麻疹和幼兒急疹

1、第七章 傳染病,第一節(jié) 麻疹,,,概述,為感受麻毒時邪（麻疹病毒）引起的急性出疹性疾病(病因)，以發(fā)熱，咳嗽，流涕，淚水汪汪，畏光羞明，口腔兩頰近臼齒處可見麻疹黏膜斑，周身皮膚按序布發(fā)麻粒樣大小的紅色斑丘疹，皮疹消退時皮膚有糠麩樣脫屑和色素沉著斑等為特征(病癥),,概述,季節(jié)：一年四季均可發(fā)病，流行于冬春季節(jié)。年齡：6個月至5歲。目前：發(fā)病率下降、發(fā)病失去規(guī)律。預(yù)后： (順)若及時治療，合理調(diào)護(hù)，疹點(diǎn)按期有序布發(fā)，則預(yù)后良好

2、； (逆)但麻疹重癥可產(chǎn)生逆險證候，甚至危及生命?；疾『笠话憧色@終生免疫。預(yù)防：注射麻疹減毒疫苗。癥狀不典型。,概述,,,病因:麻毒時邪病位:肺脾病理演變:初侵肺衛(wèi),肺失清宣;繼而入里,郁阻于脾,正邪相爭,驅(qū)邪外泄,疹出于肌表;毒隨疹泄,熱去津傷,漸趨康復(fù)。若正不勝邪，邪毒內(nèi)陷可出現(xiàn)麻毒閉肺、麻毒攻喉及邪陷心肝變證。,病因病機(jī)演變圖,屬副黏液病毒，無亞型，僅一種抗原型麻疹病毒不耐熱，在外界生存力弱，對紫外線和消毒劑敏感，但在低

3、溫中能長期保存感染早期病毒在患者呼吸道大量繁殖，可存在于患者前驅(qū)期和出疹期的眼結(jié)膜、鼻、咽、氣管等分泌物中，通過呼吸道進(jìn)行傳播患者是唯一的傳染源，出疹前后的5天均有傳染性，有并發(fā)癥的患者傳染性可延長至出疹后10天。,麻疹病毒 鼻咽或眼結(jié)膜 在粘膜上皮細(xì)胞內(nèi)繁殖 局部淋巴組織 肝、脾、骨髓和肺、腦等 的單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng) 第一次病毒血癥（潛伏期，無臨床征象）

4、 大量繁殖 血液 第二次病毒血癥 發(fā)熱周身不適,病毒及其免疫復(fù)合物侵入,皮膚真皮的表皮血管 皮疹,表皮細(xì)胞退行性改變 脫屑,血紅蛋白滲出血管,棕色色素沉著,,,進(jìn)入,,進(jìn)入,,,少量病毒經(jīng)血,,,大量進(jìn)入,,,,,,,,,,,典型麻疹(Typical measles),潛伏期 一般為6～18天(平均10天)，此期可有輕度體溫上升和全身不適。,典型麻疹(Typic

5、al measles),前驅(qū)期 指從發(fā)熱至出疹,一般為3~4天 主要表現(xiàn)：發(fā)熱、上呼吸道炎 癥、 眼結(jié)合膜炎、 麻疹黏 膜斑,Koplik’s spots (麻疹粘膜斑),時間：發(fā)疹前1～2天出現(xiàn)位置：開始見于下磨牙相對的頰黏膜上， 以后累及 整個頰部并蔓延至唇部 黏膜形態(tài)：直徑約0.5～1mm的灰白色小點(diǎn)，

6、 外有紅暈發(fā)展： 1天內(nèi)很快增多，出疹后逐漸消 失特點(diǎn)：麻疹粘膜斑、傳染性最強(qiáng),典型麻疹(Typical measles),出疹期發(fā)熱3~4天后出現(xiàn)皮疹伴全身癥狀加重出疹順序 耳后、發(fā)際→額、面部→ 頸→軀干→四肢 達(dá)手掌、足底皮疹性質(zhì) 紅色斑丘疹，疹間皮膚正常,,臨床診斷,,臨床診斷,,典型麻疹(Typical measles),恢復(fù)期　 出疹3～

