抗青術(shù)后濾過泡功能障礙處理

1、抗青術(shù)后濾過泡功能障礙處理,邢臺眼科醫(yī)院 呂建華,青光眼是眼科常見的重要致盲眼病濾過手術(shù)仍是抗青光眼手術(shù)的主要術(shù)式之一主要目的是形成功能性濾過泡,概 述,凝塊形成期 組織損傷后24h內(nèi) 血管收縮 漏出血細(xì)胞及血漿蛋白 凝結(jié)成膠體樣纖維蛋白物質(zhì)-傷口細(xì)胞增殖的支架增殖期 炎癥細(xì)胞 成纖維細(xì)胞 血管內(nèi)皮細(xì)胞 上皮細(xì)胞 其增殖時間

2、 術(shù)后24h 5d到高峰 11d到基線水平 其活性可持續(xù)到數(shù)月,正常濾過性手術(shù)切口愈合過程,肉芽腫期 10d開始形成初期肉芽組織 成纖維細(xì)胞→纖維連接蛋白 間質(zhì)膠原 葡胺聚糖 血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖 新生的毛細(xì)血管網(wǎng),正常濾

3、過手術(shù)切口愈合過程,瘢痕形成期 膠原形成 塑形 成纖維細(xì)胞→原骨膠原→細(xì)胞外間質(zhì)→原膠原→膠原纖維蛋白→致密膠原瘢痕,正常濾過手術(shù)切口愈合過程,切口愈合過程的藥物調(diào)節(jié),,內(nèi)阻塞外阻塞 球結(jié)膜-Tenon囊-淺層鞏膜間瘢痕 鞏膜瓣邊緣和鞏膜床間瘢痕形成 包裹樣囊狀泡形成,小梁切除術(shù)失敗的原因,個體特征 年齡 ＜ 60 ~ 40（低） ＜ 40 ~ 20（中）

4、 ＜ 20 （高） 種族 黑人、亞洲深色人種手術(shù)因素,小梁切除術(shù)失敗的危險因素,患眼的特征 房水的生物學(xué)特性 局部長期用藥 慢性過敏性結(jié)膜炎難治性青光眼,小梁切除術(shù)失敗的危險因素,抗代謝藥物的應(yīng)用 5-Fu MMC鞏膜瓣下植入物的應(yīng)用 SK.gel.Collagen Healon 羊膜深層鞏膜瓣切除鞏膜條植入,建立有效

5、的功能濾過泡的術(shù)中措施,Ⅰ型（微小囊狀型）- 薄壁無血管多呈微囊狀Ⅱ型（扁平彌散型）- 扁平、彌散呈蒼白狀，相對壁較厚Ⅲ型（瘢痕型）- 無濾過泡或球結(jié)膜充血為隆起，結(jié)膜下瘢 痕化，多血管外觀Ⅳ型（包裹型）- 局限圓頂狀隆起，呈囊腫樣增生功能性濾過泡 -ⅠⅡ型無功能性濾過泡 - Ⅲ Ⅳ型,濾過泡的分類（Kronfeld）,定義 抗青光眼濾過性手術(shù)后各種原因引 起的濾過泡

6、濾過功能過強(qiáng)或不足 即將或已經(jīng)引起眼壓的異常 并進(jìn)一步損害視功能的一組濾過泡,功能性障礙性濾過泡,包括 無功能濾過泡 濾過泡濾過過強(qiáng) 濾過泡滲漏 囊狀濾過泡 癥狀性濾過泡 濾過泡相關(guān)感染等,功能性障礙性濾過泡,無功能濾過泡的處理濾過泡滲漏的處理囊狀濾過泡的處理癥狀性濾過泡的處理濾過泡相關(guān)感染等的處理,功能性障礙性濾過泡,定義 一個月內(nèi)濾過泡扁平充血 眼壓升高 多由于血塊或纖維

7、組織、玻璃體、虹膜組織 或纖維增殖等原因阻塞內(nèi)濾過口引起預(yù)后差的征象 - 早期濾過泡血管化處理 皮質(zhì)類固醇類眼藥水點(diǎn)眼，用藥6~8周，逐漸停藥,無功能濾過泡的處理（早期）,抗代謝藥物的應(yīng)用 5-Fu-干擾細(xì)胞分裂S期 MMC-交鏈DNA抑制細(xì)胞合成，效果是前者的100倍 方法 濾過泡旁的針刺分離，泡旁注射5-Fu5mg，或IFN-α、IFN-γ50萬單位,無功能濾過泡的處理（早期）,針刺

