房顫的現(xiàn)代治療

1、房顫的現(xiàn)代治療,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院心內(nèi)科 鐘敬泉,21世紀(jì)心血管醫(yī)生面臨兩大醫(yī)學(xué)難題,心房顫動(dòng)心力衰竭 ——Pro Braunwald,主要內(nèi)容,流行病學(xué)房顫分類(lèi)房顫?rùn)C(jī)制治療治療策略,房顫的流行病學(xué),臨床最常見(jiàn)的心律失常2004年流行病學(xué)調(diào)查：中國(guó)房顫發(fā)生率0.77% （全國(guó)約900多萬(wàn)）發(fā)達(dá)國(guó)家房顫發(fā)

2、生率1.1%發(fā)病率隨年齡增加而增高[2]25-35 歲人群 <0.5% 50-59歲人群：0.5%80-89歲人群：8.8%,According to the Framinghan Heart Study Feinberg WM, Arch Intern Med.1995(155) 469,,房顫的危害,壽命生活質(zhì)量血栓栓塞心力衰竭心肌缺血 心動(dòng)過(guò)速性心肌病,According to the Framingha

3、n Heart Study,主要內(nèi)容,流行病學(xué)房顫分類(lèi)房顫?rùn)C(jī)制治療策略,房 顫 分 類(lèi),Paroxymal AfPersistent AfLong-standing persistent AfPermanent Af,主要內(nèi)容,流行病學(xué)房顫分類(lèi)房顫?rùn)C(jī)制治療策略,房顫?rùn)C(jī)制,,,,,,,,,,,,,,,,,,多發(fā)子波折返假說(shuō),局灶快速激動(dòng)伴顫動(dòng)樣傳導(dǎo)假說(shuō),主導(dǎo)折返環(huán)（母環(huán)）伴顫動(dòng)樣傳導(dǎo)假說(shuō),房顫?rùn)C(jī)制復(fù)雜,主要內(nèi)容,流行

4、病學(xué)房顫分類(lèi)房顫?rùn)C(jī)制治療策略,,,,,藥物治療,射頻消融治療,起搏治療,針對(duì)病因、誘因治療節(jié)律控制治療室率控制治療抗凝，預(yù)防栓塞并發(fā)癥治療,外科手術(shù)治療,以根治房顫為目的射頻消融術(shù),抗房顫起搏器，預(yù)防房顫發(fā)作“起搏器無(wú)法終止房顫發(fā)生”,外科Cox 迷宮術(shù)肺靜脈鉗夾電隔離術(shù),哪個(gè)最好,房顫的治療策略,永久起搏預(yù)防房顫？外科？,2008 ACC/AHA 建議,對(duì)于SSS患者，尚無(wú)足夠的證據(jù)支持使用單部位心房起搏、多部位右房起

5、搏、雙房起搏、超速起搏和抗心動(dòng)過(guò)速心房起搏等治療方式更少的數(shù)據(jù)支持對(duì)無(wú)癥狀心動(dòng)過(guò)緩的房顫患者采用心房起搏治療目前，不建議永久起搏治療預(yù)防房顫！,外科手術(shù)或消融由于有創(chuàng)性和高的并發(fā)癥不被患者廣泛接受 JCE 2003;14:S296,,,,,藥物治療,射頻消融治療,起搏治療,針對(duì)病因、誘因治療節(jié)

6、律控制治療室率控制治療抗凝，預(yù)防栓塞并發(fā)癥治療,外科手術(shù)治療,以根治房顫為目的射頻消融術(shù),抗房顫起搏器，預(yù)防房顫發(fā)作,外科Cox 迷宮術(shù)肺靜脈鉗夾電隔離術(shù),哪個(gè)最好,房顫的治療策略,房顫的上游藥物治療,心衰： ACEI、 ＡＲＢ?。桑桑帷。粮哐獕?、左室肥厚：ACEI、 ＡＲＢ?。桑桑帷。氯绻麤](méi)有心血管病而單獨(dú)發(fā)作房顫，ACEI/ARB、他汀不應(yīng)該應(yīng)用?。桑桑伞。?,,,,藥物治療,射頻消融治療,起搏治療,針對(duì)病因、誘因治療

