術(shù)后腦功能障礙

1、表現(xiàn),,,精神和情感改變,意識(shí)恢復(fù)障礙,,蘇醒延遲,神經(jīng)損害,一、精神和情感改變,,,,,,,,,,,病 因,手術(shù)部位,麻醉藥物,術(shù)中知曉,體外循環(huán),術(shù)前精神情感障礙,精神創(chuàng)傷應(yīng)激障礙,老年患者,其他,,1、手術(shù)部位 麻醉手術(shù)后立即出現(xiàn)的精神和情感反應(yīng)可能與手術(shù)部位有關(guān),常見于呼吸道、乳腺及生殖系統(tǒng)等與情感關(guān)聯(lián)較密切的部位進(jìn)行手術(shù)操作時(shí),在麻醉蘇醒后即可出現(xiàn)情緒不穩(wěn)定或興奮。,,2、麻醉藥物吸入麻醉藥物中乙醚最容易引起

2、譫妄,安氟醚與異氟醚發(fā)生率中等。靜脈麻醉藥物中,氯胺酮所引起的情緒反應(yīng)最為常見,術(shù)前患者焦慮所帶來(lái)的心理反應(yīng)在給藥后可出現(xiàn)幻覺或噩夢(mèng),持續(xù)到術(shù)后監(jiān)護(hù)病房,可引起術(shù)后躁動(dòng)和較長(zhǎng)時(shí)間的興奮癥狀。研究表明術(shù)前用藥如抗膽堿能藥物東莨菪堿與麻醉于術(shù)后興奮的發(fā)生率呈正相關(guān)。,,3、術(shù)中知曉術(shù)中淺麻醉狀態(tài)又使用了肌松藥物時(shí),患者可回憶術(shù)中的片段,如果患者術(shù)前較緊張,又經(jīng)歷術(shù)中知曉,術(shù)后可出現(xiàn)精神淡漠、沉默寡言,有時(shí)又會(huì)出現(xiàn)興奮、幻覺、噩夢(mèng),且可

3、持續(xù)數(shù)日。,,4、體外循環(huán)術(shù)中空氣栓塞體外循環(huán)下進(jìn)行心臟瓣膜置換、先天性缺損修補(bǔ)等操作時(shí),氣栓發(fā)生的危險(xiǎn)性較大,尤其當(dāng)打開左心室操作時(shí),微量空氣即可造成腦血管的栓塞,引起術(shù)后精神運(yùn)動(dòng)和神經(jīng)功能障礙。據(jù)統(tǒng)計(jì),體外循環(huán)的時(shí)間越長(zhǎng),術(shù)后發(fā)生語(yǔ)妄、遺忘和注意力不集中等神經(jīng)功能障礙的幾率越高。,,5、術(shù)前合并精神及情感障礙患者術(shù)前即過度緊張、對(duì)手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)的過度擔(dān)憂以及對(duì)術(shù)后可能造成的器官功能障礙承受力不足等,均可增加術(shù)后精神及情感障礙的

4、發(fā)生。,,6、精神創(chuàng)傷應(yīng)激障礙（PTSD） 患者在意識(shí)清醒情況下經(jīng)歷了嚴(yán)重創(chuàng)傷后出現(xiàn)一系列精神心 理障礙，女性多見。PTSD經(jīng)歷適當(dāng)?shù)男睦碇委熆删徑狻?7、老年患者老年患者在經(jīng)歷較大的手術(shù)如全髖置換，心臟，動(dòng)脈瘤等術(shù)后發(fā)生率較高，老年男性明顯高于老年女性，較多國(guó)外文獻(xiàn)稱這種癥狀為術(shù)后譫妄。,,,8、其他兒童在麻醉和手術(shù)后更易發(fā)生性格、行為的改變,包括噩夢(mèng)、遺尿、害怕黑暗、易激惹等,其發(fā)生率與是否使用有效的術(shù)前

