急性胸痛的現(xiàn)代治療

1、急性胸痛的現(xiàn)代治療,北京大學人民醫(yī)院心內(nèi)科趙明中 胡大一,胸痛是常見的臨床癥狀 美國擬診ACS所致胸痛住院400萬例/年 30萬 90萬 約80-90萬 200萬 SCD AMI

2、 UAP Non-cardiac chest pain,概 述,,,,,胸痛的臨床特點 臨床表現(xiàn)的差異病種繁多嚴重者危及生命可救治性,目前胸痛診治中存在的主要問題高危急性胸痛

3、患者就醫(yī)等時太長低危胸痛患者入院治療太多、花費太高各種胸痛尤其是ACS的治療差異太大胸痛規(guī)范診治的平臺太少 安全、有效、經(jīng)濟的治療方式勢在必行,,基本思路A 篩選可能危及生命的高?；颊?B 剔除低危患者，避免盲目住院， 降低醫(yī)療費用,急性胸痛的鑒別與處理對策,高危胸痛患者 1.

4、 急性冠脈綜合征（ACS） ST ↑ ACS（STEMI） ACS UAP

5、 ST不↑ACS NSTEMI,,,,,GRACE研究14個國家、95家醫(yī)院入選“ACS ”患者11540例： STEMI 30% Non- STEMI 25% UAP

6、 38% Other cardiac 4% Non- cardiac 3%,STEMI處理：及早、充分、持續(xù)開通梗死相關 血管（IRA） A. 再灌注： ① fibrinolytic treatment 6 h以內(nèi)… .30個

7、/1000例 7-12 h……20個/1000例 >12 h 無明顯獲益 盡早啟動纖溶治療 call to needle 90 min內(nèi)

8、 door to needle 30 min內(nèi),纖溶藥物臨床評價： GISS-2 比較SK與t-PA，對死亡率影響無差異 ISIS-3

9、GUSTO 加速t-PA較SK在降低死亡率方面有優(yōu)勢,,,纖溶藥物臨床評價： t-PA的變異體： r-PA：2次bolus，間隔30 min，與加速t-PA比較， 僅操作方便。 Tenecteplase（TNK）：單次bolus，與加速t-PA 比較，30天死亡率下降相當，但非腦部

10、 出血或需輸血者少。 優(yōu)勢：啟動治療迅速 操作錯誤減少 適合院外溶栓,②直接PCI：優(yōu)勢與條件

11、 ③纖溶+PCI,B. 輔助抗栓治療 溶栓后的輔助抗栓 SPEED GPⅡb/Ⅲa RA +半量纖溶藥+LMWH 比較 TIMI-23 全劑量纖溶藥物  

12、 使用GPⅡb/Ⅲa RA： 優(yōu)點 缺點 死亡率與顱內(nèi)出血一致 組織灌注好 老年患者非顱內(nèi)出血↑

13、 不能作為常規(guī)療法,,,,,ASSENT-3：依諾肝素較普通肝素與TNK結合 住院期間再梗及缺血事件↓ 顱外出血輕度↑ ASSENT-3 Plus：依諾肝素組顱內(nèi)出血↑，尤其≥75y

14、  依諾肝素或其他低分子肝素+纖溶成為常規(guī)方法 尚需進一步研究,直接PCI后抗栓治療 ADMIRAL研究（300例）：阿昔單抗（或安慰劑） +PCI 冠脈血流改善，預后改善 CADILLAC研究（2000余例）：

15、 阿昔單抗對PTCA者有效 對支架者無明顯獲益 未再灌注STEMI的抗栓治療 LMWH、GPⅡb/Ⅲa RA（tirofiban）的確切療效有待進 一步研究（TETAMI試驗）,ST段不抬高的ACS A. 抗栓不溶栓

16、 a.溶栓弊大于利 b.抗栓藥物的進展：ADP受體拮抗劑（氯吡格雷） CURE、PCI- CURE ： 早期應用早期獲益，長期應用長期獲益 GUSTO-IV-ACS：GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑（阿昔單抗） 在各亞組并非

17、明顯獲益，且出血↑ 結論：ST段不抬高的ACS抗血小板治療，ADP受體拮 抗劑作用增強，GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑地位減弱,FRAXIS：Fraxiparin至少與普通肝素等同ESSENCE Enoxaparin 明顯優(yōu)于普通肝素TIMI 11 B ACUTEⅡ與INTERACT試驗：

18、 依諾肝素和普通肝素與GPⅡb/Ⅲa RA 組合抗栓 前者更優(yōu)，二者協(xié)同作用,,,B.危險分層  C.早期保守治療與早期有創(chuàng)策略 高?；颊咴缙谟袆?chuàng)策略 反復缺血發(fā)作（強化治療基礎上） 肌鈣蛋白↑；ST段壓低；胸痛時心功能不全

19、 癥狀或體征；負荷試驗陽性；UCG EF<40%； 血流動力學不穩(wěn)定；持續(xù)性室性心動過速；6 個月內(nèi)PCI；CABG術后。 D.早期血脂干預,2.主動脈夾層 撕裂樣疼痛，血管迷走樣反應，休克。 不治療者早期死亡率每

20、小時達1%。 治療：鎮(zhèn)靜 控制血壓 控制心率 介入與外科治療,3.肺栓塞（PE） 癥狀，ECG，血氣分析，D-dimer，UCG， 肺通氣/灌注掃描 ，螺旋CT  治療：以抗

21、凝為主。大塊肺栓塞，有血流 動力學不穩(wěn)定者→溶栓，導管碎栓  預防復發(fā)：,低危胸痛患者 1．消化系統(tǒng)疾?。悍戳餍允彻苎祝彻墀d攣， 消化性潰瘍等。 治療：制酸劑可能有效

22、 2．骨骼肌肉疾?。豪哕浌茄?，肌肉疼痛，肋 間神經(jīng)痛等。 3．帶狀皰疹 4．精神因素：恐懼，抑郁,胸痛處理程序與策略  胸痛 

23、 ECG  擬診ACS  yes no   ASP

24、 β-blocker 其他病因   ST段抬高 血流動力學異常 yes no

25、 yes no 再灌注 ST段壓低 影像學評價 其他檢測方法 yes no

26、 強化抗栓治療 檢查TnI或TnT

27、 ﹢ ﹣ 強化抗栓 影像學評價（超聲、核素）,,,,,,,,,,,,

28、,,,,●多學科聯(lián)合、協(xié)同作戰(zhàn) ●快速的診斷與處理， ●避免高?；颊叩穆┰\及低?；颊叩恼`診 ●減少或防范不良事件發(fā)生。  CPC（危險分層，分流患者，早期處理）→導管室→CCU 手術室,

29、胸痛中心（CPC）與快速通道 （Fast track）的建立,急性胸痛患者就診的5道關口 1.胸痛患者：患者就醫(yī)的意識；有胸痛上醫(yī)院；認識誤區(qū) 2.社區(qū)全科醫(yī)生：分流胸痛患者；院前溶栓；了解當?shù)蒯t(yī) 療技術；節(jié)省轉(zhuǎn)運時間 3.調(diào)度中心：了解呼救者情況