急性胸痛的診療

1、急性胸痛胸痛的特征急診胸痛的處理原則常見高危胸痛的診治,內(nèi)容,Acute Chest Pain急性胸痛,早期識(shí)別高危胸痛 （Decision-making on Acute Chest pain at Early Stage）與低危胸痛 識(shí)別胸痛的危險(xiǎn)程度,特別是威脅生命的胸痛 建立一系列胸痛診療程序,High-risk Chest Pain急診常見的高危胸痛,高危心源性疼痛：急性冠脈綜合征、梗阻型心肌病 高危非心源性

2、疼痛：急性主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、 張力性氣胸,低危胸痛,頸胸壁疾?。和鈧?、急性皮炎、皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹、胸骨前水腫、痛性肥胖癥、硬皮病、肋間神經(jīng)炎、肋間神經(jīng)瘤、神經(jīng)根痛、胸段脊髓壓迫癥、多發(fā)性硬化癥、肌炎、皮肌炎、流行性胸痛、強(qiáng)直性脊柱炎、頸椎病、結(jié)核性胸椎炎、化膿性骨髓炎、骨腫瘤、急性白血病、嗜酸性肉芽腫、胸廓出口綜合征等。胸腔臟器疾?。汗跔顒?dòng)脈瘤、二尖瓣主動(dòng)

3、脈瓣膜疾病、心包炎、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瘤、胸膜炎、胸膜腫瘤、肺炎、肺癌、胸腺瘤、異位甲狀腺、縱膈炎、縱膈腫瘤消化系統(tǒng)疾病：反流性食管炎、食管痙攣 消化性潰瘍等 精神因素：恐懼、抑郁,Diagnosis on Acute Chest Pain急性胸痛診斷思路,病史體格檢查輔助檢查（EKG、胸片、酶學(xué)等） 區(qū)分胸痛系心源性或非心源性

4、 判斷危險(xiǎn)度,characteristics of chest pain有助于胸痛的診斷和鑒別診斷的特點(diǎn),年齡 疼痛的部位 疼痛的性質(zhì) 疼痛的時(shí)間及影響因素、緩解因素 疼痛的伴隨癥狀 既往史,location of chest pain胸痛的部位,心絞痛與急性心肌梗死：胸骨后或心前區(qū)，且放射到左肩和左上臂內(nèi)側(cè)食管疾患、膈疝、縱隔腫瘤：胸骨后自發(fā)性氣胸、急性胸膜炎、肺栓塞：患側(cè)的劇烈胸痛,Quality of C

5、hest Pain胸痛的性質(zhì),心絞痛或心肌梗死：壓榨樣痛并常伴有壓迫感或窒息感。 主動(dòng)脈瘤：侵蝕胸壁時(shí)呈劇烈撕裂樣痛 原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤：胸部悶痛 肋間神經(jīng)痛：陣發(fā)性的灼痛或刺痛 肌痛：酸痛 骨痛：酸痛或錐痛 食管炎、膈疝：灼痛或灼熱感,Associated features影響胸痛的因素,心絞痛常于用力或精神緊張時(shí)誘發(fā)，呈陣發(fā)性，含服硝酸甘油片迅速緩解 心肌梗死常呈持續(xù)性劇痛，雖含服硝酸甘油片仍不緩解 心臟神經(jīng)官

6、能癥所致胸痛則常因運(yùn)動(dòng)反而好轉(zhuǎn) 胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇 胸壁疾病所致的胸痛常于局部壓迫或胸廓活動(dòng)時(shí)加劇 食管疾病的胸痛常于吞咽食物時(shí)發(fā)作或加劇,Simultaneous phenomenon of chest pain胸痛的伴隨癥狀,胸痛常伴咳嗽：氣管、支氣管、胸膜疾病所致。 胸痛常伴吞咽困難：食管、縱隔疾病所致的 胸痛常伴有咯血：肺結(jié)核、肺栓塞、原發(fā)性肺癌。 胸痛常伴有深吸氣或打噴嚏加重：

7、胸椎病變 胸痛常伴有高血壓和 (或) 冠心病史：心絞痛、心肌梗死,Simultaneous phenomenon of chest pain胸痛的伴隨癥狀,胸痛常伴有呼吸困難：肺炎、氣胸、胸膜炎、肺栓塞、過度換氣綜合征等 胸痛常伴有特定體位緩解：心包炎－坐位及前傾位；食管裂孔疝－立位 胸痛伴起病急劇，胸痛迅速達(dá)高峰：往往提示胸腔臟器破裂，如主動(dòng)脈夾層、氣胸、縱隔氣腫等 胸痛伴血流動(dòng)力學(xué)異常－低血壓／及靜脈怒張：提示致命性胸痛