5、用藥以緩解緊張、恐懼心理有關(guān)。此外,患者術(shù)前若存在水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂如低鈉、低氯血癥、高滲狀態(tài),術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間低氧、低灌注等,均會(huì)增加術(shù)后各種精神和情感反應(yīng)的發(fā)生率 。,,臨床表現(xiàn)：1、分裂樣行為改變 可發(fā)生在麻醉蘇醒即刻或清醒后 24~48 h期間,其表現(xiàn)包括抑郁、噩夢(mèng),可持續(xù)數(shù)日或數(shù)周,表現(xiàn)的嚴(yán)重程度可因人而異。，2、麻醉后興奮 常發(fā)生在麻醉蘇醒時(shí),其特征性表現(xiàn)有煩躁、定向力障礙、哭喊、呻吟或無(wú)理性言語(yǔ)。,

6、,3、心理改變發(fā)生在麻醉清醒之后一段時(shí)間,癥狀包括癡呆癥、神經(jīng)官能癥 (如焦慮狀態(tài)、抑郁及與焦慮有關(guān)的軀體癥狀) 和精神病行為(如憂郁、自殺傾向、躁狂性抑郁癥、精神分裂癥、幻覺以及行為舉止的異常)等。通常將感覺(包括定向力)障礙、記憶、判斷和智力障礙、幻覺以及情感波動(dòng)等癥狀統(tǒng)稱為腦綜合征(brain syndrome)。麻醉手術(shù)后出現(xiàn)的腦綜合征常常是可逆的。,4、特異性改變 PTSD和老年患者譫妄表現(xiàn)很少在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)

7、，往往經(jīng)歷數(shù)日逐漸表現(xiàn)出來(lái)。 PTSD主要表現(xiàn)在三個(gè)方面： 反復(fù)經(jīng)歷創(chuàng)傷過程，如噩夢(mèng)內(nèi)容與創(chuàng)傷有關(guān)； 反應(yīng)麻木； 維持高度警覺 （失眠）。 老年患者主要變現(xiàn)為急性認(rèn)知能力下降、意識(shí)障礙、注意力缺失、知覺異常（幻覺），急性發(fā)作，變化迅速。,,預(yù)防及處理（一）、重視術(shù)前隨訪通過術(shù)前隨訪, 了解患者的心理狀態(tài) , 打消患者對(duì)麻醉、手術(shù)操作的顧慮 , 使之對(duì)外科手術(shù)操作所帶來(lái)的術(shù)后功能障

8、礙 , 以及術(shù)后必要的醫(yī)療措施有充分的心理準(zhǔn)備 , 對(duì)小兒病人術(shù)前訪問時(shí) , 需要給予更大的熱情與關(guān)懷,盡量減少因手術(shù)暫時(shí)與親屬分開所引起精神創(chuàng)傷。,,（二）、合理進(jìn)行術(shù)前用藥術(shù)前給予適量阿片類鎮(zhèn)痛藥,可減少患者緊張與焦慮,有助于麻醉的平穩(wěn)蘇醒,減少麻醉后即時(shí)的興奮表現(xiàn)。由于抗膽堿類藥物可能與停止后即刻的興奮癥狀相關(guān),對(duì)術(shù)前發(fā)現(xiàn)有可能發(fā)生精神和心理障礙的病人,應(yīng)避免使用這類藥物 。,,（三）、對(duì)癥處理對(duì)于術(shù)后即刻發(fā)生的精神和情感反

9、應(yīng)無(wú)需特殊藥物處理 , 加強(qiáng)護(hù)理,避免意外傷害。對(duì)嚴(yán)重的躁動(dòng)等興奮反應(yīng)可適量使用阿片類鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜藥物。對(duì)術(shù)后24h后發(fā)生的其他精神和情感反應(yīng)需在積極治療原發(fā)疾病的同時(shí),作好心理護(hù)理和治療。絕大多數(shù)病人會(huì)隨著疾病康復(fù),而恢復(fù)到術(shù)前精神和心理狀態(tài) 。,二、意識(shí)恢復(fù)障礙,,（一）、麻醉藥物的殘余效應(yīng)1、藥物的殘余當(dāng)血內(nèi)麻醉藥濃度較高,病人仍處于較深的麻醉,是麻醉手術(shù)后蘇醒延遲最常見的原因。如嗜鉻細(xì)胞瘤或高血壓病人,因大量釋放兒茶酚

