胸腔鏡手術(shù) 術(shù)前術(shù)后護理

1、胸腔鏡手術(shù)前后的護理要點,胸外二科 安洪霞,胸腔鏡手術(shù),,,全電視胸腔鏡手術(shù)（VATS）是在胸壁切3個1-2cm小切口，通過放入病人胸腔內(nèi)的內(nèi)窺鏡進行觀察，同時用特殊的內(nèi)鏡器械進行胸腔內(nèi)手術(shù)的一種新技術(shù)。視頻信號通過轉(zhuǎn)換器變成了高清晰度監(jiān)視器上的圖像，外科醫(yī)生邊看“電視”邊完成手術(shù)。,,胸腔鏡手術(shù)是胸外科手術(shù)步入微創(chuàng)手術(shù)的重要標(biāo)志。胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)以自己獨特的優(yōu)勢目前已被廣泛應(yīng)用于胸外科疾病的臨床治療，也為各種患者提供了手術(shù)的新選擇。,

2、胸腔鏡手術(shù)的優(yōu)點,手術(shù)創(chuàng)傷小術(shù)后疼痛輕術(shù)后并發(fā)癥少美觀恢復(fù)快不易造成明顯的免疫力下降,,從病人準(zhǔn)備手術(shù)至進入手術(shù)室，這一時期稱手術(shù)前期 完善的手術(shù)前準(zhǔn)備是手術(shù)成功的重要步驟。手術(shù)前護理的重點：評估和矯正可能增加手術(shù)危險性的生理和心理問題，給予病人有關(guān)的健康教育，指導(dǎo)適應(yīng)術(shù)后變化的鍛煉。,胸腔鏡手術(shù)前護理,一、確切了解病情1、詢問病人，與病人家屬交談；2、詢問醫(yī)生，向醫(yī)生請教；3、翻閱及熟悉病歷材料

3、，已確診的疾病診 斷，還有哪些次要診斷；4、心肺功能、心電圖等檢查及各項檢驗結(jié)果 有無異常。,二、心理準(zhǔn)備—減輕焦慮、恐懼,1、認真耐心地回答病人所提出的問題，以減輕其 不安焦慮的程度。2、用通俗易懂的語言，向患者及家屬解釋手術(shù)的 意義。3、詳細介紹手術(shù)后的臥位、飲食、給氧、霧化吸 入等各種治療護理的意義、方法、配合要點。,三、呼吸道的準(zhǔn)備,1、術(shù)前戒煙2周，以減少呼

4、吸道分泌物。2、已有肺部感染者，遵醫(yī)囑使用抗生素。3、保持呼吸道通暢，若痰液不易咳出，可行 超聲霧化，觀察痰液的量、顏色稠度及氣 味；遵醫(yī)囑給予祛痰劑，改善心肺功能。4、鼓勵病人適當(dāng)活動，增加心肺功能。5、注意口腔衛(wèi)生，以免手術(shù)后并發(fā)肺部感染。,,四、手術(shù)前指導(dǎo),1、指導(dǎo)病人進行深呼吸和有效排痰法的鍛煉，如腹 式呼吸、胸式呼吸、有效咳嗽、 可促進肺擴張， 利于術(shù)后配合。2、指

5、導(dǎo)病人手術(shù)前2～3日開始練習(xí)在床上排尿，尤 其為老年男性病人。3、指導(dǎo)病人在床上進行腿部運動避免血栓形成。4、指導(dǎo)病人手術(shù)側(cè)手臂及肩膀震動練習(xí)，可維持關(guān) 節(jié)全范圍運動正常姿勢。5、介紹胸腔引流的裝置，告訴病人及家屬在手術(shù)后 安放引流管的目的及注意事項。,五、胃腸道的準(zhǔn)備,1、一般病人手術(shù)前12小時禁食，4～6小時禁止飲水，以防麻醉或手術(shù)中嘔吐而引起窒息或吸入性肺炎。2、快速康復(fù)：一般病人術(shù)前4

