胸腔鏡肺的手術(shù)配合

1、胸腔鏡肺葉切除的手術(shù)配合,濟寧市第一人民醫(yī)院 陳章艷,,電視輔助胸腔鏡外科（VATS）手術(shù)是現(xiàn)代高科技和傳統(tǒng)外科手術(shù)完美結(jié)合的產(chǎn)物。它是一種全新的手術(shù)方法，其核心是微創(chuàng)。過去常規(guī)開胸手術(shù)一般需要25～30厘米的切口，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，并發(fā)癥多；與常規(guī)開胸手術(shù)相比，VATS手術(shù)因其微創(chuàng)深受廣大傷病員的歡迎。近幾年VA

2、TS得到迅速發(fā)展和推廣，現(xiàn)在50%以上的胸外科手術(shù)都可以通過VATS完成。,,VATS肺葉切除術(shù)治療肺癌是一個不斷發(fā)展、演變的過程。1992年Lewis首先報道VATS輔助施行肺葉切除，采用內(nèi)鏡切割縫合器，將肺動脈、肺靜脈和支氣管一并釘合切割，即“砍樹頭”式的肺葉切除，手術(shù)風(fēng)險大、并發(fā)癥多。以后學(xué)者開始嘗試內(nèi)鏡下解剖式肺葉切除術(shù)，但當(dāng)時全VATS肺葉切除需要6～10cm輔助切口，撐開肋骨，在胸腔鏡輔助下直視進行肺葉切除。隨著技術(shù)的進步和

3、經(jīng)驗的積累，采用不撐開肋骨、完全在胸腔鏡下操作的全胸腔鏡肺葉切除術(shù)逐漸出現(xiàn)。2006年美國NCCN(美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò))肺癌治療指南明確指出，“胸腔鏡肺葉切除術(shù)對于可切除肺癌是一種可行的選擇”，這確立了VATS在肺癌治療中的地位。,胸腔鏡肺葉切除術(shù)包括兩種手術(shù)方式,胸腔鏡輔助小切口肺葉切除（LMTV) 通過輔助小切口撐開肋骨在直視下解剖分離小切口輔助胸腔鏡肺葉切除（LVATS) 不撐開肋骨，通過電視顯示屏觀察進行

4、手術(shù)操作,,胸腔鏡輔助小切口肺葉切除（LMTV)適合Ⅰ ，Ⅱ期肺癌患者以及肺的良性疾病手術(shù)安全性高，處理葉間/肺門淋巴結(jié)腫大的患者較為安全費用較低，可采用常規(guī)方法處理血管和葉裂,小切口輔助胸腔鏡肺葉切除（LVATS)適合Ⅰ 期肺癌患者以及肺的良性疾病術(shù)后疼痛較輕，手術(shù)恢復(fù)較快近期肺功能的影響較小,胸腔鏡肺葉切除術(shù)的選擇,1、非小細(xì)胞肺癌(臨床I期) 2、肺良性疾病　　☆支氣管擴張癥　　☆肺曲菌病　　☆肺隔離癥　　

5、☆肺結(jié)核球　　☆肺囊腫　　☆肺炎性假瘤,胸腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢,術(shù)后疼痛明顯減輕,胸腔鏡手術(shù)的優(yōu)點之一是減輕了患者術(shù)后的疼痛，減少了患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用劑量和應(yīng)用時間 。2005年，中華胸心血管外科雜志曾對傳統(tǒng)切開肺葉切除術(shù)、胸腔鏡輔助小切口肺葉切除（LMTV)和小切口輔助胸腔鏡肺葉切除（LVATS)患者術(shù)后疼痛的情況做出統(tǒng)計，認(rèn)為胸外科術(shù)后的疼痛主要與肋骨撐開有關(guān)，因此不撐開肋骨的胸腔鏡肺葉切除術(shù)更符合微創(chuàng)外科的要求,縮短胸管放置時

6、間和住院時間,肺功能情況和活動能力的提高,胸腔鏡手術(shù)由于不切斷胸壁肌肉，不撐開肋骨，與常規(guī)開胸手術(shù)相比很大程度上保留了胸廓的完整性和患者的呼吸功能，因此患者術(shù)后肺功能情況和活動能力均優(yōu)于常規(guī)開胸手術(shù)患者。 日本學(xué)者研究比較了胸腔鏡手術(shù)和常規(guī)開胸手術(shù)患者術(shù)后一周和二周肺功能情況，比較PaO2,SO2,FEV1和FVC等指標(biāo)，結(jié)果先試試胸腔鏡組的術(shù)后肺肺功能要明顯優(yōu)于常規(guī)開胸手術(shù),術(shù)后恢復(fù)時間縮短,胸腔鏡手術(shù)術(shù)后恢復(fù)時間要短于常規(guī)開胸手術(shù)

7、據(jù)統(tǒng)計，比較胸腔鏡和常規(guī)開胸術(shù)后恢復(fù)至術(shù)前活動能力的時間，胸腔鏡為2.2個月，常規(guī)開胸為3.6個月,胸腔鏡手術(shù)的淋巴結(jié)清掃問題,在胸腔鏡肺癌手術(shù)的縱隔淋巴結(jié)清掃問題上存在較大的爭議有學(xué)者認(rèn)為在胸腔鏡下完全可以達到開胸手術(shù)縱隔淋巴結(jié)的清掃程度但也有學(xué)者認(rèn)為胸腔鏡手術(shù)與常規(guī)手術(shù)相比縱隔淋巴結(jié)清掃的徹底性較差，縱隔淋巴結(jié)的遺漏率較高。,,報道胸腔鏡手術(shù)平均每例清掃淋巴結(jié)術(shù)13.41個，與傳統(tǒng)開胸清掃淋巴結(jié)術(shù)對比，差異無顯著性。報道胸

8、腔鏡手術(shù)清掃淋巴結(jié)數(shù)、每組淋巴結(jié)數(shù)及術(shù)后死亡率、復(fù)發(fā)率等與傳統(tǒng)開胸?zé)o明顯差異,費用問題,由于在胸腔鏡下切斷大血管、支氣管只能使用腔鏡下的一次性器械，因此較傳統(tǒng)開胸手術(shù)，費用大約要高。,手術(shù)方法,1.麻醉、體位 全麻，雙腔氣管內(nèi)插管，健側(cè)單肺通氣，健側(cè)90度臥位，稍向前傾。術(shù)者站在患者前面操作。2.切口設(shè)計 在第7或8肋間腋中線做一長約1.5cm胸腔鏡觀察口，第4或5肋間腋前線約胸大肌后緣至背闊肌前沿間做一長約3—4c

9、m主操作口，僅用腔鏡保護套推開皮膚、皮下及胸部肌肉等軟組織以利內(nèi)鏡器械操作，無需開胸器撐開肋間隙（主操作口的位置有利于術(shù)者自肺門前方處理肺血管和支氣管時能垂直于，目標(biāo)進行游離，操作更加容易）,3.手術(shù)用物,單極、超聲刀、金屬圓頭吸引器（解剖） Hemolok、鈦夾（小A、V）45白（ 粗A、V）60綠（支氣管、分化不全或未分化的葉間裂）,4.手術(shù)步驟,右肺上葉切除術(shù)①將上葉向后牽開，打開縱隔胸膜，顯露出上葉肺門血管。先游離出右肺