10、胺,或降血壓藥物使用不當(dāng)引起大幅度的血壓升高,如果此時(shí)沒有選用有效的擴(kuò)血管藥物,而選擇加深麻醉控制血壓,則常導(dǎo)致術(shù)后蘇醒延遲。,,2.中樞神經(jīng)系統(tǒng) (CNS) 敏感性增加全麻藥催眠作用的時(shí)間長(zhǎng)短,一方面取決于麻醉藥物在腦組織中的濃度,另一方面也取決于腦組織中與該藥結(jié)合位點(diǎn)的數(shù)量,即不同個(gè)體存在對(duì)麻醉藥物的敏感性差異。某些生理、病理以及藥理因素會(huì)影響腦組織對(duì)麻醉藥物的敏感性。例如處于不同時(shí)段,麻醉藥物的催眠時(shí)間會(huì)有差異;高齡、低溫和甲

11、狀腺功能低下時(shí),腦組織對(duì)麻醉藥物的敏感性增加,藥物的催眠時(shí)間可顯著延長(zhǎng) 。,,3、蛋白結(jié)合減少與巴比妥類藥物有共同結(jié)合位點(diǎn)的藥物,可通過從血漿蛋白中置換巴比妥類,從而延長(zhǎng)其作用時(shí)間。低蛋白血癥時(shí),由于巴比妥類與血漿蛋白結(jié)合減少而延長(zhǎng)其麻醉時(shí)間 。,,4、麻醉藥排泄延遲腦組織中麻醉藥物濃度逐步下降過程亦即為麻醉蘇醒過程。所有影響麻醉藥物攝取與分布的因素均會(huì)影響蘇醒過程。脂溶性較高的麻醉藥物,盡管已經(jīng)停止給藥,因原貯存在脂肪組織內(nèi)藥

12、物釋出,再次進(jìn)入腦組織而導(dǎo)致蘇醒延遲。在蘇醒的早期增加心排血量,會(huì)使麻醉藥物再次進(jìn)入腦組織中的量增加,延長(zhǎng)排泄時(shí)間,從而使蘇醒延遲。術(shù)后通氣量不足使肺泡靜脈血麻醉藥分壓梯度的下降延緩,延長(zhǎng)蘇醒時(shí)間。,,5、肝代謝功能的降低高齡、嬰幼兒、營(yíng)養(yǎng)不良、低溫以及同時(shí)應(yīng)用多種需肝微粒體酶解毒的藥物,可因肝代謝功能降低而蘇醒延遲。例如,氯胺酮在體內(nèi)生物轉(zhuǎn)化是機(jī)體的主要消除途徑,肝功能受損時(shí)需慎用。西咪替丁和雷尼替丁可使肝微粒體對(duì)某些藥物的氧化作

13、用受損,若合用鎮(zhèn)靜藥或其他CNS抑制藥物時(shí)可使CNS抑制作用增強(qiáng)、蘇醒時(shí)間延長(zhǎng) 。,,（二）、代謝性腦病 是指由于麻醉手術(shù)后發(fā)生全身代謝性紊亂而導(dǎo)致 CNS 抑制。1、肝臟疾病嚴(yán)重肝臟疾病及有肝昏迷史的病人應(yīng)用小劑量嗎啡后可出現(xiàn)腦電圖頻率減慢和CNS抑制,對(duì)此類患者而言,麻醉性鎮(zhèn)痛藥是引起肝昏迷的原因之一,故慎用。,,2、腎臟疾病腎功能衰竭和氮質(zhì)血癥病人在巴比妥類藥物麻醉后,作用時(shí)間延長(zhǎng)。除了與該類患者蛋白結(jié)合力下降、電解質(zhì)

14、和酸堿紊亂的影響,CNS對(duì)巴比妥類藥物的敏感性增高也是重要因素之一。尿毒癥病人對(duì)催眠藥敏感性的增高,可能與血腦屏障的通透性變化有關(guān)。,,3、內(nèi)分泌和神經(jīng)系統(tǒng)疾病嚴(yán)重腎上腺皮質(zhì)功能不全者易發(fā)生麻醉后蘇醒延遲;慢性舞蹈病者在硫噴妥納麻醉后亦可發(fā)生蘇醒延遲。4、呼吸衰竭術(shù)后嚴(yán)重的通氣不足,不僅加重呼吸性酸中毒和低氧血癥,而且也延緩吸入麻醉藥的排出；慢性肺疾病者吸入高濃度氧時(shí),出現(xiàn)"二氧化碳麻醉" 。,,5、腦脊