6、—6小時禁食水，術(shù)晨0:00點口服葡萄糖和氯化鈉各250毫升。,六、手術(shù)區(qū)皮膚的準(zhǔn)備,術(shù)前1日為患者進行手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備，并安排理發(fā)、剃須、修剪指（趾）甲及，更換清潔衣服。皮膚準(zhǔn)備時間超過24小時，應(yīng)重新備皮?！顐淦さ姆秶?、食管等各種手術(shù)的后外側(cè)切口：上起手術(shù)側(cè)頸根部開始，包括肩、腋窩、上臂上三分之一，下至臍平線，前至胸骨中線，后至對側(cè)肩胛線,七、其他準(zhǔn)備,1、術(shù)前1日遵醫(yī)囑做抗生素試驗。2、術(shù)前一日檢查各項化驗單是否齊全。3

7、、術(shù)前日晚測體溫，如有異常報告醫(yī)生。4、術(shù)前晚根據(jù)病人需要，遵醫(yī)囑給予催眠藥。,八、術(shù)日晨準(zhǔn)備,1、術(shù)日晨再次核對腕帶及手術(shù)標(biāo)記。2、測量體溫、血壓、呼吸、脈搏并記錄于體溫單。3、術(shù)晨遵醫(yī)囑留置胃管。4、遵醫(yī)囑術(shù)前30分鐘靜脈給予抗生素。5、囑病人取下假牙、發(fā)卡、眼鏡、首飾及貴重物 品交家屬 保管。6、準(zhǔn)備手術(shù)需要的物品：病志、X光片、CT片、藥品等，并隨病人一同帶入手術(shù)室。,,術(shù)后護理是指病人手術(shù)后返回病室直至出

8、院這一階段的護理。目的是盡快恢復(fù)病人正常生理功能，減少生理和心理的痛苦與不適，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。,16,,A、病人的搬移及臥位C、維持消化道功能E、增進病人舒適G、引流管的護理I、心理護理,B、維持呼吸與循環(huán)功能D、補充營養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)平衡F、切口護理H、協(xié)助早期活動J、出院指導(dǎo),主要護理措施,胸腔鏡手術(shù)后護理,一、準(zhǔn)備床單元按麻醉床準(zhǔn)備(檢查床搖桿是否好用)。備齊心電監(jiān)護儀、吸氧

9、設(shè)備（流量表、吸氧管或吸氧面罩）、吸痰設(shè)備（負壓吸引表、醫(yī)用連接管、吸痰管、沖洗鹽水2瓶）。,,二、術(shù)后即刻護理1、體位 評估麻醉恢復(fù)情況，應(yīng)觀察病人的神志、末梢循環(huán) 情況，采取去枕平臥位或頭偏向一側(cè)，以免嘔 吐物、分泌物吸入而致窒息或并發(fā)吸入性肺炎。2、給氧 給病人面罩吸氧，監(jiān)測氧飽和度，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)節(jié)給氧方式和濃度。3、生命體征的觀察 監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度情況。4、觀察引流 正確固定胸腔閉式引流

10、、留置導(dǎo)尿、深靜脈導(dǎo)管等各引流管，保持其通暢。準(zhǔn)確記錄各引流交接時的引流量，與手術(shù)室護士交接病人是否有胸腔沖洗及沖洗量，以便觀察術(shù)后的引流量。5、評估傷口情況 檢查切口有無出血、滲血、滲液、敷料脫落現(xiàn)象。檢查胸腔閉式引流切口局部有無皮下氣腫。6、與手術(shù)室護士交接病人 術(shù)中情況、液體、物品，給病人保暖。,,三、術(shù)后一般護理（一）觀察生命體征1、血壓 術(shù)后2—3h內(nèi)每15分鐘測血壓一次，病 情穩(wěn)定后改為每1～2h測量一次

11、，并做好記錄。2、體溫 術(shù)后測體溫4次/天，直至體溫連續(xù)3日小 于37.5°c后改為1次/天。術(shù)后病人的體溫可略 升高，一般不超過38.5°c，但3日后會逐漸降 低，若持續(xù)增高，；應(yīng)查明原因?qū)ΠY處理。3、脈搏 隨體溫變化；血容量不足時，脈搏可增快、 細弱、血壓下降。4、呼吸 隨體溫升高而加快，有時可因胸帶包扎過 緊，而受影響，應(yīng)先檢查胸帶的松緊度，適當(dāng) 調(diào)

