診斷學循環(huán)癥狀與體征

1、循環(huán)系統(tǒng)常見疾病 主要癥狀體征,重慶醫(yī)科大學第五臨床學院 李曉麗,目的要求 掌握二尖瓣狹窄及關閉不全主要癥狀體征 掌握主動脈瓣狹窄及關閉不全主要癥狀體征 掌握心力衰竭主要癥狀體征 熟悉心包積液主要癥狀體征,二 尖 瓣 狹 窄（ Mitral Stenosis ),,當二 尖 瓣口面積減小至 2cm² 時臨床定義為 狹

2、 窄 狹 窄分度 輕度 1.5 - 2 .0 cm² 中度 1.0-1.5 cm² 重度 <1.0 cm²,病因 主要風濕熱 老年性二尖瓣退行性變 先天性,病理生理左房代償期左房失代償期右心衰竭期,癥狀 1、呼吸

3、困難： 勞力性呼吸困難—端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難—急性肺水腫 2、咯血： ① 大咯血：肺靜脈高壓—支氣管粘膜下靜脈破裂出血 ② 血性痰、痰中帶血：常伴夜間陣發(fā)性呼吸困難 ③ 粉紅色泡沫痰：急性肺水腫 ④ 膠凍狀暗紅色痰：肺梗死

4、 3、 栓塞：合并心房顫動時發(fā)生率明顯增加 4、咳嗽： 干咳或泡沫樣痰，支氣管粘膜瘀血、支氣管炎 5、聲嘶、吞咽困難,體征 　 視診： 二尖瓣面容 心前區(qū)隆起（兒童期患?。?心尖搏動向左移位及劍突下搏動 觸診： 心尖部觸及舒張期震顫

5、 胸骨左下緣或劍突下收縮期抬舉樣搏動 叩診： 輕度 心濁音界無異常 中度以上 胸骨左緣2、3肋間濁音界向左 擴大，心腰膨出，呈梨形,聽診： 1） 心尖區(qū)： 舒張期隆隆樣雜音：特征性體征。中晚期、局限、低調、遞增型，左側臥位或體力活動后明顯

6、 S1 亢進 OS 2） 肺動脈瓣區(qū)： P2 亢進、分裂， 舒張早期嘆氣樣雜音（Graham-stell雜音） 收縮期吹風樣雜音 3） 三尖瓣區(qū)： 收縮期吹風樣雜音 4）

7、心房顫動,二尖瓣關閉不全 （ Mitral Insufficienecy ),分類、病因 1、急性 感染性心內膜炎 急性心肌梗死 2、慢性 風濕性 非風濕性（二尖瓣脫垂 冠心病 老年性二尖瓣退行性變）病理生理,癥狀 1、急性

8、 輕度： 輕微勞力性呼吸困難 重度： 端坐呼吸 急性肺水腫 心源性休克 2、慢性： 癥狀出現(xiàn)較晚 疲乏無力、心悸 勞力性呼吸困難—靜息呼吸困難,體征 視診：心尖搏

9、動向左下移位 心尖搏動強，發(fā)生心力衰竭后減弱 觸診：心尖搏動向左下移位 心尖區(qū)抬舉樣搏動 可觸及收縮期震顫 叩診：心濁音界向左下擴大,聽診： 1） 心尖區(qū) 收縮期吹風樣雜音：響亮粗糙的、3/6級以上的全期雜音，向左腋下傳導，沿 胸骨左緣向上傳導。 S1減弱

10、 S3 2） 肺動脈瓣區(qū) P2 亢進、分裂,主 動 脈 瓣 狹 窄 （aortic stenosis),病因 1、風濕性 2、先天性畸形 3、老年性主動脈瓣退行性變病理生理,癥狀 中、重度狹窄（瓣口面積≤1.0 cm²

11、; ）出現(xiàn) 三聯(lián)征 1、呼吸困難 2、心絞痛 3、暈厥,體征 視診：心尖搏動增強，稍向左下移位 觸診： 心尖抬舉樣搏動 胸骨右緣第2肋間觸及收縮期震顫 叩診： 心濁音界正?；蛏韵蜃笙略龃?聽診：1） 主動脈瓣區(qū) 收縮期噴射樣雜音：粗糙響亮的、3/6 級

12、以上、 遞增遞減型，向頸部傳導。 A2減弱 2）心尖區(qū) S4,主動脈瓣關閉不全 ( aortic insufficiency ),病因 急性 慢性

13、 風濕性 非風濕性(先天性、主動脈瓣脫垂等) 病理生理,癥狀 中、晚期出現(xiàn)癥狀 1、心搏量增大癥狀：心悸、心前區(qū)不適 2、呼吸困難（勞力性---靜息） 3、心絞痛,體征 視診：1）

14、 心尖搏動向左下移位，搏動彌散 2） 頸動脈搏動明顯 3） 點頭征（ De Musset征） 4） 毛細血管搏動征 觸診： 1） 心尖搏動向左下移位 2） 抬舉樣心尖搏動 3） 水沖脈 叩診： 心

15、濁音界向左下擴大，呈靴形。,聽診： 1）主動脈瓣第二聽診區(qū) 舒張期嘆氣樣雜音：柔和、呈遞減型， 沿胸骨左緣下傳，可達心尖部。以前傾坐位 更清楚。 A2 減弱 2） 心尖部 S1 減弱 S3

16、 舒張期隆隆樣雜音(Austin—Flint 雜音 ) 3）槍擊音、Duriziez雙重音,心 包 積 液 ( pericardial effusion ),病因 感染性 結核 病毒 化膿性感染 非感染性 風濕性 腫瘤轉移 出血 尿毒癥

