急性胸痛的診療

1、急性胸痛胸痛的特征急診胸痛的處理原則常見高危胸痛的診治,內(nèi)容,Acute Chest Pain急性胸痛,早期識別高危胸痛 （Decision-making on Acute Chest pain at Early Stage）與低危胸痛 識別胸痛的危險程度,特別是威脅生命的胸痛 建立一系列胸痛診療程序,High-risk Chest Pain急診常見的高危胸痛,高危心源性疼痛：急性冠脈綜合征、梗阻型心肌病 高危非心源性

2、疼痛：急性主動脈夾層、肺栓塞、 張力性氣胸,低危胸痛,頸胸壁疾?。和鈧?、急性皮炎、皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹、胸骨前水腫、痛性肥胖癥、硬皮病、肋間神經(jīng)炎、肋間神經(jīng)瘤、神經(jīng)根痛、胸段脊髓壓迫癥、多發(fā)性硬化癥、肌炎、皮肌炎、流行性胸痛、強直性脊柱炎、頸椎病、結(jié)核性胸椎炎、化膿性骨髓炎、骨腫瘤、急性白血病、嗜酸性肉芽腫、胸廓出口綜合征等。胸腔臟器疾?。汗跔顒用}瘤、二尖瓣主動

3、脈瓣膜疾病、心包炎、肺動脈高壓、肺動脈瘤、胸膜炎、胸膜腫瘤、肺炎、肺癌、胸腺瘤、異位甲狀腺、縱膈炎、縱膈腫瘤消化系統(tǒng)疾?。悍戳餍允彻苎住⑹彻墀d攣 消化性潰瘍等 精神因素：恐懼、抑郁,Diagnosis on Acute Chest Pain急性胸痛診斷思路,病史體格檢查輔助檢查（EKG、胸片、酶學等） 區(qū)分胸痛系心源性或非心源性

4、 判斷危險度,characteristics of chest pain有助于胸痛的診斷和鑒別診斷的特點,年齡 疼痛的部位 疼痛的性質(zhì) 疼痛的時間及影響因素、緩解因素 疼痛的伴隨癥狀 既往史,location of chest pain胸痛的部位,心絞痛與急性心肌梗死：胸骨后或心前區(qū)，且放射到左肩和左上臂內(nèi)側(cè)食管疾患、膈疝、縱隔腫瘤：胸骨后自發(fā)性氣胸、急性胸膜炎、肺栓塞：患側(cè)的劇烈胸痛,Quality of C

5、hest Pain胸痛的性質(zhì),心絞痛或心肌梗死：壓榨樣痛并常伴有壓迫感或窒息感。 主動脈瘤：侵蝕胸壁時呈劇烈撕裂樣痛 原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤：胸部悶痛 肋間神經(jīng)痛：陣發(fā)性的灼痛或刺痛 肌痛：酸痛 骨痛：酸痛或錐痛 食管炎、膈疝：灼痛或灼熱感,Associated features影響胸痛的因素,心絞痛常于用力或精神緊張時誘發(fā)，呈陣發(fā)性，含服硝酸甘油片迅速緩解 心肌梗死常呈持續(xù)性劇痛，雖含服硝酸甘油片仍不緩解 心臟神經(jīng)官

6、能癥所致胸痛則常因運動反而好轉(zhuǎn) 胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇 胸壁疾病所致的胸痛常于局部壓迫或胸廓活動時加劇 食管疾病的胸痛常于吞咽食物時發(fā)作或加劇,Simultaneous phenomenon of chest pain胸痛的伴隨癥狀,胸痛常伴咳嗽：氣管、支氣管、胸膜疾病所致。 胸痛常伴吞咽困難：食管、縱隔疾病所致的 胸痛常伴有咯血：肺結(jié)核、肺栓塞、原發(fā)性肺癌。 胸痛常伴有深吸氣或打噴嚏加重：