12、整,再觀察呼吸警惕肺部感染。,,（二）安排適合的體位1、病人全身麻醉清醒4—6小時后，采用半坐臥位。床頭抬高30度至 45度，可減輕局部充血和水腫，同時使膈肌下降，增加 肺活量，有利于氣體交換、有效引流。2、若有休克現(xiàn)象，可抬高下肢以促進下肢靜脈血液回流。（三）維持呼吸道通暢1、病人麻醉清醒后，每1～2h鼓勵并協(xié)助其實施深呼吸、 有效咳嗽、咳痰，必要時吸痰。2、觀察病人呼吸頻率、幅度及節(jié)律，雙肺呼吸音以及指脈

13、 氧飽和度情況；病人有無氣促、發(fā)紺等缺氧征象，若有 異常及時報告醫(yī)師予以處理。3、遵醫(yī)囑給予霧化吸入3～6次/天，20分鐘/次，稀釋痰液，使痰液易于咳出。4、給予病人鼻塞或面罩吸氧3～8L/min至生命體征平穩(wěn)。,,（四）引流管護理1、胸腔閉式引流 2、留置導(dǎo)尿3、留置胃管4、深靜脈置管,胸膜腔是一個位于肺和胸 壁之間的潛在腔隙,胸膜腔示意圖1,胸膜腔的生理特征,負壓，是胸膜腔的生理特征正常平靜呼吸時吸氣

14、壓力為-0.8～-1.0kpa（-8～-10cmH2O）。呼氣時-0.3~-0.5kpa(-3～-5cmH2O)胸膜腔負壓是維持肺氣體交換的重要條件。,,胸腔閉式引流的原理,胸腔閉式引流是根據(jù)胸腔的生理特點設(shè)計的，依靠水封瓶中的液體，使胸腔與外界隔離。,,水位線,,儲液腔,,負壓腔,,隔離腔,胸腔閉式引流的護理要點,一、維持引流效能正確連接引流裝置病人取半臥位定時擠捏引流管，避免引流管受壓、扭曲、滑脫、堵塞注意無菌操作，保持

15、引流裝置的密閉鼓勵病人咳嗽、深呼吸運送病人時及下床活動時的注意事項,二、引流液的觀察、記錄,量性狀 水柱波動準(zhǔn)確記錄,,一度漏氣：咳嗽時有氣泡逸出二度漏氣：講話或深呼吸時有氣泡逸出三度漏氣：平靜呼吸時有大量氣泡逸出,每小時>100ml，持續(xù)3小時，提示活動性出血,,,鮮紅色，提示有活動性出血胃內(nèi)容物，提示有食管---胃吻合瘺乳白色渾濁液體，提示為乳糜胸,活動性出血,乳糜胸,正常胸引液,

16、,搬運病人中,下床活動中,醒目標(biāo)識,膠布固定,三、健康宣教,向患者及家屬講解放置管道意義及維護的相關(guān)注意事項教會患者及家屬管道滑脫的應(yīng)急措施指導(dǎo)患者肢體功能鍛煉,放置水封瓶的木盒子,,,,60cm,,銜接處1,銜接處2,,,,床上下肢運動,床上上肢被動運動,,,,,放置胸管側(cè)手臂鍛煉,,,,,,,四、引流管的拔管指征,術(shù)后48-72小時，引流量減少且顏色變淡24小時引流量<50ml，或膿液<10mlX線胸片示肺膨

17、脹良好、不漏氣病人無呼吸困難即可拔管,(五) 疼痛護理,1、術(shù)后24h內(nèi)疼痛最為劇烈。2～3日后逐漸緩解。遵醫(yī)囑給予止痛泵。必要時重復(fù)使用。同時觀察病人有無藥物不良反應(yīng),如呼吸抑制、惡心、嘔吐、血壓下降。2、妥善固定各引流管，防止其移動所致切口牽拉痛。3、胸帶包扎固定切口，指導(dǎo)病人在翻身、深呼吸或咳嗽時，用手按壓切口部位。減少因切口張力增加或震動引起的疼痛。4、指導(dǎo)病人利用非藥物措施，如聽音樂、數(shù)數(shù)字等分散注意力的方法減輕疼痛。

