最新心血管進(jìn)展回顧,探討高血壓合并冠心病治療策略

1、最新心血管進(jìn)展回顧探討冠心病患者的優(yōu)化降壓策略,中國冠心病患者合并高血壓比例高,SERY-Ⅰ注冊研究：2008年6月至2009年9月中國27家醫(yī)學(xué)中心參加的多中心、前瞻性、登記注冊研究，入選1045例冠心病患者(78.1%為NSTE-ACS，19%為穩(wěn)定性心絞痛，2.9%為無癥狀心肌缺血)，接受YinYi支架治療，隨訪1年。CREATE中國亞組：2001-2004年中國274家醫(yī)院納入7485例STEMI患者，全部接受EXCEL支架

2、治療，隨訪3年。INTER-HEART中國亞組：中國17個城市25個中心納入2909例急性心梗首次住院患者，并入選年齡、性別配對的對照組2947例，評估急性心梗的相關(guān)危險(xiǎn)因素。,合并高血壓比例(%),60.2,40.5,48.3,Zhang RY, et al. Chin Med J (Engl). 2011;124(21):3521-6.張晗, 等. 中華心血管病雜志 2012;40(1):18-24.Xu T, et al.

3、Chin Med J (Engl). 2011;124(14):2083-8,中國高血壓患者合并冠心病同樣比例高,ASCC研究：前瞻性高血壓人群登記研究，共觀察26655例成人高血壓患者，開展基線調(diào)查，然后觀察4周、12周治療達(dá)標(biāo)情況；China STATUS：多中心橫斷面流行病學(xué)調(diào)查，對5086例就診于心內(nèi)、腎內(nèi)及內(nèi)分泌門診成人高血壓患者進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查；FEVER研究：前瞻性、多中心、雙盲、隨機(jī)、安慰劑對照研究，納入9711例50-

4、79歲合并1種或2種CV危險(xiǎn)因素的高血壓患者，在氫氯噻嗪基礎(chǔ)上隨機(jī)加用非洛地平或安慰劑，平均隨訪40個月。CHIEF研究：多中心、隨機(jī)、對照、開放標(biāo)簽、盲終點(diǎn)研究，納入13542例50-79歲合作至少1種危險(xiǎn)因素的高血壓患者，隨機(jī)分為氨氯地平+替米沙坦組或氨氯地平+復(fù)方阿米洛利組，預(yù)計(jì)平均隨訪4年,戚文航, 等. 中華心血管病雜志 2007; 35(5): 457-460.胡大一等.中華心血管病雜志.2010；28(3)：230-23

5、8Liu L, et al. J Hypertens. 2005;23(12):2157-72.Wang W, et al. J Hum Hypertens. 2011;25(4):271-7。,調(diào)查顯示，高血壓是影響冠心病預(yù)后的首要因素,The Global Burden of Metabolic Risk Factors for Chronic Diseas

6、es Collaboration. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014 May 16. pii: S2213-8587(14)70102-0.,高血壓、高血糖、高血脂及高BMI是心血管疾病、慢性腎病及糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)因素，一項(xiàng)研究評估上述4項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素對全球心血管疾病、慢性腎病及糖尿病所致死亡的影響,因各危險(xiǎn)因素導(dǎo)致缺血性心臟病死亡的比例,既往研究證實(shí)，降壓治療是改善冠心病預(yù)后的重

7、要手段,Lewington S, et al. Lancet. 2002,360 (9349):1903-13.,近年，冠心病患者血壓管理研究的熱點(diǎn),降壓目標(biāo)值,優(yōu)選降壓藥物,對于冠心病患者血壓目標(biāo)值，我國2010年高血壓指南推薦＜130/80mmHg,中國高血壓防治指南修訂委員會. 中華心血管病雜志. 2011,39(7):579-616,,如患者有閉塞性冠心病、糖尿病或年齡大于65歲，舒張壓應(yīng)維持在60mmHg以上對于老年高血壓

8、且伴脈壓差大的患者，降壓治療可導(dǎo)致很低的舒張壓 (＜60mm Hg),2013年ESH/ESC高血壓指南更新，再次掀起血壓目標(biāo)值之爭,Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357；,2014-15年日本及臺灣高血壓指南對冠心病患者的血壓目標(biāo)值推薦也不一致,Shimamoto K, et al. Hypertens Res. 2014 Apr;37(4):253-387.,2

