房顫的規(guī)范化治療

1、房顫的規(guī)范化治療遵循原則:1發(fā)作頻繁的陣發(fā)性房顫要積極恢復并維持竇性首選藥物治療.2明確與肺靜脈或上腔靜脈肌袖相關的房顫可以進行電隔離消融治療但要嚴格掌握適應癥.3.偶發(fā)的房顫不須長期治療，發(fā)作不能自行終止時予以電復律或藥物終止即可。4病程不超過半年的持續(xù)房顫也應盡量恢復竇律并維持藥物治療，預防復發(fā)。5對于病程超過半年的持續(xù)房顫，不足一年者仍可試行電復律或藥物轉復。6永久性房顫、藥物或電隔離未成功的陣發(fā)性房顫采用控制心室率的方法，同時要

2、進行抗凝治療。7與甲狀腺功能亢進有關的房顫首先要糾正甲狀腺功能。治療策落：控制心室率、轉復和維持竇性心律、以及預防栓塞性事件。藥物復律和電復律的治療規(guī)程1復律病人選擇藥物復律主要使用于頻繁的陣發(fā)性房顫、時間不超過半年的持續(xù)房顫，房顫持續(xù)時間超過半年、不足一年者如果迫切要求復律也應給予機會。現(xiàn)有的臨床實踐表明，持續(xù)時間超過半年的房顫復律成功的機會明顯減少，而超過一年者決大多數(shù)都不能成功轉復。另外，持續(xù)時間越長，發(fā)生血栓栓塞的機會越多，轉復

3、后維持竇律越困難，因此一般將持續(xù)房顫復律的指征掌握在半年以內。電復律使用于房顫發(fā)作時心室律恨快、患者出現(xiàn)血壓下降或心功能不全需要立即終止的情況。2復律前的準備確定有無器質型心臟病，了解心功能狀況，有無相關心外疾病，有無誘發(fā)因素，為此，都應檢查心臟超聲、肝脾超聲、甲狀腺功能等。同時，也要判斷竇房結和房室結功能。持續(xù)時間超過48小時的患者復律前要抗凝3周。一般使用華法令，使用劑量通過監(jiān)測凝血指標來調整。INR值為2–3比較合適，既能達到有效

4、抗凝目的，又不會發(fā)生出血并發(fā)癥。對于持續(xù)時間不超過一周的患者，如果食管超聲確認沒有左心房內血栓的，可連用數(shù)日低分子肝素后進行復律治療。竇房結和房室結功能低下的患者，有明確永久起搏適應癥的要安置起搏器后再進行復律。永久起搏治療不明確者，需要在臨時起搏保護下進行電復律；對于藥物復律者，在心電監(jiān)護下用藥，如出現(xiàn)較多的長間歇或心動過緩的相關癥壯，應停藥，最好安置起搏器后再進行復律。電解質不正常的要于糾正后再開始復律治療。甲狀腺功能亢進應先行治療

5、。無器質型心臟病或心功能不全的患者，要治療基礎心臟病和心功能不全，不能只著眼于房顫。3同步直流電擊復律一般在病房即可，要在單間內進行，家屬和其他患者不得在場，以免影響工作。復律前患者禁食4–6小時。如有活動義齒需摘除。連接好除顫器的心電監(jiān)護，專人記錄血壓、心率、心律、用藥情況。靜脈注射咪唑3–5㎎或20–30㎎使患者入睡，具體用藥情況根據(jù)患者神智情況而定，以電擊時患者無痛覺、電擊后又能盡快醒來為度。對于老年人需特別注意劑量勿過，以免發(fā)生

6、呼吸抑制。兩個除顫電極板通常分別放在心尖部和靠胸骨右緣鎖骨下區(qū)域，一般陰極在心尖部，首次電擊能量一般100–200J根據(jù)患者的胖瘦程度和以前的電擊效果酌情決定。如果復律未成功，可每次增加電能50–100J，立即再次電擊1–2次，如300J仍未成功，放棄電擊復律。復律成功后立即呼喚病人，令起盡快醒來，并檢查有無栓塞征象。有栓塞征象者，按其治療原則進行治療。無論復律成功與否，電擊后都要繼續(xù)監(jiān)護1–2小時，注意患者血壓、心率、心律情況及進行相

7、應臨床處理。對于非急診電擊復律的患者，復律后繼續(xù)用電擊復律前的用藥以維持竇性心律。對于急診電擊復律的患者，根據(jù)具體情況決定復律后的治療方案。4藥物復律藥物復律通常采用口服的方法，復律后要繼續(xù)用藥以維持竇性心律，復律和維持竇性心律是一連續(xù)治療過程。在我國。常用藥物有胺碘酮、普羅帕酮、莫雷西嗪、索他洛爾。陣發(fā)性房顫的藥物復律可以在房顫發(fā)作時開始，也可在竇律時開始。歲、無高血壓、栓塞病史、近期心衰病史的房顫，使用阿司匹林300—325㎎天對于

