玻璃體病臨床

1、玻璃體病,新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院三附院 李曉鵬,1.玻璃體的解剖,位于玻璃體腔內(nèi)，透明膠質(zhì)體。主要成分為膠原(collagen)、透明質(zhì)酸和少量玻璃體細(xì)胞。 玻璃體腔(vitreous cavity)：占球內(nèi)容積4/5，容積約4.5ml。 前—晶體、懸韌帶和睫狀體的后面。 后—視網(wǎng)膜的前面。 前面有一凹面稱(chēng)玻璃體凹，容納晶狀體。其他部位與視網(wǎng)膜及睫狀體相貼。,一、概 述,,2. 玻璃體的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)和成分

2、 透明的凝膠狀態(tài) 膠原纖維網(wǎng)支架及透明質(zhì)酸分子組成 玻璃體基底部（vitreous base）、視盤(pán)、黃斑中心凹及視網(wǎng)膜的主干血管處玻璃體與視網(wǎng)膜結(jié)合緊密,,3. 玻璃體的生理,在胚胎期對(duì)眼球發(fā)育起重要作用保持高度透明，對(duì)光線(xiàn)散射極少對(duì)周?chē)M織有支持、減震作用視網(wǎng)膜玻璃體屏障作用對(duì)新生血管和細(xì)胞增生的抑制作用,4. 組織病理學(xué)改變,玻璃體液化（liquefaction） 玻璃體劈裂 玻璃體后脫離（P

3、VD） 基底層增厚,玻璃體液化 （vitreous liquefaction）,透明質(zhì)酸解聚，玻璃體由凝膠狀態(tài)為溶膠狀態(tài)。液化從玻璃體中央開(kāi)始，在裂隙燈下，出現(xiàn)一光學(xué)空間（液化腔），以后逐漸擴(kuò)大。液化腔內(nèi)除澄清的液體外，尚有半透明的灰白色絲束樣或絮狀漂浮物晃動(dòng)。,【原因】   1.常見(jiàn)高度近視眼    2.與年齡相關(guān),【臨床表現(xiàn)】&

4、#160;  1.從玻璃體中心部開(kāi)始, 逐漸出現(xiàn)含水空腔名腔洞(1acuna)。 2.空腔附近纖維組織因脫水收縮而致密化，可看到許多細(xì)小白色顆?；蛐鯛钇∥铩?【治療和預(yù)防】   玻璃體液化常有玻璃體脫離，但如無(wú)玻璃體視網(wǎng)膜粘連或條索牽引，則不至導(dǎo)致嚴(yán)重視力損害。 本病無(wú)需特殊治療。,玻璃體后脫離(posterior vitreous detachm

5、ent,PVD),玻璃體后皮質(zhì)從視網(wǎng)膜內(nèi)表面分離 特點(diǎn)：1. 隨年齡增長(zhǎng)而多發(fā)，好發(fā)于高度 近視患者 2. 常在玻璃體液化基礎(chǔ)上發(fā)生 3. 視網(wǎng)膜前出現(xiàn)視盤(pán)大小的Weiss環(huán)， 是PVD確切體征 4. 閃光感 眼前漂浮物 5. 可導(dǎo)致視網(wǎng)膜、黃斑裂孔,【分類(lèi)】1．部分性后玻璃體脫離  

6、多由后上方脫離形成水泡狀間隙，其中充有液體。以后可因重力逐漸下沉而變成囊狀，稱(chēng)為部分后玻璃體脫離合并玻璃體坍陷。 此時(shí)玻璃體在上方與視網(wǎng)膜相連處有較大的牽引力，容易將該處的視網(wǎng)膜撕裂，產(chǎn)生馬蹄形破孔。,2．完全性后玻璃體脫離  上述脫離擴(kuò)展容易把黃斑部的生理性粘連扯開(kāi)，但在乳頭上的生理性粘連緊密。 如遇偶然外傷或劇烈震動(dòng)時(shí)玻璃體與視乳頭粘連被扯開(kāi)，并留下一個(gè)乳頭大小的混濁環(huán)，稱(chēng)Weiss環(huán)。

