肺超聲的臨床應(yīng)用進(jìn)展

1、肺超聲的臨床應(yīng)用進(jìn)展肺超聲的臨床應(yīng)用進(jìn)展2013021111:08來(lái)源：國(guó)際呼吸雜志作者：葉熊等因超聲波無(wú)法穿透充滿(mǎn)氣體的肺臟和骨性胸廓對(duì)聲波的反射使胸膜下正常肺實(shí)質(zhì)無(wú)法顯像，肺部一直被認(rèn)為是超聲禁區(qū)。然而，受損肺臟的肺泡和間質(zhì)充氣、含水量的改變所產(chǎn)生的一些超聲影像及偽影，使肺超聲檢查成為可能Ⅲ。近年來(lái)經(jīng)胸壁超聲檢查肺和胸膜病變的價(jià)值被重新評(píng)價(jià)。由于床旁X線(xiàn)的低敏感性和重癥患者搬運(yùn)到CT室的困難和風(fēng)險(xiǎn)，且傳統(tǒng)的X線(xiàn)和CT不能實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)疾病

2、的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，床旁肺超聲對(duì)危重癥患者心肺狀態(tài)的評(píng)估及實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)顯得特別有價(jià)值。有研究認(rèn)為可以常規(guī)應(yīng)用及減少甚至替代傳統(tǒng)放射學(xué)檢查。本文就肺超聲的基本原則、征象和臨床應(yīng)用作一綜述。1肺超聲基本原則及征象肺超聲基本原則及征象1.1基本原則①簡(jiǎn)單的二維超聲設(shè)備均適合肺部檢查；②肺臟是氣與水的緊密結(jié)合體，幾乎所有病變都伴隨氣與水的相互消長(zhǎng)；③大多數(shù)急性肺部病變都靠近外周并累及胸膜，所有超聲征象都起自胸膜線(xiàn)；④肺超聲征象多是基于對(duì)偽影的分析；⑤從出

3、生到死亡肺臟一直不停地隨呼吸運(yùn)動(dòng)，肺超聲多為動(dòng)態(tài)征象。1.2儀器要求及檢查要點(diǎn)目前臨床使用的超聲設(shè)備分辨率均適合于肺和胸膜的檢查。常用實(shí)時(shí)的B型和時(shí)間一運(yùn)動(dòng)的M型兩種超聲模式。B型由線(xiàn)陣換能器掃描一個(gè)解剖平面并顯示二維圖像，M型記錄朝探頭方向來(lái)回運(yùn)動(dòng)的結(jié)構(gòu)圖像。如放置心電圖6個(gè)電極位置那樣嚴(yán)格限定檢查時(shí)探頭放置位置，可增加結(jié)果判讀的可重復(fù)性和縮短檢查時(shí)間。探頭頻率選擇決定于病變位置的深度和患者的體質(zhì)量指數(shù)。高頻線(xiàn)性探頭（7.5～10MH

4、z）適合檢查表淺的胸膜及胸膜下病變，低頻凸性探頭（2～5MHz）能提供很好的分辨率，適合較深部的病變和體型肥胖者。探頭應(yīng)始終垂直于胸壁，采用直接肋間隙法縱向掃描，橫向掃查時(shí)探頭輕微的移動(dòng)會(huì)引起圖像較大的變化。1.3肺超聲檢查體位及步驟1.3.1體位經(jīng)胸壁肺超聲檢查可在仰臥、半臥、側(cè)臥、俯臥位及坐位時(shí)進(jìn)行。由于肩胛骨的遮擋，上背部無(wú)法進(jìn)行趟聲檢查。用低頻線(xiàn)性或凸性探頭以肝、脾作透聲窗定位膈肌并觀察肺底部。膈肌的定位可以區(qū)分胸、腹水及肺泡實(shí)

5、變與腹腔臟器。1.3.2步驟①仰臥位的前胸壁；②腋中線(xiàn)前后的側(cè)胸壁；③后胸壁。機(jī)械通氣或外傷性危重患者往往是仰臥位，若用9cm10mm12mm的微型凸性探頭檢查其背部，可在患者作最小搬動(dòng)時(shí)得到最多的超聲信息。輕癥患者側(cè)身或坐位以系統(tǒng)地檢查后胸壁，系統(tǒng)超聲檢查可獲得類(lèi)似胸部CT檢查的效果。1.4肺超聲正常解剖相對(duì)于充氣肺臟的臟、壁層胸膜的強(qiáng)高回聲線(xiàn)即為胸膜線(xiàn)，長(zhǎng)度約2.5cm，與上0.5cm處相鄰肋骨（約2cm長(zhǎng)高回聲線(xiàn)，間隔2cm）構(gòu)成