7、節(jié)律控制治療室率控制治療抗凝，預(yù)防栓塞并發(fā)癥治療,外科手術(shù)治療,以根治房顫為目的射頻消融術(shù),抗房顫起搏器，預(yù)防房顫發(fā)作,外科Cox 迷宮術(shù)肺靜脈鉗夾電隔離術(shù),哪個(gè)最好,房顫的治療策略,抗凝治療：CHA2DS2-VAS評(píng)分,心力衰竭 Cardiac failure高血壓 Hypertension年齡大于等于75歲

8、 Age糖尿病 Diabetes缺血性卒中或 TIA Stroke血管病變 Vascular年齡65-74歲 Age女性 Sex,CHA2DS2-VAS評(píng)分,0分 只需服或不用阿司匹林

9、（81~325mg/d）1分 選擇阿司匹林或者華法令2分及以上 推薦華法令Rely 研究 達(dá)比加群酯,HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表,H 高血壓A 異常肝、腎功S 中風(fēng)B 出血L INR不穩(wěn)定，偏高E 老年（超過(guò)65歲）D 藥物、飲酒3分及以上 低劑量、勤隨訪(fǎng),,,,,藥物治療,射頻消融治療,起搏治療,針對(duì)病因、誘因治療節(jié)律控制治療室率控制治療抗凝，預(yù)防栓塞并發(fā)癥治療,外科手術(shù)治療,以根治房顫為目的射頻消

10、融術(shù),ACC/AHA不建議,不接受,哪個(gè)最好,房顫的治療策略,室率控制,合并心功能不全者地高辛 Digoxin胺碘酮 Amiodaron Class I Level of Evidence: B倍他受體阻滯劑合貝爽、異搏定,竇性心律維持,胺碘酮、決奈達(dá)

11、龍、心律平、索他洛爾：IA心功能穩(wěn)定，首選決奈達(dá)龍、心律平、索他洛爾心功能II級(jí)但不穩(wěn)定或心功能III、IV級(jí)，首選可達(dá)龍,室率控制 VS 節(jié)律控制,,,,,室率控制,節(jié)律控制,,胺碘酮心律平索他洛爾奎尼丁,西地蘭地高辛異搏定倍他樂(lè)克,室率控制與節(jié)律控制:孰優(yōu)孰劣?,1、PIAF Lancet 2000;356:1789； 2、Affirm N Engl J Med . 2002;347:18253、 RACE N

12、 Engl J Med 2002;347:1834；4、 STAF JACC 2003;41:1690,AAD控制AF效果很差,AAD長(zhǎng)期治療AF，維持竇律者僅23％～60%[1]5年內(nèi)，因副作用停藥高達(dá)30％以上[1],1、Corley SD, Epstein AE, DiMarco JP, et al. Circulation. 2004;109(12):1509-15132、Naccarelli GV, Wolbrette

13、DL, Khan M. Am J Cardiol 2003;91(Suppl):15D-26D,應(yīng)用抗心律失常藥物（除胺碘酮外）1年有效率約50%[2]；最為有效的藥物---胺碘酮期有效率為65%; 1年后有35%的復(fù)發(fā)率[2],竇性心律仍然十分重要,,Affirm研究后續(xù)分析中發(fā)現(xiàn)：維持竇律者，其生存得到明顯改善AAD組維持竇律效果差；竇性心律本身的優(yōu)勢(shì)可被藥物副作用所抵消心率控制組患者部分在研究后期自行轉(zhuǎn)為竇律入選對(duì)象未包

14、括所有較年輕，腦卒中低中危險(xiǎn)的AF患者，而研究及臨床觀察證明恰恰是這類(lèi)人群從竇律中獲益最多,,Corley SD, Epstein AE, DiMarco JP, et al. Circulation. 2004;109(12):1509-1513,新的治療策略－消融術(shù)根治房顫,PAF: 1st 70%－80%; 10% recur. 2nd >90%; CAF: 1

15、st 60-80% (Image 62%--87%); 30% recur . 2nd 80-85%.,慢性房顫消融治療成功率,,現(xiàn)今發(fā)表文章中慢性房顫消融治療的成功率多在60-80％,射頻消融 PK 藥物治療,,維持竇性成功率 50%-65%1年后35%復(fù)發(fā)5年內(nèi)30%以上因副作用停藥,藥物治療,…,,PAF: 1st 70%－80%; 10% recur. 2nd >90%; CAF:

16、 1st 60-80% ; 30% recur . 2nd 80-85%,射頻消融,,,,,,藥物治療,射頻消融治療,起搏治療,外科手術(shù)治療,眾多研究提示CA優(yōu)于AAD有效、安全、有益,ACC/AHA不建議,不接受,CA最好,房顫的治療策略,有效性不盡人意竇性心律十分重要,,,導(dǎo)管消融病例選擇,年齡不限 ？最好 < 70歲；房顫持續(xù)時(shí)間、無(wú)嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病、心功能不低于二級(jí)（NYHA分級(jí)）近半年內(nèi)無(wú)腦

17、卒中和其他血栓栓塞史 TEE示無(wú)LAA血栓,方法手術(shù)步驟,房間隔穿刺,血管穿刺,麻醉,肝素抗凝,肺靜脈造影,左房三維重建,確定肺靜脈口,導(dǎo)管消融中技巧和注意事項(xiàng),房間隔穿刺肺靜脈造影導(dǎo)管定位和消融殘存肺靜脈電位鑒別,第一針穿刺成功,第二針穿刺鞘管沿房間隔下移至第一穿刺點(diǎn)下,右肺靜脈造影,左下肺靜脈造影,,,RSPV,RIPV,,A,,LSPV,LIPV,,,B,LAA,應(yīng)當(dāng)在肺靜脈與左心房交界的肺靜脈側(cè)即肺靜脈前庭處消融,,

18、三維電解剖系統(tǒng)CARTO XP,PIU,射頻儀,COM unit,PIU 能方便通訊 (COM) 主機(jī)與患者、起搏器、消融儀和EP系統(tǒng)間的電纜連接COM 用于進(jìn)行所有定位和 ECG計(jì)算的處理器Workstation 數(shù)據(jù)和圖像處理,workstation,方法手術(shù)過(guò)程,環(huán)肺靜脈前庭線(xiàn)性消融,方法手術(shù)過(guò)程,建模定口,,,,,,,,房顫導(dǎo)管消融操作難度大,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,在心房頂部消融時(shí)最好使得

19、消融導(dǎo)管打彎頂?shù)叫姆宽敱谏?，這樣導(dǎo)管與心房頂壁的接觸比較適合，達(dá)到消融完全而又不至于出現(xiàn)心包填塞的目的,LSPV,,,,,,,,,在消融左上肺靜脈前庭部位時(shí)，消融導(dǎo)管弓形彎起較好,齊魯醫(yī)院房顫治療中心,聯(lián)系方式:Fixed:（0531）82166211Mobil Phone: 13001719764,經(jīng)導(dǎo)管消融治療房顫道路曲折前途光明無(wú)限風(fēng)光在險(xiǎn)峰,推陳出新，改寫(xiě)歷史,衷 心 感 謝,Cabrera JA, EHJ

20、2008 29, 356,LSPV,,打彎、逆鐘向旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管才能貼靠LSPV前下緣,,,,,環(huán)狀標(biāo)測(cè)導(dǎo)管指導(dǎo)標(biāo)測(cè),沿消融線(xiàn)內(nèi)標(biāo)測(cè)殘余縫隙,注意肺靜脈與肺靜脈之間的部位有時(shí)需要反復(fù)消融,射頻導(dǎo)管消融肺靜脈電隔離過(guò)程中殘存靜脈電位的鑒別診斷,,殘存肺靜脈電位,定義：肺靜脈電隔離過(guò)程中明顯靜脈電位 被成功消融后，殘留的較小不易清除的低振幅電位 特點(diǎn)：低頻 低振幅,鑒別意義,殘存肺靜脈電位：消融不足，復(fù)發(fā)率高非