7、 混濁環(huán)表明由乳頭上扯下來(lái)的膠質(zhì)纖維的殘跡,有時(shí)在檢眼鏡下后者投影在視網(wǎng)膜上更易發(fā)現(xiàn)。,完全玻璃體后脫離及下沉前移的Weiss環(huán),,Weiss環(huán),玻璃體積血（vitreous hemorrhage),【病因】 1. 視網(wǎng)膜裂孔和視網(wǎng)膜脫離 2. 眼外傷或手術(shù) 3. 視網(wǎng)膜血管性疾患 4.視網(wǎng)膜血管瘤 5.炎癥疾患 6.黃斑下出血 7.視網(wǎng)膜毛細(xì)血管擴(kuò)張癥 8.Terson綜合

8、征,,【臨床表現(xiàn)】,1.少量積血表現(xiàn) 飛蚊癥 眼底 細(xì)小混濁點(diǎn)、漂浮物 視力 無(wú)影響 2.大量積血表現(xiàn) 玻璃體高度混濁 眼底 無(wú)紅光或微弱的紅光發(fā)射 視力 急劇減退或僅有光感 裂隙燈 前玻璃體大量紅細(xì)胞、血塊,【分級(jí)分期】 1.按出血量多少分為3級(jí)   

9、 Ⅰ級(jí)  玻璃體積血較少，可窺及眼底，但不清晰。    Ⅱ級(jí)  玻璃體積血較多，眼底窺不進(jìn)，但有紅光反射，眼底接觸鏡檢查隱約可見(jiàn)模糊之眼底，可有0.1以下視力。    Ⅲ級(jí)  玻璃體積血較重，無(wú)法窺及眼底，且無(wú)紅光反射，視力僅有光感。,2. 按出血時(shí)間長(zhǎng)短分為3期 早期：玻璃體積血為鮮紅色。  &#

10、160; 中期：玻璃體積血為棕紅色或棕黃色。    晚期：玻璃體積血為灰白色機(jī)化物或部分機(jī)化。,【診 斷】,癥狀眼底檢查超聲波檢查,間接眼底鏡檢查 直接眼底鏡檢查,1.尋找病因治療原發(fā)病2.少量無(wú)需特殊處理。3.大量出血吸收困難可行玻璃體切割術(shù) 如合并網(wǎng)脫及早手術(shù),【治療】,玻璃體炎癥（endophthalmitis）,玻璃體是細(xì)菌、微生物極好的生長(zhǎng)基，細(xì)菌等微生物進(jìn)入玻璃

11、體可致眼內(nèi)炎?！静∫颉?1.內(nèi)源性 病原微生物由血液或淋巴液 進(jìn)入眼內(nèi)。 2.外源性（1）手術(shù)后眼內(nèi)炎 （2）眼球破裂傷、眼內(nèi)異物,【臨床表現(xiàn)】,1.癥狀 內(nèi)源性 視力模糊 外源性 突然眼痛、視力喪失2.體征 內(nèi)源性 通常從后部開(kāi)始，視網(wǎng)

12、 膜病灶發(fā)白，邊界清楚 外源性 前房積膿、玻璃體積膿,前房積膿,玻璃體炎癥,【診斷】,1. 內(nèi)源性 病史有感染灶存在2. 外源性 前房積膿、玻璃體積膿 可取房水或玻璃體行細(xì)菌 或真菌培養(yǎng),【治療】,1.根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)選擇敏感抗生素 頻繁點(diǎn)眼、結(jié)膜下注射、玻璃體內(nèi)注射2.玻璃體切除術(shù) 細(xì)菌或真菌培養(yǎng)3.抗真

13、菌治療 兩性霉素B、酮康唑,玻璃體寄生蟲(chóng),玻璃體豬囊尾蚴病為絳蟲(chóng)的卵和頭節(jié)穿過(guò)腸粘膜經(jīng)血液進(jìn)入眼內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】 1.自感眼前蠕動(dòng)的陰影 2.玻璃體可見(jiàn)黃白色、半透明豬囊尾蚴，強(qiáng)光照射可活動(dòng)。 3.視網(wǎng)膜水腫和炎癥繼發(fā)視網(wǎng)膜脫離。,【治療】 1.藥物治療 2.手術(shù)取出,玻璃體手術(shù),眼前段玻璃體切割術(shù)適應(yīng)癥,1.晶狀體脫位2.葡萄膜炎并發(fā)白內(nèi)障3.外傷性白內(nèi)障4