8、（心包填塞、急性心肌梗塞、巨大肺栓塞、主動(dòng)脈夾層）,Evaluation Cardiogenic Chest Pain心源性胸痛的急診評(píng)價(jià)方法,病史、查體 12導(dǎo) ECG(動(dòng)態(tài)觀察)--- 30%心肌缺血ST抬高 對ECG無明顯變化的胸痛-血清標(biāo)志物檢查\運(yùn)動(dòng)平板\UCG\核素檢查(50%AMI的ECG無異常---觀察期間20%AMI)--動(dòng)態(tài)觀察—易誤診 血清標(biāo)志物檢測(TNT、TNI、心肌酶譜，肌紅蛋白) 核素檢查可識(shí)別

9、心肌缺血心肌 若胸痛經(jīng)動(dòng)態(tài)觀察ECG等無變化，考慮非心源性胸痛,AMI(急性心梗)后心臟標(biāo)志物的分泌,French J and White H Heart 2004; 90(1): 99–106.,心臟標(biāo)記物升高量度與心肌壞死程度成正比,Confidential: For Internal Use Only,急診胸痛的處理原則,快速識(shí)別高?；颊?迅速進(jìn)入快速救治綠色通道 剔除幾乎沒有或沒有威脅生命疾病的患者 對不能明確診斷的

10、病人應(yīng)常規(guī)留院觀察病情的演變，嚴(yán)防患者院外發(fā)生嚴(yán)重危及生命的事件建立疼痛中心建立一系列胸痛診療程序,急診胸痛的處理,對不能明確病因的病人，建議留院觀察， 每隔30min復(fù)查一次心電圖， 每隔2h復(fù)查心肌損傷標(biāo)志物。 心電圖連續(xù)3次無變化，心肌損傷標(biāo)志物連續(xù)2次無異常者在6－12h后予出觀,胸痛中心（CPC）與快速通道的建立,多學(xué)科聯(lián)合、協(xié)同作戰(zhàn) 快速的診斷與處理 避免高危患者的漏診及低?；颊叩恼`診 減少或防范不良事件發(fā)生

11、CPC（危險(xiǎn)分層，分流患者，早期處理）→導(dǎo)管室→CCU 手術(shù)室,,,Characters of chest pain in emergency急診常見高危胸痛特點(diǎn),Angina Pectori

12、s心絞痛,疼痛常因用力、勞累、飽食、情緒激動(dòng)而誘發(fā) 疼痛部位在胸骨上,中段，少數(shù)在心前區(qū)或劍突下，有放射痛。疼痛性質(zhì)為緊縮壓榨感，悶脹窒息感、刺痛、銳痛、灼痛甚至刀割樣疼痛，偶有瀕死樣恐懼，迫使患者立即停止活動(dòng) 疼痛持續(xù)時(shí)間約1～5分鐘，休息或含服硝酸甘油后1–3分鐘內(nèi)可緩解癥狀 發(fā)作時(shí)心電圖檢查可見S–T段壓低和T波改變 心肌酶學(xué)無改變,Acute myocardial infarction急性心肌梗死,胸痛的性質(zhì)和部位與

13、心絞痛相似，但較劇烈而持久，持續(xù)時(shí)間達(dá)數(shù)小時(shí)至數(shù)日，休息或含服硝酸甘油不能緩解 常伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐、面色蒼白、呼吸困難、心律不齊、血壓降低、心力衰竭等 心電圖和酶學(xué)檢查有相應(yīng)的特異性演變,Acute inferior myocardial infarction急性下壁心肌梗死,2007年急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn),至少檢測到1次心臟標(biāo)志物（肌鈣蛋白最佳）的升高（和/或下降）超過正常范圍上限的第99百分位數(shù)，并至少伴有以下1條缺血表

14、現(xiàn)： 1 心肌缺血癥狀 2 心電圖新發(fā)的缺血表現(xiàn)（新發(fā)的ST-T改變或新發(fā)LBBB） 3 心電圖出現(xiàn)病理性Q波 4 影像學(xué)證實(shí)新出現(xiàn)的心肌活動(dòng)能力消失或新發(fā)的局部室壁活動(dòng)異常,AMI的血清心肌標(biāo)記物,肌紅蛋白 肌鈣蛋白 CK-MB 　　　　