7、4天后全身癥狀好轉(zhuǎn)，皮疹按出疹先后順序消退，伴有糠麩樣脫屑及棕色色素沉著，一般7～10天痊愈,由于麻疹疫苗的使用，目前麻疹也越來越不典型。,其他類型麻疹表現(xiàn)1。輕型麻疹 發(fā)熱低，僅2-4日，上呼吸道癥狀輕，麻疹黏膜斑不明顯，皮疹少而色淡，并發(fā)癥少。多見于對麻疹病毒有部分免疫力的患兒。2．重型麻疹 多見于營養(yǎng)不良或原有嚴(yán)重疾病者。中毒癥狀重，發(fā)熱高達(dá)40℃以上，出疹期一般較長，皮疹常密集融合成片，滿布全身，或疹出不暢，皮疹暗紅稀少

8、，或出而驟退。往往并發(fā)肺炎、喉炎或中耳炎，或出現(xiàn)循環(huán)衰竭，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。,3.無皮疹型 見于白血病、惡性腫瘤等應(yīng)用免疫抑制劑的患兒，或4～6個月幼嬰體內(nèi)尚有相當(dāng)量母體抗體者。整個病程不見皮疹，僅有麻疹黏膜斑。診斷主要依據(jù)鼻咽分泌物中找到多核巨細(xì)胞及血清學(xué)檢查。4.異型麻疹 主要見于接種過麻疹滅活疫苗而再次感染麻疹野病毒株者。癥狀：持續(xù)高熱、乏力、肌痛、頭痛或伴有四肢浮腫，皮疹不典型，呈多樣性，出疹順序可以從四肢遠(yuǎn)端開始延及軀干、

9、面部。易并發(fā)肺炎。本型少見，臨床診斷比較困難，麻疹病毒血清學(xué)檢查有助診斷。,辨證論治,辨證要點(diǎn)：1、主要辨順證、逆證（可根據(jù)發(fā)熱、出汗、 呼吸、精神、皮疹等情況進(jìn)行辨別）2、順證辨表里3、逆證辨臟腑：（合并肺炎、喉炎、腦炎）,,并發(fā)癥,肺炎 是麻疹常見的并發(fā)癥，多見于出疹期，是引起麻疹死亡的主要原因。肺炎的病原體或?yàn)榧?xì)菌，或?yàn)椴《?。麻疹病毒雖亦可致肺炎，但肺部體征一般隨著體溫下降及全身皮疹的出齊而消散，但其他病毒或細(xì)

10、菌常于此時乘虛侵入，形成繼發(fā)性支氣管肺炎，以致體溫再次上升或持續(xù)不退。臨床癥狀較重、體征明顯，預(yù)后較差。,喉炎 麻疹時常有輕度喉炎，為麻疹病毒所致。但在皮疹消退之后，喉部可受金黃色葡萄球菌等化膿性細(xì)菌侵犯而繼續(xù)發(fā)炎，出現(xiàn)喉部組織明顯水腫，分泌物增多，表現(xiàn)為頻咳、嘶啞，甚至哮吼和呼吸困難，尤其在嬰幼兒，感染后易產(chǎn)生呼吸道梗阻甚至窒息死亡。,心肌炎 常見于營養(yǎng)不良和并發(fā)肺炎的小兒。輕者僅有心音低

11、鈍、心率增快和一過性心電圖改變，重者可出現(xiàn)心力衰竭，心源性休克,腦炎 多見于嬰幼兒，臨床有高熱、昏迷、驚厥、肌強(qiáng)直及痙攣，甚至呼吸衰竭等癥狀，病情輕重與麻疹輕重?zé)o關(guān)。約有50％的患者可以完全恢復(fù)，30％左右發(fā)生輕度痙攣性癱瘓及智力障礙，病死率約為20％。,亞急性硬化性全腦炎結(jié)核病惡化營養(yǎng)障礙與維生素A缺乏癥,診斷,麻疹接觸史典型臨床表現(xiàn)前驅(qū)期鼻咽部找多核巨細(xì)胞及尿中檢測包涵體細(xì)胞ELISA法檢測麻疹抗體,1、流

12、行病學(xué)史：在疹前期（前驅(qū)期）應(yīng)注意嬰幼兒年齡，冬春季節(jié)，當(dāng)?shù)芈檎盍餍惺?，與麻疹病人接觸史及患兒預(yù)防接種情況。2、臨床表現(xiàn)：須注意前驅(qū)期上呼吸道炎（表證）及麻疹粘膜斑；出疹期皮疹與發(fā)熱的關(guān)系，出疹順序和皮疹形態(tài)，恢復(fù)期疹退后糠狀脫屑及棕色色素沉著。3、特異性檢查：血象、抗體測定。,（2）確診病例?、僭诳谇活a黏膜處見到柯氏斑?！、谘什炕蚪Y(jié)合膜分泌物中分離到麻疹病毒?！、?個月內(nèi)未接種過麻疹疫苗，而在血清中查到麻疹I(lǐng)gM抗體?！、?/p>