8、防栓塞并發(fā)癥既安全又有效；而對于大于65歲，特別是75歲以上，先前存在基礎心臟病或危險因素的房顫應給予華法令治療。用藥方法現(xiàn)在主張從維持量開始，用2—3㎎，INR維持在20—30。華法令與阿司匹林應避免合用?？傊斍半A段，房顫不是通過一種手段可以解決的，需因人而宜注意患者的個體差異，為每個患者考慮最佳方案。不能從一極端走向另一極端。對于年輕患者的陣發(fā)性房顫，尤其是局灶性起源者，射頻消融術是最佳選擇，對于所有初發(fā)的患者，給予一次電復律機

9、會還是有必要的。如不能維持竇性心律，則不必勉強，充分控制心室率即可。對于發(fā)作兩次以上的患者，首先考慮的應該是控制心室率。另外，所有患者有必要服用房顫華法令抗凝，在沒充分證據(jù)證實患者所有時間都維持竇性心律，均要考慮抗凝治療。華法令臨床應用1華法林的用藥和劑量調整中國人華法林的初始劑量建議為3ｍｇ大于75歲的老年人和出血的高?；颊邞獜?ｍｇ開始每天1次口服目標ＩＮＲ依病情而定一般為2.0～3.0。不推薦使用初始沖擊量否則可能使蛋白Ｃ活性下降

10、造成一過性高凝狀態(tài)甚至導致血栓合并癥。應了解病人的年齡身體狀況患病史治療和用藥史生活習慣尤其是否有血液病和出血病史。華法林的應用應該嚴格掌握適應證多數(shù)情況應停用阿司匹林。華法林應用得當雖然也很安全但在醫(yī)生沒有掌握用法之前最好不要使用尤其在不具備監(jiān)測條件的地方不要用華法林抗凝。變通的辦法是固定小劑量不監(jiān)測使用華法林試驗證明這種方法效果不好也不是絕對安全。用藥前常規(guī)測定ＩＮＲ第3天也必須測定ＩＮＲ如果此時ＩＮＲ在1.5以下應該增加0.5ｍｇ

11、ｄ如果ＩＮＲ在1.5以上可以暫時不增加劑量等待7天后ＩＮＲ測定的結果如果ＩＮＲ與基礎水平比較變化不大可以增加1ｍｇｄ。我們的觀察證明起始劑量2ｍｇ過小會增加達標需要的時間和增加測定ＩＮＲ的次數(shù)。根據(jù)ＩＮＲ值確定下次服用的華法林劑量第1周至少查3次ＩＮＲ1周后改為每周1次直到第4周。ＩＮＲ達到目標值并穩(wěn)定后(連續(xù)2次在治療的目標范圍)每4周查一次ＩＮＲ。如遇ＩＮＲ過高或過低或由于某種原因改變了華法林的劑量應根據(jù)ＩＮＲ值和劑量調整情況確定下

12、次觀察ＩＮＲ的時間。劑量調整應依據(jù)ＩＮＲ值每次增減的量為0.5～1ｍｇｄ。每次調整劑量之前應仔細尋找ＩＮＲ發(fā)生變化的原因并且應該參考先前一段時間測定的ＩＮＲ數(shù)值。如果以往ＩＮＲ一直很穩(wěn)定偶爾出現(xiàn)ＩＮＲ增高的情況只要ＩＮＲ不超過3.5～4.0可以暫時不調整劑量3～7天再查ＩＮＲ。ＩＮＲ測定也不宜過勤。許多因素包括旅行、膳食、環(huán)境、身體狀況、患其他疾病和用藥都會使ＩＮＲ發(fā)生變化。當有影響用藥反應的因素存在時如感冒病人服用阿司匹林因故停用藥物

13、或者服藥不規(guī)則時應額外多做幾次ＩＮＲ以便及時調整藥物劑量維持ＩＮＲ在治療的目標范圍以內。2影響ＩＮＲ的部分因素某些藥物可通過抑制ＶＫ依賴性凝血因子的合成、增加代謝清除和干擾其他止血途徑影響華法林的藥代動力學。食物中ＶＫ的攝入和吸收的波動影響華法林的療效。肝功能不全使ＶＫ依賴的凝血因子合成障礙對華法林的反應增強。高代謝狀態(tài)如甲狀腺功能亢進增加凝血因子的代謝增強華法林的療效。維生素Ｋ能夠拮抗華法林的抗凝藥效從而降低抗凝作用。為了維持華法林穩(wěn)