jù)病史典型的心絞痛癥狀、典型的缺血性心電圖改變（新發(fā)或一過性ST段壓低≥0.1mV,或TI皮倒置≥0.2mV）以及心肌損傷標(biāo)記物（cTnT、cTnI或CK-MB

9、）測定，可以作出不穩(wěn)定心絞痛與非ST段抬高心肌梗死診斷。,對于強(qiáng)化治療基礎(chǔ)上仍反復(fù)缺血發(fā)作、肌鈣蛋白升高、ST段壓低、胸痛時(shí)心功能不全癥狀或體征、負(fù)荷試驗(yàn)陽性、UCG EF＜0.40、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、持續(xù)性室性心動(dòng)過速、6個(gè)月內(nèi)PCI、CABG術(shù)后等高?；颊邞?yīng)該采用早期介入策略。同時(shí)，對不穩(wěn)定心絞痛與非ST段抬高心肌梗死也應(yīng)該早期給予強(qiáng)化的他汀類降脂治療，并進(jìn)行冠心病的二級預(yù)防。,主動(dòng)脈夾層----災(zāi)難性危急重癥

10、 48h內(nèi)死亡率達(dá)50%，表現(xiàn)為急起、劇烈、持續(xù)、不能耐受、撕裂樣胸痛，也可表現(xiàn)為頸、喉、頜、臉、肩胛、腹部、下肢等其他部位的疼痛。常合并面色蒼白、大汗、皮膚濕冷、氣促。兩側(cè)血壓或脈搏不對稱常提示本病。,主動(dòng)脈夾層是指主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，血液經(jīng)裂口入主動(dòng)脈壁，使中層從外膜剝離，其死亡率很高。臨床上常表現(xiàn)為撕裂樣疼痛，且有血管迷走樣反應(yīng)，休克。有時(shí)夾層撕裂的癥狀與急性閉塞的動(dòng)脈相關(guān)如腦卒中，心肌梗死或小腸梗死，到脊髓的血供受影響引起下肢輕癱

11、或截癱，肢體缺血，這些表現(xiàn)類似動(dòng)脈栓塞。,診斷主動(dòng)脈夾層主要依賴主動(dòng)脈CT主動(dòng)脈MRI主動(dòng)脈彩超,主動(dòng)脈夾層診斷一旦確立，應(yīng)盡早開始藥物治療：積極給予鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛治療；迅速控制血壓，通常聯(lián)合應(yīng)用硝普鈉和β-阻滯劑，目標(biāo)是將血壓降到能維持足夠的腦、心、腎的血流灌注的最低血壓水平；控制心率和減慢左室收縮的速率，通常使用β受體阻滯劑。此外，所有主動(dòng)脈近端的急性夾層撕裂均有手術(shù)指征，應(yīng)該盡早手術(shù)。,動(dòng)脈夾層太危險(xiǎn) 胸痛根本不緩解

12、 除了手術(shù)沒辦法 最好轉(zhuǎn)院少麻煩,肺栓塞 內(nèi)科常見、來勢兇險(xiǎn)、容易誤診 典型病例有胸痛、咯血、呼吸困難 “三聯(lián)征”,肺栓塞的危險(xiǎn)因素,高齡心臟病肥胖腫瘤孕婦長期臥床服避孕藥下肢靜脈血栓,急性肺動(dòng)脈血栓栓塞（PE）首發(fā)表現(xiàn)為低氧血癥。較大面積肺栓塞常見的臨床表現(xiàn)有嚴(yán)重的呼吸困難，呼吸增快，胸痛，發(fā)紺，低氧血癥甚至出現(xiàn)暈厥。肺栓塞急性期發(fā)病率、誤診率及

13、病死率頗高，發(fā)病1小時(shí)內(nèi)猝死11%，總死亡率為32%。當(dāng)懷疑急性肺栓塞時(shí)要及時(shí)做心電圖（其形態(tài)為S1QⅢTⅢ倒置型，特征性改變?yōu)榧毙杂倚氖邑?fù)荷），抽血查D-二聚體，做二維超聲心動(dòng)圖和肺增強(qiáng)螺旋CT等檢查。,大塊肺栓塞，有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者可以考慮溶栓、外科手術(shù)取栓或者介入導(dǎo)管碎栓。對雖然抗凝治療仍反復(fù)出現(xiàn)栓塞或有抗凝禁忌的患者，可以考慮安裝下腔靜脈濾器。,肺栓塞，很兇險(xiǎn) 胸痛多半在右邊 典型表現(xiàn)有三聯(lián) 常伴氣促和

14、紫紺,張力性氣胸  是氣胸中最嚴(yán)重的一種類型，表現(xiàn)為突發(fā)針刺樣或刀割樣胸痛，繼之胸悶、呼吸困難、大汗、紫紺、血壓下降。常伴有刺激性咳嗽、煩躁、緊張、恐懼感。,張力性氣胸則指受傷組織形成活瓣，空氣“只進(jìn)不出”，可嚴(yán)重危及心肺功能。臨床上患者通常首先出現(xiàn)突發(fā)而劇烈的胸痛，呼吸困難，偶爾有干咳。疼痛可放射至同側(cè)肩部，對側(cè)胸部或腹部，可類似于急性冠脈綜合征或急腹癥。體征可以出現(xiàn)叩診鼓音，語顫減弱或消失，患側(cè)運(yùn)動(dòng)減弱。縱隔

15、移位可表現(xiàn)為心臟濁音及心尖搏動(dòng)移向健側(cè)，呼吸音明顯減低或消失。胸部X線顯示肺外周部分空氣、無肺紋理可以確診。治療上迅速排除空氣是挽救生命的措施。,張力氣胸不多見 確診要靠 X射線 兩側(cè)呼吸不對稱 救命排氣是關(guān)鍵,還有很多疾病也能引起胸痛，包括心包炎、大葉性肺炎、反流性食管炎、胸膜炎、縱隔腫瘤、膈疝、頸椎病、肋軟骨炎、肋間神經(jīng)痛、帶狀皰疹等，相對于前述疾病，它們屬于低危胸痛。準(zhǔn)確識別這些患者并進(jìn)行相應(yīng)的治療，可