14、.先天性白內(nèi)障5.白內(nèi)障術(shù)中玻璃體脫出6.后發(fā)性白內(nèi)障7.瞳孔膜閉或移位8.前段玻璃體異物9.惡性青光眼,眼后段玻璃體切割適應(yīng)癥,1.玻璃體積血2.眼內(nèi)眼3.復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離4.復(fù)雜眼外傷5.黃斑前膜黃斑裂孔6.黃斑視網(wǎng)膜下出血7.玻璃體黃斑牽引綜合征8.黃斑水腫9.豬嚢尾蚴病,玻璃體手術(shù),玻璃體切割術(shù),玻璃體切割術(shù)后,謝 謝,黃斑前膜(macular epiretinal membrane),特發(fā)性:

15、 無(wú)確切眼病史繼發(fā)性: 眼病后或內(nèi)眼手術(shù)后【臨床表現(xiàn)】 1. 視力下降 視物變形 2. 黃斑區(qū)玻璃紙樣反光 3. 黃斑皺縮 血管扭曲變形,黃斑前膜,【治療】,輕度視力下降需觀察 視力0.5一般為手術(shù)適應(yīng)癥玻璃體手術(shù)剝除黃斑前膜,原因不明常發(fā)生在50歲以上的健康女性發(fā)病的性別為女：男＝2：1可雙眼發(fā)病,特發(fā)性黃斑裂孔（idiopathic macular hole）,【臨床表現(xiàn)】,1

16、.視力減退，視野中心暗點(diǎn). 2.黃斑區(qū)見(jiàn)圓形暗紅區(qū)，邊界清晰.3.裂隙燈光帶錯(cuò)位.,特發(fā)性黃斑裂孔,正常黃斑OCT,黃斑裂孔,特發(fā)性黃斑裂孔Gass分期,1期：中心凹變平消失，無(wú)玻璃體后脫離。2期：早期孔形成，通常400μm，玻璃體后皮質(zhì)仍與黃斑粘連。4期：玻璃體后皮質(zhì)完全脫離，伴較大的全層黃斑裂孔。,1期 2期,3期

17、 4期,【治療】,玻璃體手術(shù)適應(yīng)癥選擇視力<0.5的患者2-4期黃斑裂孔 手術(shù)成功率高達(dá)90％,增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變（proliferative vitreoretinopathy,PVR),視網(wǎng)膜表面發(fā)生纖維膜增殖，是引起視網(wǎng)膜再脫離的主要原因,多發(fā)生在近期視網(wǎng)膜脫離術(shù)后部分發(fā)生于陳舊性視網(wǎng)膜脫離部分發(fā)生于外傷和炎癥性視網(wǎng)膜脫離,,,,1983 年分類(lèi)法,級(jí)別

18、 程度臨 床 體 征 A 輕度玻璃體色素團(tuán)塊、霧樣混濁B 中度視網(wǎng)膜內(nèi)表面皺褶和/或裂孔 卷邊，視網(wǎng)膜血管扭曲C 重度 視網(wǎng)膜全層固定皺褶形成 C11個(gè)象限 C22個(gè)象限 C33個(gè)象限D(zhuǎn) 極重度視網(wǎng)膜全層固定皺褶累及四個(gè)象限 D1寬漏斗壯脫離裂隙燈45度三面鏡下能看到 D2 窄漏斗狀脫離 D3

19、 閉漏斗狀脫離,PVR-B,PVR-C1,PVR-C2,PVR-C3,PVR-D1,PVR-D2,PVR-D3,永存原始玻璃體增生癥（persistent hyperplastic primary vitreous,PHPV）,為原始玻璃體未退化所致，存在于視神經(jīng)表面與晶狀體之間。因生后即能有白瞳被家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)就診。絕大多數(shù)為單眼。分前部PHPV和后部PHPV,【臨床表現(xiàn)】,1.足月產(chǎn)新生兒，出生后已見(jiàn)白瞳癥。2.單眼發(fā)病，多伴

20、小眼球，另眼正常。3.臨床檢查：視力減退，瞳孔區(qū)灰白，晶狀體小，扁平，晶狀體后方可見(jiàn)白色膜狀物，常伴有新生血管。散瞳后可見(jiàn)長(zhǎng)的睫狀突4.增殖的纖維膜牽引可致視網(wǎng)膜脫離，嚴(yán)重者可致眼球萎縮。,前部PHPV 應(yīng)和視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤相鑒別后部PHPV應(yīng)和早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變相鑒別,【鑒別診斷】,≠,后部PHPV,【 治   療 】      1.切除混濁晶狀體。