9、015臺灣高血壓指南,2014日本高血壓指南,＜140/90mmHg,＜130/80mmHg,2015年AHA/ACC/ASH發(fā)表高血壓合并冠心病治療科學(xué)聲明,對于高血壓合并冠心病患者進(jìn)行二級預(yù)防，降壓至＜140/90mmHg是合理的(Ⅱa B)對于某些冠心病、既往心肌梗死、卒中、一過性腦缺血發(fā)作或冠心病的等危疾病(冠狀動脈疾病、外周動脈疾病、腹主動脈疾病等)患者，更低的血壓目標(biāo)值(＜130/80)也是合理的(Ⅱb B),J Am

10、Soc Hypertens. 2015 Mar 30. pii: S1933-1711(15)00097-2.,綜上所述，目前各國指南對于冠心病患者血壓管理目標(biāo)值的推薦尚無一致定論，那對于我國高血壓合并冠心病患者，血壓目標(biāo)值該何去何從呢？,“J型曲線” 之爭是血壓目標(biāo)值變化的原因,J型曲線：血壓下降達(dá)到特定水平時(shí)，主要心血管疾病的發(fā)生率會下降；但繼續(xù)降低血壓，心血管事件發(fā)生率反而會回升，形成Hockey Stick現(xiàn)象，又稱J型曲線,冠

11、心病患者血壓管理的“J型曲線”之爭,由于冠脈血流灌注主要處于心臟舒張期，因此，適當(dāng)?shù)氖鎻垑簺Q定有效的心肌供血，當(dāng)舒張壓降低至＜70～80mmHg時(shí)，心梗及全因死亡的危險(xiǎn)均顯著增加。因此，對冠心病患者并非血壓降得越低越好,高血壓是冠心病的主要危險(xiǎn)因素，合并冠心病的高血壓患者接受降壓治療后，隨著血壓降低，心血管事件也隨之減少，因此，對高血壓患者的積極降壓治療無疑能改善預(yù)后,VS,在高血壓合并冠心病的血壓管理中，是否存在“J型曲線”呢？,既

12、往眾多大型研究證實(shí)：冠心病患者嚴(yán)格控制血壓可顯著降低終點(diǎn)事件,2007年，納入464,000例高血壓患者的薈萃分析，評估降壓治療對冠心病和卒中風(fēng)險(xiǎn)的影響,研究者使用MEDLINE檢索了1966年至2007年期間，在高血壓患者進(jìn)行的記錄了冠心病(CHD)和卒中事件的降壓治療臨床試驗(yàn)將這些研究分為兩類： 血壓差異試驗(yàn)：108例(藥物組與安慰劑或?qū)φ战M相比，血壓存在差異) 藥物對照試驗(yàn)：46例(藥物作為對照組)評估了冠心病和卒中

13、事件共有147項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)，包括464,000例患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)而進(jìn)入該Meta分析,Law MR et al. BMJ 2009;338:b1665,薈萃分析中，并沒有發(fā)現(xiàn)J曲線,,,冠心病,(147 項(xiàng)試驗(yàn), 464,000 例患者),Law MR et al. BMJ 2009;338:b1665,腦卒中,治療前DBP(mmHg),治療前SBP(mmHg),試驗(yàn)(n),事件(n),相對風(fēng)險(xiǎn)(95%CI),相對風(fēng)險(xiǎn)(95%CI)

14、,試驗(yàn)(n),事件(n),相對風(fēng)險(xiǎn)(95%CI),相對風(fēng)險(xiǎn)(95%CI),治療更優(yōu),安慰劑更優(yōu),治療更優(yōu),安慰劑更優(yōu),2011年，納入64,162例非高血壓冠心病患者的薈萃分析評估了降壓治療對二級預(yù)防的影響,Thompson AM et al. JAMA. 2011; 305:913–922,研究人員利用MEDLINE、EMBASE和Cochrane臨床對照試驗(yàn)資料庫檢索了在非高血壓冠心病患者中進(jìn)行的降壓治療臨床試驗(yàn)這些研究均為隨機(jī)