21、殘存電位：反復(fù)消融 ，并發(fā)癥發(fā)生率 增高,,鑒別電位,遠(yuǎn)場(chǎng)心房電位遠(yuǎn)場(chǎng)心室電位鄰近靜脈電位干擾電位其它,持續(xù)性房顫消融終點(diǎn) （203）,PVI（2）CTI阻滯頂部線(xiàn)阻滯*BURST無(wú)誘發(fā)（懷疑SVC者加ISO）,,齊魯醫(yī)院房顫治療中心,電話(huà):Fixed:（0531）82169313Mobil Phone: 13256692203,經(jīng)導(dǎo)管消融治療房顫道路曲折前途光明無(wú)限風(fēng)光在險(xiǎn)峰,齊魯醫(yī)院房顫治療中心,聯(lián)系方式:

22、Fixed:（0531）82166211Mobil Phone: 13001719764,衷 心 感 謝,推陳出新，改寫(xiě)歷史,上腔靜脈源性房顫消融,,病例,51歲，男性發(fā)作性心悸、胸悶3年余既往體健有少量吸煙、飲酒史，已戒2年,病例,1年前至我院就診，為“陣發(fā)性房顫”行“環(huán)肺靜脈電隔離消融術(shù)”，成功術(shù)后服用胺碘酮5月，因甲狀腺功能減低停用，未服用其他抗心律失常藥物。,病例,1月前復(fù)查，考慮陣發(fā)性房顫復(fù)發(fā)，再次行消融

23、術(shù)。術(shù)中患者房顫發(fā)作,常規(guī)穿房間隔，行肺靜脈電生理檢查： 左右肺靜脈均見(jiàn)快速電 位考慮為肺靜脈源性房顫行肺靜脈隔離術(shù),消融過(guò)程,,A:左肺靜脈內(nèi)快速自發(fā)電位,B:右肺靜脈內(nèi)快速自發(fā)電位,注：L1-10：lasso 電極1-10 CS：冠狀竇,消融過(guò)程,左右肺隔離后，檢測(cè)仍見(jiàn)快速電位,A:左肺靜脈,,B:右肺靜脈,注：L1-10：lasso 電極1-10 CS：冠狀竇電極,消融過(guò)程,行上腔靜脈造影，電生理檢查：見(jiàn)極速自發(fā)電位，

24、且激動(dòng)順序早于左房，提示上腔靜脈起源,Lasso,CS,,消融過(guò)程,電隔離上腔靜脈(43℃，30W，20ml/min )：房顫終止，轉(zhuǎn)為竇率。 上腔靜脈內(nèi)仍為自發(fā)快速節(jié)律,,討論,目前認(rèn)為上腔靜脈是房顫除肺靜脈外第二起源點(diǎn)發(fā)生率：2.9%～8.5%（國(guó)內(nèi)報(bào)道） 6%（Tsai et al) .,討論,機(jī)制：上腔靜脈近心房端由延續(xù)的心房肌纏繞，存

25、在異常自律性的心肌組織。上腔靜脈與右心房的心肌連接較局限，可能僅位于：前間隔側(cè)、后壁、游離壁,前間隔側(cè)連接,注：紅色區(qū)域?yàn)樽钤缂?dòng)點(diǎn)，早于高位右房，為連接點(diǎn),討論,判斷方法體表心電圖：房顫波與竇性心律時(shí)極性相同，但振幅大于竇性時(shí)P波： PⅡ、aVF 高尖，PⅠ正向，PaVL負(fù)向（可與右肺靜脈起源房顫相鑒別）------- 適用于房顫波為粗顫者,討論,判斷方法：心內(nèi)標(biāo)測(cè)：高位右房早于希氏束和冠狀竇,討論,消融策略：

26、電隔離上腔靜脈電位消融,討論,消融終點(diǎn): 電隔離：起搏分離（圖1）電位持續(xù)，房顫終止（圖2）,注：上腔靜脈成功電隔離后，上腔靜脈內(nèi)刺激可以?shī)Z獲靜脈肌袖，但不影響心房?jī)?nèi)的竇性心律，提示上腔靜脈到心房阻滯,注：上腔靜脈成功電隔離后，上腔靜脈內(nèi)為快速自發(fā)節(jié)律，心冠狀竇電極為竇性節(jié)律，提示上腔靜脈與 心房節(jié)電隔離成功,討論,消融終點(diǎn)：電位消融：電位消失,注：A：上腔靜脈標(biāo)測(cè)發(fā)現(xiàn)，竇性心律下心房電位在上腔靜脈電位之前，房性早搏時(shí)兩者的激