18、5、安排舒適的體位，半臥位時可在病人的頭、頸下置枕頭，以促進舒適減輕疼痛。6、由麻醉師指導(dǎo)正確有效使用硬膜外止痛泵。7、根據(jù)病人的病情協(xié)助并指導(dǎo)病人翻身，以增加病人的舒適度。,(六)維持液體平衡和補充營養(yǎng),1、嚴格掌握輸液的量和速度，防止前負 荷過重而導(dǎo)致肺水腫輸液速度不超過 40滴/分。2、準(zhǔn)確記錄出入水量，維持體液平衡。,,（七）飲食當(dāng)病人清醒，無明顯惡心、嘔吐等不適時可進食清淡流食、半流食，

19、并根據(jù)病情，及時調(diào)整飲食種類。鼓勵病人多進食高蛋白、高熱量、豐富維生素、易消化的飲食，以保證營養(yǎng)，促進傷口愈合。（八）活動根據(jù)病人的耐受程度和病情輕重循序漸進；1、臥床期間進行肢體主動和被動運動，如每小時10次腿部自主伸、屈活動，或被動按摩腿部肌肉，下肢肌肉交替松弛和收縮，每天4次，每次10分鐘，以促進靜脈回流，防止血栓形成。2、術(shù)后4—6小時，生命體征平穩(wěn)者，應(yīng)鼓勵及協(xié)助病人離床活動，先沿床而坐、再床邊站立、行走，最后至室外活

20、動。3、活動時觀察病人病情變化，出現(xiàn)頭暈、氣短、心悸、出汗等癥狀；立即停止活動，以后根據(jù)病人情況逐漸增加活動。,四、術(shù)后并發(fā)癥護理,（一）活動性出血表現(xiàn)：胸腔閉式引流≥200ml/h，持續(xù)2～3h以上，且引流液呈鮮紅色，病人出現(xiàn)呼吸困難、脈快而弱、血壓下降等低血容量性休克的各種表現(xiàn)。護理：1、迅速建立靜脈通道。2、及時通知醫(yī)生。3、完善術(shù)前準(zhǔn)備，再次手術(shù)止血。,,（二）肺不張表現(xiàn)；術(shù)后早期發(fā)熱、呼吸和心率加快，繼發(fā)感染時體

21、溫升高明顯，血白細胞和中心粒細胞計數(shù)增加。護理：1、協(xié)助病人翻身、叩背，鼓勵和協(xié)助病人有效咳嗽、排 痰。2、對咳嗽無力或不敢用力咳嗽無力咳嗽，可用胸骨切跡 上方用手指按壓刺激氣管，促使咳嗽。3、對因切口疼痛而不愿咳嗽者，可用雙手按住季肋部或切口兩側(cè)，以限制腹部（或胸部）活動幅度。4、若痰液粘稠不易咳出，可使用超聲霧化吸入糜蛋白酶等化痰藥物，使痰液稀薄，易于咳出。5、痰液持續(xù)增多，可用鼻導(dǎo)管或支氣管鏡吸痰，必要時行氣管切開。

22、6、病情平穩(wěn)者取半坐臥位。,,（三）尿路感染表現(xiàn)；尿頻、尿急、尿痛、排尿困難，一般無全身癥狀；尿常規(guī)檢查有紅細胞和膿細胞。護理：1、保持排尿通暢，鼓勵病人多飲水，保持尿量在 1500毫升/天以上。2、根據(jù)細菌藥敏試驗結(jié)果，合理選用抗生素。3、留置導(dǎo)尿尿管期間，嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)。,,（四）尿潴留表現(xiàn)；病人6～8h尚未排尿，恥骨上區(qū)叩診有濁音。護理：1、緊張和焦慮會加重括約肌痙攣，加重排尿困難，首先病人應(yīng)穩(wěn)

23、定病人的情緒。2、在取得病人合作，增加其自行排尿信心的前提下，若無禁忌，可協(xié)助其坐于床沿或站立排尿。3、幫助病人建立排尿反射，如聽流水聲、下腹部熱敷、自我按摩。,,（五）深靜脈血栓形成表現(xiàn)：病人主訴小腿輕度疼痛和壓痛或腹股溝區(qū)疼痛和壓痛，體檢患肢凹陷性水腫。護理：1、抬高肢體靜脈輸液。2、忌經(jīng)患肢靜脈輸液。3、嚴禁局部按摩，以防血栓脫落。4、遵醫(yī)囑先溶栓后抗凝治療。,“五心具備”：熱心接待、精心護理、細心計劃、耐心治療、