15、對照試驗(yàn)，納入人群為收縮壓＜140mmHg或舒張壓＜90mmHg的冠心病患者，評價(jià)指標(biāo)為冠心病的二級預(yù)防(致死或非致死性卒中、致死或非致死性心肌梗死、充血性心力衰竭和冠心病致死率)共有25個試驗(yàn)，64,162例患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)加入該Meta分析,–23%,P<0.05,卒中,–20%,P<0.05,薈萃分析顯示，非高血壓冠心病患者降壓治療顯著降低卒中、冠心病和全因死亡風(fēng)險(xiǎn),–13%,P<0.05,Thompson

16、AM et al. JAMA. 2011; 305:913–922,致死或非致死性心梗,全因死亡,2014年10月《Hypertension》雜志發(fā)表ONTARGET研究的后續(xù)分析,研究目的：對ONTARGET研究中已確診的冠心病患者血壓下降幅度及血壓水平與心血管結(jié)局的關(guān)系進(jìn)行評價(jià)ONTARGET研究為一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲研究，該研究共納入25620例冠心病、腦血管病、外周血管疾病或伴靶器官損傷的有糖尿病病史的心血管病高?；颊?，其中

17、冠心病患者19102例?；颊唠S機(jī)接受雷米普利(10mg/d,n=8576)、替米沙坦(80mg/d, n=8542)、或二者聯(lián)合(n=8502)治療，中位隨訪時(shí)間為56個月。主要終點(diǎn)是心血管死亡、心梗、卒中及心衰住院等。評估血壓變化幅度對預(yù)后的影響，評估達(dá)到的血壓水平對預(yù)后的影響,Verdecchia P,et al.Hypertension.2005;65(1):108-14.,與參考值(-7mmHg)相比，SBP升高20mmHg，

18、心梗與卒中風(fēng)險(xiǎn)均顯著增加,心梗調(diào)整危險(xiǎn)比,收縮壓變化幅度(mmHg),心梗風(fēng)險(xiǎn)較參考值增加20%(P=0.0032),卒中調(diào)整危險(xiǎn)比,卒中風(fēng)險(xiǎn)較參考值增加42%(P＜0.0001),Verdecchia P,et al.Hypertension.2005;65(1):108-14.,與參考值(-7mmHg)相比，SBP降低37mmHg，心梗風(fēng)險(xiǎn)無明顯變化，卒中風(fēng)險(xiǎn)顯著降低,心梗調(diào)整危險(xiǎn)比,收縮壓變化幅度(mmHg),心梗風(fēng)險(xiǎn)較參考值無

19、顯著變化(P=0.5124),卒中調(diào)整危險(xiǎn)比,卒中風(fēng)險(xiǎn)較參考值降低16%(P=0.0456),Verdecchia P,et al.Hypertension.2005;65(1):108-14.,與參考值(-6mmHg)相比，SBP升高16mmHg，心梗風(fēng)險(xiǎn)無明顯變化，卒中風(fēng)險(xiǎn)顯著降低,心梗調(diào)整危險(xiǎn)比,收縮壓變化幅度(mmHg),心梗風(fēng)險(xiǎn)較參考值無顯著變化(P=0.2887),卒中風(fēng)險(xiǎn)較參考值增加16%(P ＜0.0001),卒中調(diào)整

20、危險(xiǎn)比,Verdecchia P,et al.Hypertension.2005;65(1):108-14.,與參考值(-6mmHg)相比，SBP降低21mmHg，心梗風(fēng)險(xiǎn)無明顯變化，卒中風(fēng)險(xiǎn)顯著降低,心梗調(diào)整危險(xiǎn)比,收縮壓變化幅度(mmHg),心梗風(fēng)險(xiǎn)較參考值無顯著變化(P=0.2021),卒中風(fēng)險(xiǎn)較參考值降低21%(P =0.0049),卒中調(diào)整危險(xiǎn)比,Verdecchia P,et al.Hypertension.2005;65

21、(1):108-14.,與參考值140/82mmHg相比，血壓水平升高至160/95或降低至118/68，對心梗均無明顯影響,血壓水平(mmHg),心梗調(diào)整危險(xiǎn)比,心梗調(diào)整危險(xiǎn)比,Verdecchia P,et al.Hypertension.2005;65(1):108-14.,與參考值140/82mmHg相比，血壓水平升高至160/95或降低至118/68，對卒中產(chǎn)生顯著影響,血壓水平(mmHg),心梗調(diào)整危險(xiǎn)比,心梗調(diào)整危險(xiǎn)比,血