7、胸椎病變 胸痛常伴有高血壓和 (或) 冠心病史：心絞痛、心肌梗死,Simultaneous phenomenon of chest pain胸痛的伴隨癥狀,胸痛常伴有呼吸困難：肺炎、氣胸、胸膜炎、肺栓塞、過度換氣綜合征等 胸痛常伴有特定體位緩解：心包炎－坐位及前傾位；食管裂孔疝－立位 胸痛伴起病急劇，胸痛迅速達高峰：往往提示胸腔臟器破裂，如主動脈夾層、氣胸、縱隔氣腫等 胸痛伴血流動力學異常－低血壓／及靜脈怒張：提示致命性胸痛

8、（心包填塞、急性心肌梗塞、巨大肺栓塞、主動脈夾層）,Evaluation Cardiogenic Chest Pain心源性胸痛的急診評價方法,病史、查體 12導 ECG(動態(tài)觀察)--- 30%心肌缺血ST抬高 對ECG無明顯變化的胸痛-血清標志物檢查\運動平板\UCG\核素檢查(50%AMI的ECG無異常---觀察期間20%AMI)--動態(tài)觀察—易誤診 血清標志物檢測(TNT、TNI、心肌酶譜，肌紅蛋白) 核素檢查可識別

9、心肌缺血心肌 若胸痛經(jīng)動態(tài)觀察ECG等無變化，考慮非心源性胸痛,AMI(急性心梗)后心臟標志物的分泌,French J and White H Heart 2004; 90(1): 99–106.,心臟標記物升高量度與心肌壞死程度成正比,Confidential: For Internal Use Only,急診胸痛的處理原則,快速識別高?；颊?迅速進入快速救治綠色通道 剔除幾乎沒有或沒有威脅生命疾病的患者 對不能明確診斷的

10、病人應常規(guī)留院觀察病情的演變，嚴防患者院外發(fā)生嚴重危及生命的事件建立疼痛中心建立一系列胸痛診療程序,急診胸痛的處理,對不能明確病因的病人，建議留院觀察， 每隔30min復查一次心電圖， 每隔2h復查心肌損傷標志物。 心電圖連續(xù)3次無變化，心肌損傷標志物連續(xù)2次無異常者在6－12h后予出觀,胸痛中心（CPC）與快速通道的建立,多學科聯(lián)合、協(xié)同作戰(zhàn) 快速的診斷與處理 避免高?；颊叩穆┰\及低?；颊叩恼`診 減少或防范不良事件發(fā)生

11、CPC（危險分層，分流患者，早期處理）→導管室→CCU 手術(shù)室,,,Characters of chest pain in emergency急診常見高危胸痛特點,Angina Pectori

12、s心絞痛,疼痛常因用力、勞累、飽食、情緒激動而誘發(fā) 疼痛部位在胸骨上,中段，少數(shù)在心前區(qū)或劍突下，有放射痛。疼痛性質(zhì)為緊縮壓榨感，悶脹窒息感、刺痛、銳痛、灼痛甚至刀割樣疼痛，偶有瀕死樣恐懼，迫使患者立即停止活動 疼痛持續(xù)時間約1～5分鐘，休息或含服硝酸甘油后1–3分鐘內(nèi)可緩解癥狀 發(fā)作時心電圖檢查可見S–T段壓低和T波改變 心肌酶學無改變,Acute myocardial infarction急性心肌梗死,胸痛的性質(zhì)和部位與

13、心絞痛相似，但較劇烈而持久，持續(xù)時間達數(shù)小時至數(shù)日，休息或含服硝酸甘油不能緩解 常伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐、面色蒼白、呼吸困難、心律不齊、血壓降低、心力衰竭等 心電圖和酶學檢查有相應的特異性演變,Acute inferior myocardial infarction急性下壁心肌梗死,2007年急性心肌梗死的診斷標準,至少檢測到1次心臟標志物（肌鈣蛋白最佳）的升高（和/或下降）超過正常范圍上限的第99百分位數(shù)，并至少伴有以下1條缺血表