6、蝙蝠樣圖像稱(chēng)蝙蝠征。胸膜線(xiàn)上0.5～1cm處分別為皮下組織和肋間肌肉。態(tài)支氣管氣影以不張肺區(qū)域內(nèi)靜止的支氣管內(nèi)充氣影為特征。支氣管氣影是區(qū)別肺炎和肺不張重要的診斷性肺偽影。2臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用2.1肺實(shí)變、不張肺實(shí)變是呼吸危重患者中較常見(jiàn)的一種病理狀態(tài)。超聲診斷支氣管氣影可能比X線(xiàn)更精確，特別是動(dòng)態(tài)支氣管氣影可除外肺不張（敏感性為90%，特異性為98%）。研究表明超聲在診斷胸腔積液、肺泡實(shí)變、壞死性肺炎、間質(zhì)綜合征及氣胸時(shí)可能優(yōu)于X線(xiàn)和C

7、T掃描。動(dòng)態(tài)支氣管氣影在實(shí)施機(jī)械通氣的新生兒中也有發(fā)現(xiàn)。在這些脆弱的人群中，超聲可能減少放射線(xiàn)的應(yīng)用。肺不張足呼吸ICU相對(duì)常見(jiàn)的病理狀態(tài)，需要早期發(fā)現(xiàn)和緊急處理。由胸腔積液引起的壓迫性肺膨脹不全（被動(dòng)性）和吸收性肺小張（阻塞性或主動(dòng)性）均可由超聲檢測(cè)到。肺不張也可由超聲下觀察到心臟和縱隔的移位及膈肌位置改變來(lái)提示。Bouhemad等利用床旁超聲評(píng)估機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎預(yù)后，研究結(jié)果顯示肺超聲與CT及床旁X線(xiàn)有很好相關(guān)性。2.2肺泡間質(zhì)綜

8、合征細(xì)菌及病毒等炎癥性病變、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、特發(fā)性肺纖維化急性期、液體負(fù)荷過(guò)重及急性左心衰等引起肺水腫均表現(xiàn)為肺泡間質(zhì)綜合征。特征性的改變有血管外肺水的增加、小葉間隔增厚及毛玻璃影。肺部超聲B3、B7線(xiàn)對(duì)診斷CT表現(xiàn)為毛玻璃影、小葉間隔增厚的敏感性、特異性均為100%。2.3氣胸自發(fā)性氣胸是呼吸科常見(jiàn)病癥。機(jī)械通氣、診斷及治療性胸腔穿刺、中心靜脈置管等常可引起氣胸。肺滑動(dòng)征消失伴A線(xiàn)診斷氣胸的敏感性、特異性分別為95%和

9、94%。肺點(diǎn)為局灶性氣胸的特異性征象，其敏感性為79%，特異性為100%。前胸壁掃查到B線(xiàn)可除外氣胸，因B線(xiàn)起自胸膜線(xiàn)。2.4肺栓塞目前肺栓塞的診斷仍然是一個(gè)挑戰(zhàn)性的聞?lì)}。胸片、通氣灌注顯像、螺旋CT、MRI等影像學(xué)檢查敏感性和特異性都不高而且無(wú)法在床旁進(jìn)行，肺血管造影仍是診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”。一項(xiàng)352例患者入組的床邊胸部超聲和CT肺血管造影（CTPA）對(duì)照研究結(jié)果表明，超聲診斷敏感性為80%，特異性為92%，CTPA敏感性、特異性分別為8

10、2%、100%。Lichtenstein等研究顯示胸部超聲掃查到雙側(cè)前胸壁A線(xiàn)合并有深靜脈栓塞形成者，診斷肺栓塞敏感性為81%，特異性為99%。2.5胸腔積液少量胸腔積液的超聲敏感性高于床旁X線(xiàn)。超聲胸腔積液表現(xiàn)為無(wú)回聲、游離與分隔的混合回聲及高回聲四種類(lèi)型，與積液的性質(zhì)有關(guān)。胸腔積液時(shí)液體隨著呼吸運(yùn)動(dòng)和心臟搏動(dòng)而發(fā)生移動(dòng)，在彩色多普勒超聲上形成特異的“fluidcol”征，能很好地和胸膜增厚相鑒別，敏感性為89.2%，特異性為100%