22、壓水平升高至150/95mmHg，顯著增加冠心病患者卒中風(fēng)險(xiǎn)，血壓水平降至118/68mmHg，顯著降低冠心病患者卒中風(fēng)險(xiǎn),Verdecchia P,et al.Hypertension.2005;65(1):108-14.,結(jié)論,在有冠心病病史而無心衰病史的患者中，無論是血壓較基線降低34/21mmHg，還是血壓達(dá)到118/68mmHg的水平，均能夠降低卒中風(fēng)險(xiǎn)，并且對心梗風(fēng)險(xiǎn)無明顯影響。收縮壓較基線升高與心梗風(fēng)險(xiǎn)升增加有關(guān)。因此，冠

23、心病患者強(qiáng)化降壓治療似乎是安全的,國內(nèi)外冠心病指南推薦：RASI作為改善冠心病預(yù)后的藥物之一,Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014 Sep 23. [Epub ahead of print]Montalescot G, et al. Eur Heart J. 2013;34(38):2949-3003.Fihn SD, et al. Circulation. 2012 Dec 18;126(

24、25):e354-471.中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會. 中華心血管病雜志 2007;35(3):195-206.,ONTARGET: ARB在降低心血管發(fā)病/死亡聯(lián)合終點(diǎn)方面非劣效于ACEI,在預(yù)防CV事件中ARB非劣于ACEIARB治療具有較好耐受性且有較少的咳嗽和神經(jīng)性水腫事件發(fā)生ACEI + ARB 較單獨(dú)ACEI無優(yōu)勢，且具有較多的不良反應(yīng)事件發(fā)生,ONTARGET Investigators. N Engl J Med

25、2008;358:1547?59,*復(fù)合主要終點(diǎn)：CV死亡、MI、卒中或心衰住院ONTARGET = 單獨(dú)替米沙坦和替米沙坦聯(lián)合雷米普利的全球終點(diǎn)研究,No. at risk替米沙坦8,5428,177 7,7787,4207,0511,687雷米普利8,576 8,214 7,8327,4727,0931,703T替米沙坦+雷米普利8,5028,1337,7387,375

26、7,0221,718,ONTARGET研究促進(jìn)了ARB在指南中地位的提升,,一些薈萃分析認(rèn)為ARB在預(yù)防心梗和全因死亡方面可能劣于ACEI，但大型研究ONTARGET顛覆了這一假說ONTARGET研究顯示，在主要心血管事件、卒中和全因死亡方面，ARB替米沙坦與ACEI同等優(yōu)秀,2013ESH/ESC高血壓管理指南,,ARB耐受性好，不引起咳嗽并極少引起血管性水腫等不良反應(yīng)，并且降壓療效與心血管獲益與ACEI相似在可能的情況下，優(yōu)

27、選ARB治療,Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357；Weber MA, et al. J Clin Hypertens (Greenwich). 2013 Dec 17. doi: 10.1111/jch.12237.,2014ASH/ISC社區(qū)高血壓管理指南,替米沙坦在高血壓合并冠心病患者中累積了豐富的循證,Dzau VJ, et al.Circulation. 2006 Dec 1

28、9;114(25):2850-70. Lancet2002;359:995–1003. Lancet2004;363:2022–31.21. N Engl J Med 2003;349:1893-906. 22. Lancet2000;355:1582–87. 23. Lancet1997;349:747–5224. Circulation. 2004;110:2180-2183.,替米沙坦是在中國獲批高血壓及降低冠狀動脈疾病

29、風(fēng)險(xiǎn)雙適應(yīng)癥的ARB,替米沙坦說明書、氯沙坦鉀片說明書、厄貝沙坦說明書、奧美沙坦說明書、纈沙坦說明書、坎地沙坦說明書.,總 結(jié),我國高血壓合并冠心病患病比例高，還需要探索優(yōu)化的血壓管理策略降壓目標(biāo)值仍然是冠心病患者血壓管理爭議的熱點(diǎn)，回顧最新高血壓指南及心血管研究， 冠心病患者強(qiáng)化降壓或許是可行的RASI是近期高血壓及冠心病指南推薦的基礎(chǔ)用藥之一，并且ARB心血管保護(hù)療效不劣于ACEI，替米沙坦在中國獲批高血壓及降低冠心病風(fēng)險(xiǎn)雙適