13、恢復(fù)期患者血清中麻疹I(lǐng)gG抗體滴度比繼續(xù)期升高4倍以上，或繼續(xù)期抗體陰性而恢復(fù)期抗體轉(zhuǎn)陽性?！∨R床診斷：疑似病例加確診病例中第1項(xiàng)?！?shí)驗(yàn)確診：疑似病例加確診病例中第2或第3或第4項(xiàng)。,出疹性疾病鑒別診斷,出疹性疾病鑒別診斷,治療,無特異抗病毒治療支持治療和對癥治療,一般治療,給予易消化的富有營養(yǎng)的食物，補(bǔ)充充足水分；保持皮膚、粘膜清潔。 臥床休息，房內(nèi)保持適當(dāng)?shù)臏囟群蜐穸龋形饭獍Y狀時房

14、內(nèi)光線要柔和。,對癥治療,高熱可用小量退熱劑，出疹期避免急驟退熱，煩躁者鎮(zhèn)靜；劇咳時鎮(zhèn)咳祛痰。 繼發(fā)細(xì)菌感染可給抗生素，補(bǔ)充維生素A（20萬~40萬單位，每日一次口服）。,辨證論治,治療原則：順證：以透為順，以清為要。麻不厭透， 麻喜清涼。初熱期—辛涼透表，清宣肺衛(wèi)（透）前驅(qū)期見形期—清熱解毒，佐以透發(fā)（清）出疹期恢復(fù)期—養(yǎng)陰生津，清解余邪（養(yǎng)）恢復(fù)期注意三禁— 禁滋補(bǔ)、禁升提、

15、禁固澀,,辨證論治,逆證：透疹、解毒、扶正為原則。麻毒閉肺—佐以宣肺化痰 肺炎熱毒攻喉—佐以利咽消腫 喉炎邪陷心肝—佐以熄風(fēng)開竅 腦炎心陽虛衰—急以溫陽固脫 心肌炎,,辨證論治,分證論治順證：邪犯肺衛(wèi)—辛涼透表，清宣肺衛(wèi)—宣毒發(fā)表湯加減（初熱期）風(fēng)熱表證+淚水汪汪、畏光羞明 +麻疹黏膜斑 邪入肺脾—清熱解毒，透疹達(dá)邪—清解透表湯加減（出疹期）壯熱+皮疹（特點(diǎn)及順序）+微汗+肺胃熱盛陰津耗傷—養(yǎng)

16、陰益氣，清解余邪—沙參麥冬湯加減（收沒期）熱退+疹沒+神靜+脫屑、色素沉著+陰液耗傷,,辨證論治,逆證：邪毒閉肺—宣肺開閉，清熱解毒—麻杏石甘湯加減（合并肺炎）皮疹特點(diǎn)+肺炎喘嗽證候邪毒攻喉—清熱解毒，利咽消腫—清咽下痰湯加減（合并喉炎）皮疹特點(diǎn)+喉炎證候邪陷心肝—清營解毒，熄風(fēng)開竅—羚角鉤藤湯加減（合并腦炎）皮疹特點(diǎn)+驚風(fēng)證候心陽虛脫—固脫救逆—參附龍牡湯加味,,麻疹可以以“3”字概括：順證分為3期，逆證有3種，發(fā)病過

17、程發(fā)熱3天，出疹3天，退疹3天，順證治療有3法。,麻疹三言,流行病學(xué)及預(yù)防,加強(qiáng)麻疹的監(jiān)測管理,目的 有助于了解麻疹的流行病學(xué)特征 評價預(yù)防控制措施的效果 為制定有效的控制策略提供依據(jù)方法 對疑似病例進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查 及時報告并采取針對性措施進(jìn)行隔離觀察預(yù)防和控制疫情的發(fā)生和蔓延,新進(jìn)展,麻疹發(fā)病年齡呈兩極分化趨勢， 8

18、個月以前嬰兒麻疹增多，大年齡患者增多；麻疹的不典型病例增多；發(fā)病高峰季節(jié)后移至3-5月份。,麻疹的并發(fā)癥的變化： 心肌炎明顯增多，且年齡越小，發(fā)病率越高。二次麻疹發(fā)生率: 1%左右，其中60%發(fā)生在第一次麻 疹后二年以內(nèi)。麻疹病例增多，但病死率低。,善思者多得,思考題,1、如何診斷麻疹與幼兒急疹？2、如何辨識麻疹順證與逆證？3、麻疹的治療原則？4、麻疹順證及逆證證型的治法方藥？,,1．麻疹傳染性最強(qiáng)