14、現(xiàn)： 1 心肌缺血癥狀 2 心電圖新發(fā)的缺血表現(xiàn)（新發(fā)的ST-T改變或新發(fā)LBBB） 3 心電圖出現(xiàn)病理性Q波 4 影像學證實新出現(xiàn)的心肌活動能力消失或新發(fā)的局部室壁活動異常,AMI的血清心肌標記物,肌紅蛋白 肌鈣蛋白 CK-MB 　　　　

15、 cTnI　 cTnT 出現(xiàn)時間（h） 1-2 2-4 3-4100%敏感（h） 4-8 8-12 8-12峰值時間（h） 4-8

16、 10-24 18-24持續(xù)時間（d） 0.5-1.0 5-10 5-14 2-4,,,,ACS診斷：不同時間段Tropnins的敏感性都優(yōu)于 其他生化標記物,Am Heart J 2004；148:574-581,心臟肌鈣蛋白,骨骼肌肉的損害并不導致肌鈣蛋白T的升高 43名馬拉松選手奔跑3天后 2

17、19名水兵經(jīng)過29天高強度運動后,,血液中肌鈣蛋白T陽性患者證實有 心肌損傷和急性冠脈綜合征,Müller-Bardoff et al; Clin Chem 43;3:458-466; 1997. Rifai et al; Am J Cardiol. 1999 Apr 1;83(7):1085-9 Collinson et al; Clin Chem 43;3:421-423; 19

18、97,肌鈣蛋白T研究 心臟特異性,2007 ESC ACS Guideline中 Troponins成為唯一推薦的生化標記物,Troponins對于心肌損傷,較CK-MB有更好的敏感性和特異性Myoglobin對于心肌損傷的敏感性和特異性較差，不推薦用于常規(guī)檢測Troponins是預測AMI短期預后和長期預后最好的生化標記物Troponins更高的敏感性使得部分CK－MB陰性的NSTEM-ACS患者也

19、能被檢測出 兩次間隔6－12小時Troponins的陰性結(jié)果才能篩除AMIEuropeon Heart Journal (2007)28,1598-1660,癥狀,詢問病史,心電圖,生化檢測,危險分層,診斷,治療,胸悶，胸痛,懷疑急性冠脈綜合癥,持續(xù)ST段抬高,ST/T段異常,心電圖正常,肌鈣蛋白陽性,肌鈣蛋白陰性X2,,,高危,非ST段抬高心梗 高危不穩(wěn)定性心絞痛,介入治療 非介入治療,S

20、T段抬高心梗（STEMI）,再灌注,肌鈣蛋白T應用2007 ESC ACS診斷流程,,,,,,,低危,,死亡率 (%),James S. Am J Med 2003; 115:178-184.,FRISC II研究:TroponinT 越高，患者短期和長期心梗死亡風險越大,肌鈣蛋白T的臨床應用 心梗的預后評估,TNT 更優(yōu)于TNI,對腎臟疾病患者的風險分層TNT 更優(yōu)于TNITNT是FDA 認可可對慢性腎臟疾病患者進行心

21、臟風險分層,而TNI 沒有. 患有慢性腎臟疾病患者的心血管死亡率很高,這增加了TNT的臨床作用. TNT在腎臟疾病的運用已被文獻證實,超過41篇文章報道TNT有此功效.建議在透析前進行TNT檢測而非TNI TNT是穩(wěn)定的分子相對于TNI. 許多文章報道TNI因為干擾因素的影響而出現(xiàn)假陽性, 干擾因素:風濕因子異嗜性抗體的出現(xiàn)纖維亢進白蛋白 標準化不同的TNI試劑在不同的儀器的標準性很差,臨界值也不同

22、TNI非常容易受蛋白質(zhì)水解和酶變異在體內(nèi)和體外TNI均會發(fā)生降解發(fā)現(xiàn)了多種TNI的形式,急性心肌梗死急診處理,吸氧、心電監(jiān)護、建立靜脈通道、準備除顫儀檢查：血常規(guī)、BT、CT、DIC全套、電解質(zhì)再灌注治療靜脈溶栓急診PTCA靜脈溶栓+急診PTCA急診冠脈搭橋?qū)ΠY治療：心律失常、心衰、心源性休克,病例分享,病史 患者，男，56歲，于2006-9-23 18:30來診 主訴：胸痛2小時余 現(xiàn)病史：2小時余前于拖地中突