15、 cTnI　 cTnT 出現(xiàn)時(shí)間（h） 1-2 2-4 3-4100%敏感（h） 4-8 8-12 8-12峰值時(shí)間（h） 4-8

16、 10-24 18-24持續(xù)時(shí)間（d） 0.5-1.0 5-10 5-14 2-4,,,,ACS診斷：不同時(shí)間段Tropnins的敏感性都優(yōu)于 其他生化標(biāo)記物,Am Heart J 2004；148:574-581,心臟肌鈣蛋白,骨骼肌肉的損害并不導(dǎo)致肌鈣蛋白T的升高 43名馬拉松選手奔跑3天后 2

17、19名水兵經(jīng)過29天高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)后,,血液中肌鈣蛋白T陽性患者證實(shí)有 心肌損傷和急性冠脈綜合征,Müller-Bardoff et al; Clin Chem 43;3:458-466; 1997. Rifai et al; Am J Cardiol. 1999 Apr 1;83(7):1085-9 Collinson et al; Clin Chem 43;3:421-423; 19

18、97,肌鈣蛋白T研究 心臟特異性,2007 ESC ACS Guideline中 Troponins成為唯一推薦的生化標(biāo)記物,Troponins對于心肌損傷,較CK-MB有更好的敏感性和特異性Myoglobin對于心肌損傷的敏感性和特異性較差，不推薦用于常規(guī)檢測Troponins是預(yù)測AMI短期預(yù)后和長期預(yù)后最好的生化標(biāo)記物Troponins更高的敏感性使得部分CK－MB陰性的NSTEM-ACS患者也

19、能被檢測出 兩次間隔6－12小時(shí)Troponins的陰性結(jié)果才能篩除AMIEuropeon Heart Journal (2007)28,1598-1660,癥狀,詢問病史,心電圖,生化檢測,危險(xiǎn)分層,診斷,治療,胸悶，胸痛,懷疑急性冠脈綜合癥,持續(xù)ST段抬高,ST/T段異常,心電圖正常,肌鈣蛋白陽性,肌鈣蛋白陰性X2,,,高危,非ST段抬高心梗 高危不穩(wěn)定性心絞痛,介入治療 非介入治療,S

20、T段抬高心梗（STEMI）,再灌注,肌鈣蛋白T應(yīng)用2007 ESC ACS診斷流程,,,,,,,低危,,死亡率 (%),James S. Am J Med 2003; 115:178-184.,FRISC II研究:TroponinT 越高，患者短期和長期心梗死亡風(fēng)險(xiǎn)越大,肌鈣蛋白T的臨床應(yīng)用 心梗的預(yù)后評(píng)估,TNT 更優(yōu)于TNI,對腎臟疾病患者的風(fēng)險(xiǎn)分層TNT 更優(yōu)于TNITNT是FDA 認(rèn)可可對慢性腎臟疾病患者進(jìn)行心

21、臟風(fēng)險(xiǎn)分層,而TNI 沒有. 患有慢性腎臟疾病患者的心血管死亡率很高,這增加了TNT的臨床作用. TNT在腎臟疾病的運(yùn)用已被文獻(xiàn)證實(shí),超過41篇文章報(bào)道TNT有此功效.建議在透析前進(jìn)行TNT檢測而非TNI TNT是穩(wěn)定的分子相對于TNI. 許多文章報(bào)道TNI因?yàn)楦蓴_因素的影響而出現(xiàn)假陽性, 干擾因素:風(fēng)濕因子異嗜性抗體的出現(xiàn)纖維亢進(jìn)白蛋白 標(biāo)準(zhǔn)化不同的TNI試劑在不同的儀器的標(biāo)準(zhǔn)性很差,臨界值也不同

22、TNI非常容易受蛋白質(zhì)水解和酶變異在體內(nèi)和體外TNI均會(huì)發(fā)生降解發(fā)現(xiàn)了多種TNI的形式,急性心肌梗死急診處理,吸氧、心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通道、準(zhǔn)備除顫儀檢查：血常規(guī)、BT、CT、DIC全套、電解質(zhì)再灌注治療靜脈溶栓急診PTCA靜脈溶栓+急診PTCA急診冠脈搭橋?qū)ΠY治療：心律失常、心衰、心源性休克,病例分享,病史 患者，男，56歲，于2006-9-23 18:30來診 主訴：胸痛2小時(shí)余 現(xiàn)病史：2小時(shí)余前于拖地中突