19、的時期為 A．潛伏期    B．前驅(qū)期   C．出疹期   D．恢復(fù)期   E．發(fā)熱后兩周,,2．麻疹的出疹時間，與發(fā)熱的關(guān)系是A．發(fā)熱2～3日出疹，出疹時仍發(fā)熱B．發(fā)熱1～2日出疹，熱退疹出C．發(fā)熱3～4日出疹，出疹期熱更高D．發(fā)熱3～5天出疹，熱退疹出E．發(fā)熱5～6天出疹，出疹時可以發(fā)熱，也可以體溫正常,,3．典型麻疹的出疹

20、順序是A．先見于耳后、發(fā)際、頸部，逐漸蔓延至 額面、軀干及四肢B．先見于四肢，漸出現(xiàn)于軀干、面部C．先見于軀干，漸延及四肢、面部D．先見于手足，漸延及四肢、軀干、面部E．先見于前胸，后延及面部、四肢,,4．典型麻疹皮疹的特點(diǎn)為A．紅色粟粒疹，疹間皮膚充血B．紅色斑丘疹，疹間皮膚正常，疹退后遺 有色素沉著、脫屑C．紅色出血性斑丘疹，疹退后無色素沉著D．紅色斑疹或斑丘疹，皮膚周圍可見暈圈E．大小不等的斑丘疹，

21、間有水泡,,5．麻疹前驅(qū)期主要診斷依據(jù)是A．發(fā)熱3～5天B．有卡他癥狀C．出現(xiàn)koplik斑D．可見少數(shù)斑丘疹E．有麻疹接觸史,,6．接觸麻疹后多少天注射丙種求蛋白就不能 達(dá)到完全免役作用A．3天B．6天C．7天D．9天E．10天以后,,7．易感兒接觸麻疹患者后接受被動免疫，隔 離期為A．2周B．3周C．4周D．4～8周E．8周,,8．關(guān)于麻疹血清抗體，下列那項(xiàng)是錯誤的A．接種麻疹減毒活疫苗

22、后血清抗體持續(xù)存在B．隨增齡下降或消失C．患過麻疹的母親能將抗體經(jīng)過胎盤輸給胎兒D．8個月內(nèi)嬰兒血清中可存在這種抗體E．易感兒缺乏這種抗體,,9．初次接種麻疹減毒活疫苗的適宜年齡是A．出生時B．出生后2個C．出生后3個月D．出生后8個月E．1歲以后,,10．風(fēng)疹與麻疹的鑒別點(diǎn)最主要的是A．充血性斑丘疹B．皮疹呈全身性分布C．皮疹1天即出齊D．全身癥狀的輕重E．白細(xì)胞計數(shù)的高低,,11．關(guān)于麻疹的流行病學(xué)，下列

23、那項(xiàng)不符A．傳染源主要是患者，傳染方式是通過呼吸道飛沫 傳染B．感染后可獲終身免疫C．未患過麻疹和未接種過麻疹減毒活疫苗者均為易 感兒，感染過麻疹的母親所生嬰兒在生后6個月 內(nèi)很少患麻疹D．潛伏期后2~3天至出疹后5天或并發(fā)肺炎者至出疹 后10天均有傳染性E．易感兒應(yīng)從接觸麻疹患者后隔離觀察21天，接受 被動免疫者無需觀察隔離,,12．下列麻疹的治療與護(hù)理應(yīng)除外A．隔離休息B．居室通

24、風(fēng)，保持適宜的溫度與濕度C．加強(qiáng)口、鼻、眼的護(hù)理D．發(fā)病期給予清淡易消化的飲食E．及早使用抗生素以防止并發(fā)癥的發(fā)生,,13．降低麻疹發(fā)病率的關(guān)鍵措施是A．早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早治療B．隔離麻疹患者，易感兒不到人群集中的場 所C．注射丙種球蛋白D．病人停留過的房間開窗通風(fēng)半小時E．易感兒按期接種麻疹減毒活疫苗,,14．麻疹最常見的并發(fā)癥是A．支氣管肺炎B．心肌炎C．營養(yǎng)不良D．腦炎和亞急性硬化性全腦炎E．結(jié)核病