17、病理生理 心臟壓塞癥狀體征,癥狀 取決于心包積液的多少和積液產生的速度 1、心功能不全癥狀： 心悸、少尿、呼吸困難、腹脹、水腫 2、原發(fā)病癥狀,體征 心臟 視診：1） 心尖搏動明顯減弱或消失 2） 大量心包積液可致心前區(qū)飽滿

18、 觸診： 1）早期可觸及心包摩擦感 2）心尖搏動減弱或觸及不到 3）心尖搏動位于相對濁音界之內 叩診： 心濁音界向兩側擴大，且隨體位變化而改變。 臥位時心底部濁音界增寬 坐位時心

19、尖部濁音界增寬,聽診： 1） 胸骨左緣第3、4肋間 早期可聞及心包摩擦音，當積液增多，心包 摩擦音消失。 2） 心尖部 心音弱而遙遠 偶可聞及心包叩擊音,心功能不全體征 1）呼吸困難,2）脈壓差減小，脈細數(shù) ，可出現(xiàn)奇脈 3）頸靜脈怒張、肝頸靜脈

20、回流征陽性、肝大、雙下肢水腫 Ewart征,,心 力 衰 竭 ( heart failure ),心力衰竭是各種心臟結構或功能性疾病導致心室充盈和（或）射血功能受損，心排血量不能滿足組織代謝需要，表現(xiàn)為肺循環(huán)和（或）體循環(huán)瘀血，組織器官血液灌注不足的臨床綜合征。,病因 （一）、基本病因 原發(fā)性心肌損害 1）缺血性心

21、肌損害 2）心肌炎和心肌病 3）心肌代謝障礙性疾病 心臟負荷過重 1）壓力負荷（后負荷）過重 2）容量負荷（前負荷）過重,（二）、 誘因 1）感染、 2） 心律失常、

22、 3） 血容量增多、 4） 過度體力 勞累或情緒激動 、 5） 治療不當,分類 1、 左心衰竭 2、 右心衰竭 3、 全心衰竭,左 心 衰 竭 病理生理 肺淤血和心排血量減少 癥狀 1） 勞力

23、性呼吸困難--夜間陣發(fā)性呼吸困難—急性肺水腫 2） 咳嗽、咯痰、咯血 3） 乏力、疲倦、頭暈、心悸 4） 少尿及腎功能損害,體征 視診：不同程度呼吸急促、發(fā)紺、高枕位或端坐位 觸診： 嚴重時可有交替脈 叩診： 原發(fā)心臟病體征，如左心室擴大 聽診：① 心率快 ② 左室舒張早期奔馬律（

24、左室S3） ③ P2 亢進 ④ 雙肺濕啰音及哮鳴音 ⑤ 原有心臟病體征如雜音,急性肺水腫,右 心 衰 竭 病理生理 體循環(huán)淤血表現(xiàn) 癥狀 ① 消化道癥狀

25、② 勞力性呼吸困難,體征 視診 ① 頸靜脈怒張 ② 水腫 ③ 紫紺 觸診： ① 肝腫大，肝區(qū)壓痛 ② 肝頸靜脈回流征陽性 ③ 凹陷性水腫

26、 叩診： 胸水、腹水體征 右心擴大 聽診 ① 原有心臟病體征 ② 三尖瓣區(qū)聞及收縮期吹風樣雜音 ③ 右室舒張早期奔馬律（右室S3）,左心衰竭和右心衰竭的體征 左心衰竭

27、 右心衰竭視診： 呼吸急促，發(fā)紺 頸靜脈怒張 半臥位或端坐位 周圍性發(fā)紺 急性肺水腫：大汗淋漓

28、 水腫 大量粉紅色泡沫痰觸診： 重者出現(xiàn)交替脈 肝腫大，肝區(qū)壓痛

29、 肝頸靜脈回流征陽性 凹陷性水腫叩診： 左心增大體征 胸水、腹水征，右心增大征

30、 聽診： 心率增快 三尖瓣區(qū)收縮期吹風樣雜音 左室 舒張早期奔馬律 P2 亢進 右室舒

31、張早期奔馬律 肺底部細小濕羅音 肺水腫時雙肺滿布濕羅音及哮鳴音,,,,病 例 分 析,病例一： 患者，男，40歲，出現(xiàn)進行性呼吸困難一周入院。查體：奇脈，在左肩胛骨下方叩診濁音，并可聞及管狀呼吸音，坐位心臟叩診似燒瓶狀。問題: (1) 臨床初步診斷？ (2) 診斷依據？,病例二： 患者

32、，女性，52歲，消瘦、吞咽困難二月余，伴心悸氣短，雙下肢浮腫。查體：口唇發(fā)紺，第一心音增強，心尖區(qū)聞及二尖瓣開放拍擊音，心尖部聞及舒張期隆隆樣雜音，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進并分裂。問題: (1) 臨床初步診斷？ (2) 診斷依據？,病例三 某女，16 歲，因反復發(fā)作性咳嗽伴喘憋4 年，復發(fā) 4 小時入院。查體：P 120 次/分，BP 130/90 mmHg，端坐呼吸，語音震顫減弱，叩

33、診雙肺呈過清音，聽診雙肺滿布哮鳴音。問題: (1) 患者有何種呼吸道疾?。?(2) 應與哪些疾病相鑒別？,病例四： 患者，女性，49 歲，受涼后出現(xiàn)咳嗽，1 小時前病情加重，突感心悸、氣促、咯粉紅色泡沫痰。查體：血壓 190 / 90 mmHg，脈率 98 次/分，雙肺底聞濕啰音，心率 136 次/分，律不齊，第一心音強弱不等，心尖區(qū)聞及隆隆樣舒張期雜音和 3/6 級吹風樣收縮期雜音。肝