8、斷線或激光斷線 鞏膜瓣縫合較緊 鞏膜外壓力較大者 對于濾過泡血管化的個體，可以聯(lián)合應(yīng)用 抗代謝藥組織纖溶酶原激活劑（t-PA） 是一種絲氨酸類蛋白酶，可以使纖維蛋白 降解為可溶性降解產(chǎn)物，使纖溶凝塊溶解激光開放堵塞的濾過內(nèi)口 Nd-YAG激光可以解除內(nèi)口的阻塞,無功能濾過泡的處理（早期）,指壓按摩： 術(shù)后無內(nèi)口阻塞者尤其適用于激光斷 線或拆除可松

9、解縫線后濾過泡功能障 礙者方法 上方按摩 下方按摩兩種 有研究認(rèn)為下方按摩患者更易接受和 掌握,無功能濾過泡的處理（早期）,定義 術(shù)后一個月后發(fā)生的眼壓升高好發(fā)人群 黑人、兒童、術(shù)后結(jié)膜下出血、反應(yīng)性縫線存 在、炎癥反應(yīng)及年輕纖維增殖活動性強(qiáng)者好發(fā)部位 結(jié)膜下 鞏膜瓣 鞏膜切除處 結(jié)膜下上皮纖維化---濾過泡失敗的最常見原因,無功能濾過泡的處

10、理（晚期）,針刺分離術(shù) 纖維化嚴(yán)重的濾過泡 用針自濾過泡外10mm刺入鞏膜瓣下分離粘連，也可泡旁聯(lián)合注射5-Fu5mg，或IFN-α、IFN-γ50萬單位激光外路接觸阻塞： 用Nd-YAG激光、聚焦高頻超聲波等可以治療結(jié)膜下和鞏膜表面的纖維化均可聯(lián)合指壓按摩,無功能濾過泡的處理（晚期）,Seidel實驗 可見有溪流現(xiàn)象臨床表現(xiàn) 持續(xù)性地眼壓（≤5mmHg） 脈絡(luò)膜脫離 淺前房

11、 低眼壓性黃斑病變等多見于應(yīng)用抗代謝藥物后 Jacobi等報道術(shù)中用MMC，低眼壓發(fā)生率為 27%,濾過泡滲漏,輕度者不伴有視力下降及濾過泡相關(guān)并發(fā)癥者 可以密切觀察 應(yīng)用抑制房水生成的藥物 抗生素眼藥水，以助其自行關(guān)閉治療 加壓包扎 治療性角膜接觸鏡 Simmon眼罩 冷凍、激光、自家血注射手術(shù)修補(bǔ) 結(jié)膜修補(bǔ)、我們多采用“門”式反

12、轉(zhuǎn)瓣修補(bǔ),濾過泡滲漏的處理,定義 濾過手術(shù)后引起不同程度的不適癥狀的濾過泡常見 大濾過泡、鼻側(cè)濾過泡和濾過泡延伸到角膜上等 有瞬目困難、淚膜異常、繼發(fā)角膜小凹及異物感 和散光等處理 輕度癥狀人工淚液或潤眼液點(diǎn)眼 大濾過泡可冷凝、激光、透熱治療、熱灼及自家 血注射等 嚴(yán)重者采用濾過泡修補(bǔ)術(shù),癥狀性濾過泡的處理,發(fā)生率為8~28%，應(yīng)用抗代謝藥物后有所降低多發(fā)生于術(shù)后2~4周 局

13、部應(yīng)用皮質(zhì)類固醇 擬交感藥物類眼藥水 手術(shù)影響結(jié)膜 手套滑石粉留存等應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)、及早治療,包裹性囊狀濾過泡,1.指壓按摩2.局部應(yīng)用激素眼藥水3.針刺分離聯(lián)合結(jié)膜下注射5-Fu或IFN等，及早的處理能使大部分轉(zhuǎn)化為功能性濾過泡4.手術(shù)囊壁切除,包裹性囊狀濾過泡的處理,危險因素 下方濾過泡、外傷、角膜接觸鏡、濾過泡滲 漏、糖尿病、營養(yǎng)不良及免疫系統(tǒng)疾病等常見的致病菌 鏈球菌屬、流感

14、嗜血菌屬、葡萄球菌屬發(fā)生部位 結(jié)膜下間隙、前后房、玻璃體腔術(shù)中應(yīng)用MMC可以增加感染的發(fā)生率2.1%單純?yōu)V過手術(shù)僅有0.2~1.5%,濾過泡相關(guān)性感染,臨床分期 1期：濾過泡感染期 2期：前房感染期 在1期的基礎(chǔ)上加上前房內(nèi)細(xì)胞陽性、 房水閃輝、KP或前房積膿 3期：玻璃體感染期 2期加玻璃體細(xì)胞浸潤或積膿處理 檢出病原菌并選