15、液酸中毒當(dāng)CSF的pH<7.25時(shí),病人可出現(xiàn)意識(shí)障礙,包括精神錯(cuò)亂、譫妄或昏迷。值得注意的,急性呼吸性酸中毒合并慢性代謝性堿中毒時(shí),盡管動(dòng)脈血pH正常,但是由于CO2可迅速?gòu)浬⑷肽X細(xì)胞外液中,而HCO3-通過血腦屏障很慢,因此有引起腦組織酸中毒的可能,因此測(cè)定CSF的pH對(duì)于判別意識(shí)狀態(tài)異常的原因有重要價(jià)值,,6、低血糖由于麻醉和手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)可使血糖濃度升高,因此術(shù)中罕有嚴(yán)重的低血糖發(fā)生。但在胰島素細(xì)胞瘤,或在胰島素樣物質(zhì)分

16、泌的后腹膜腫瘤切除過程中,由于擠壓腫瘤造成胰島素或胰島素樣物質(zhì)分泌入血的量急劇增加,可造成嚴(yán)重低血糖。糖尿病病人術(shù)前接受胰島素或口服降糖藥如氯磺丙脲,術(shù)后有可能發(fā)生低血糖昏迷。嚴(yán)重肝功能不全患者,可因糖異生受損而促發(fā)低血糖 。,,7、高滲綜合征圍術(shù)期高滲性高糖性非酮癥昏迷,是蘇醒延遲的原因之一。如膿毒癥、肺炎、胰腺炎、尿毒癥、腦血管意外或大面積燒傷，應(yīng)激造成血糖急劇升高,引起的滲透性利尿作用加重原己存在的脫水,造成高滲狀態(tài)。如果

17、治療中給予高張液體(如靜脈高營(yíng)養(yǎng)或甘露醇)、腹透、血透、體外循環(huán)、低溫、大劑量糖皮質(zhì)激素治療,以及靜脈補(bǔ)充大量葡萄糖液等情況時(shí),均可發(fā)生高滲綜合征。因該綜合征病人的死亡率可高達(dá) 40%~60%, 故早期診斷與治療特別重要。,,8、電解質(zhì)紊亂稀釋性低鈉血癥見于經(jīng)尿道前列腺手術(shù)時(shí)，大量水分通過術(shù)野及膀胱粘膜的吸收導(dǎo)致抗利尿激素異常釋放。嚴(yán)重的低鈉血癥可伴有持續(xù)抽搐、昏迷、輕偏癱瘓和其他神經(jīng)異常表現(xiàn)。糾正低納血癥的速率也應(yīng)注意,快速糾正低

18、納血癥易導(dǎo)致腦損害。,,9、低溫和高溫低溫使CNS抑制性藥物的生物轉(zhuǎn)化減緩、增加吸入麻醉藥溶解度或直接影響腦(冷麻醉)而使術(shù)后麻醉蘇醒延遲。人在重度高溫(>40℃)時(shí)可致意識(shí)障礙("熱中風(fēng)")。 10、神經(jīng)毒性藥物 - 蛛網(wǎng)膜下隙注射造影劑,可引起術(shù)后神經(jīng)毒性 。,血壓顯著降低，底限50mmHg,未能及時(shí)改善。,患者體位不當(dāng)造成椎動(dòng)脈或頸動(dòng)脈血流受限。,氣管插管時(shí)應(yīng)激可導(dǎo)致出血。,溶栓療法或長(zhǎng)時(shí)間抗凝

19、的手術(shù)，可因凝血機(jī)制紊亂發(fā)生出血。,,空氣（心臟手術(shù)）,,,顆粒物質(zhì)（心臟手術(shù)、長(zhǎng)骨骨折）,（三）、神經(jīng)損害,腦缺血,腦出血,腦栓塞,早期控制性低溫可減輕低氧導(dǎo)致腦水腫,缺氧,,,PACU病人未能及時(shí)蘇醒,評(píng)價(jià)通氣和氧合狀況,抽取動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治?,,低氧血癥和高碳酸血癥,,排除可能存在的代謝紊亂,測(cè)定體溫、血糖和尿酮體,,血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估,,了解腦灌注狀態(tài),診斷和治療,,,應(yīng)用特異性拮抗劑逆轉(zhuǎn)麻醉性鎮(zhèn)痛藥和抗膽堿能藥物引起的CNS抑制