23、發(fā)左胸鎖關(guān)節(jié)上疼痛，持續(xù)性難忍受，伴大汗、乏力 既往史：高血壓多年，不規(guī)律服藥。有胸痛病史2年，未予重視 個(gè)人史：吸煙30多年,體格檢查,T 36℃ P 85次/分 R 20次/分 Bp84/70mmHg 神志清，急性病容。雙肺聞濕啰音。心臟不大，心率100次/分，房顫律，各瓣膜區(qū)未聞及雜音,輔助檢查來診時(shí)心電圖（18：30） (心房纖顫）,,輔助檢查,19:30分 心肌五酶

24、AST 89 u/L， CK 142 u/L， CK-MB 27 u/L ， LDH 300 u/L， HBDH 154 u/L 19:00分 cTNT 陰性（起病3小時(shí)） 20:30分 復(fù)查cTNT 0.11ug/L 陽性（起病4.5小時(shí)）,輔助檢查溶栓前心電圖（20:30） （急性下壁心肌梗死,頻發(fā)室性早搏,心房纖顫）,,,,,,,,,II、III、avF ST段上抬0.1～0.2mv,急

25、診處理,擴(kuò)冠、止痛、抗血小板、穩(wěn)定血壓、糾正電解質(zhì)失衡 20:30分 征得家屬同意后予rPA靜脈溶栓 21:28分 心電圖顯示血管再通 22:30分 收入心血管內(nèi)科,溶栓后心肌酶學(xué)結(jié)果,輔助檢查溶栓后再通心電圖（21:28）,,,,,抬高的ST段下降50%,急診POCT的使用,方便、迅速獲知結(jié)果（能夠單人份檢測的定性定量儀器和試劑，即時(shí)檢測） 升高早，持續(xù)時(shí)間長，敏感性和特異性高 鑒別UAP和NSTEAMI（有利

26、于急診用藥和解釋病情） 必要時(shí)應(yīng)在癥狀發(fā)作時(shí)6~9小時(shí)后再復(fù)查以提高診斷敏感性,Aortic dissection主動(dòng)脈夾層,本病多見于40歲以上的男性，多有高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化病史 突發(fā)性撕裂樣或刀割樣胸痛，向胸前及背部放射 X線見上縱隔或主動(dòng)脈影增寬 UCG、CT、MRI明確診斷 主動(dòng)脈造影　診斷的準(zhǔn)確率９５％,主動(dòng)脈夾層,分型,Ⅰ型：起源于升主動(dòng)脈并累及腹主動(dòng)脈 Ⅱ型：局限于升主動(dòng)脈 Ⅲ型：起源于胸部降主動(dòng)脈 Ⅲ

27、A型：未累及腹主動(dòng)脈 ⅢB型：累及腹主動(dòng)脈,主動(dòng)脈瘤（巨大），氣管右移,,,,主動(dòng)脈夾層,主動(dòng)脈重要分支口狹窄或閉塞至器官缺血壞死 A型可致冠脈口閉塞，導(dǎo)致心肌梗死 死亡率高，65-70%死于急性期，未及時(shí)治療的病人25％死于24h之內(nèi),主動(dòng)脈夾層的處理,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛： 嗎啡 控制血壓： 硝普鈉 控制心率： β受體阻滯劑 介入與外科治療：主動(dòng)脈近端（Debakey Ⅰ型和Ⅱ型）：手術(shù)Debakey Ⅲ型：介入,Pulmon

28、ary Embolism肺栓塞,主要表現(xiàn)為突發(fā)性胸痛、呼吸困難與紫紺。同時(shí)伴有發(fā)熱、咳嗽、咯血白檢查病變部位有濁音，并可聽到胸膜摩擦音 D二聚體初步篩選, D-dimer ＜500μɡ /L可排除PE ECG SⅠQⅢTⅢ少見，V1-４ST-T改變 血?dú)夥治?X線攝片見梗死部位呈楔形致密影，底邊近胸膜，尖端向肺門，亦可為圓形或多發(fā)性小片狀影。 選擇性肺動(dòng)脈造影和放射性核素肺掃描可確診,肺栓塞,心電圖：急性肺動(dòng)脈高壓和右心負(fù)