23、發(fā)左胸鎖關(guān)節(jié)上疼痛，持續(xù)性難忍受，伴大汗、乏力 既往史：高血壓多年，不規(guī)律服藥。有胸痛病史2年，未予重視 個人史：吸煙30多年,體格檢查,T 36℃ P 85次/分 R 20次/分 Bp84/70mmHg 神志清，急性病容。雙肺聞濕啰音。心臟不大，心率100次/分，房顫律，各瓣膜區(qū)未聞及雜音,輔助檢查來診時心電圖（18：30） (心房纖顫）,,輔助檢查,19:30分 心肌五酶

24、AST 89 u/L， CK 142 u/L， CK-MB 27 u/L ， LDH 300 u/L， HBDH 154 u/L 19:00分 cTNT 陰性（起病3小時） 20:30分 復查cTNT 0.11ug/L 陽性（起病4.5小時）,輔助檢查溶栓前心電圖（20:30） （急性下壁心肌梗死,頻發(fā)室性早搏,心房纖顫）,,,,,,,,,II、III、avF ST段上抬0.1～0.2mv,急

25、診處理,擴冠、止痛、抗血小板、穩(wěn)定血壓、糾正電解質(zhì)失衡 20:30分 征得家屬同意后予rPA靜脈溶栓 21:28分 心電圖顯示血管再通 22:30分 收入心血管內(nèi)科,溶栓后心肌酶學結(jié)果,輔助檢查溶栓后再通心電圖（21:28）,,,,,抬高的ST段下降50%,急診POCT的使用,方便、迅速獲知結(jié)果（能夠單人份檢測的定性定量儀器和試劑，即時檢測） 升高早，持續(xù)時間長，敏感性和特異性高 鑒別UAP和NSTEAMI（有利

26、于急診用藥和解釋病情） 必要時應在癥狀發(fā)作時6~9小時后再復查以提高診斷敏感性,Aortic dissection主動脈夾層,本病多見于40歲以上的男性，多有高血壓和動脈粥樣硬化病史 突發(fā)性撕裂樣或刀割樣胸痛，向胸前及背部放射 X線見上縱隔或主動脈影增寬 UCG、CT、MRI明確診斷 主動脈造影　診斷的準確率９５％,主動脈夾層,分型,Ⅰ型：起源于升主動脈并累及腹主動脈 Ⅱ型：局限于升主動脈 Ⅲ型：起源于胸部降主動脈 Ⅲ

27、A型：未累及腹主動脈 ⅢB型：累及腹主動脈,主動脈瘤（巨大），氣管右移,,,,主動脈夾層,主動脈重要分支口狹窄或閉塞至器官缺血壞死 A型可致冠脈口閉塞，導致心肌梗死 死亡率高，65-70%死于急性期，未及時治療的病人25％死于24h之內(nèi),主動脈夾層的處理,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛： 嗎啡 控制血壓： 硝普鈉 控制心率： β受體阻滯劑 介入與外科治療：主動脈近端（Debakey Ⅰ型和Ⅱ型）：手術(shù)Debakey Ⅲ型：介入,Pulmon

28、ary Embolism肺栓塞,主要表現(xiàn)為突發(fā)性胸痛、呼吸困難與紫紺。同時伴有發(fā)熱、咳嗽、咯血白檢查病變部位有濁音，并可聽到胸膜摩擦音 D二聚體初步篩選, D-dimer ＜500μɡ /L可排除PE ECG SⅠQⅢTⅢ少見，V1-４ST-T改變 血氣分析 X線攝片見梗死部位呈楔形致密影，底邊近胸膜，尖端向肺門，亦可為圓形或多發(fā)性小片狀影。 選擇性肺動脈造影和放射性核素肺掃描可確診,肺栓塞,心電圖：急性肺動脈高壓和右心負