25、惡化,,15．1歲麻疹易感兒接受被動免疫后2個月又 接觸了麻疹患兒，處理原則應(yīng)除外A．無需處理B．5天內(nèi)注射丙種球蛋白C．緊急主動免疫D．立即肌注丙種球蛋白，8周后接種麻疹減 毒活疫苗E．隔離易感兒,,1．6月嬰兒，突然體溫升高達(dá)39.5℃以上已2天，一般情況良好，除輕微咽充血及頸、枕后淋巴結(jié)稍腫大外，未見其它異常，下列各項(xiàng)中最有可能的是：A．如果繼續(xù)發(fā)熱48小時后出皮疹，考慮麻疹；B．這是風(fēng)疹的前驅(qū)癥狀；

26、C．如果繼續(xù)發(fā)熱，熱退時全身出現(xiàn)皮疹，可考慮是幼兒急疹；D．要考慮猩紅熱，因本病多發(fā)生于6～18月小兒；E．以上都不是。,,2．2歲小兒，1個半月前患過麻疹，最近低熱、輕咳，納差，雙肺無羅音，胸部透視未見異常，PPD 1：2000(-).下列那項(xiàng)檢查最重要A．血培養(yǎng)B．血常規(guī)C．胸部X線檢查D．血清麻疹抗體檢查E．痰培養(yǎng),,3．病房出現(xiàn)1個3歲患兒，發(fā)熱已經(jīng)4天，有明顯的呼吸道卡他癥狀，眼結(jié)合膜充血，頰黏膜上可見Kopli

27、k’s spots，處理中應(yīng)除外下列哪項(xiàng)A．立即將患兒轉(zhuǎn)至傳染病院B．接觸患兒5天以內(nèi)的易感者立即注射麻疹減毒活 疫苗C．接觸患兒5天以內(nèi)的易感者立即肌注丙種球蛋白D．易感者均應(yīng)檢疫至接觸患者后21天E．病室空氣消毒,,4．4歲小兒，發(fā)熱，體溫38℃，咳嗽，雙眼結(jié)膜充血，1天后出疹，由面部開始，1天后遍及全身。3天后皮疹消退，枕后、耳后淋巴結(jié)腫大。最可能的診斷是A．風(fēng)疹B．麻疹C．幼兒急疹D．猩紅熱E．過敏性皮

28、炎,,5．8個月小兒，最近出麻疹，疹退后5天出現(xiàn)發(fā)熱，體溫在39℃以上，伴有嘔吐、嗜睡。腦脊液檢查：WBC200×106/L,L0.80,N 0.20,葡萄糖3.9mmol/L，蛋白質(zhì)800mg/L，氯化物110mmol/L。診斷考慮A．麻疹合并結(jié)核性腦膜炎B．麻疹合并隱球菌腦膜炎C．麻疹并發(fā)敗血癥D．麻疹并發(fā)亞急性硬化性全腦炎E．麻疹并發(fā)腦炎,第二節(jié) 幼兒急疹,【概述】      

29、定義：是由感受幼兒急疹時邪（人類皰疹病毒6型）引起的一種急性出疹性傳染病，臨床以突然高熱，全身癥狀輕微，持續(xù)3～4天后體溫驟降，同時全身出現(xiàn)玫瑰紅色小丘疹為特征。中醫(yī)病名：奶麻　　發(fā)病情況：本病一年四季均可發(fā)生，以冬春季節(jié)為多。發(fā)病年齡以2歲以內(nèi)嬰幼兒多見，6個月至1歲最多，6個月以內(nèi)和3歲以后少見。　　流行病學(xué)特點(diǎn)：本病患兒多能順利康復(fù)，病后可獲得持久免疫力。由于嬰幼兒活動范圍較小，故一般不易造成流行。,【病因病機(jī)】,本病病因?yàn)?/p>

30、外感幼兒急疹時邪，其主要病變在肺脾,診斷要點(diǎn)　　1．發(fā)病年齡多在2歲以內(nèi)嬰幼兒，尤多見于6～12個月嬰兒?！　?．突然高熱，體溫常達(dá)39℃～40℃或更高，全身癥狀輕微，高熱3～4天后驟然熱退，隨即出現(xiàn)玫瑰紅色皮疹，以軀干、腰、臀部皮疹較多，面部及肘膝關(guān)節(jié)分布較少。皮疹出現(xiàn)1～2天后消退。疹退后無脫屑及色素沉著?！　?．血常規(guī)　外周血白細(xì)胞總數(shù)偏低，分類淋巴細(xì)胞增高。,鑒別診斷　 感冒　幼兒急疹發(fā)熱與感冒初期發(fā)熱常不易鑒別。感冒

31、較少出現(xiàn)持續(xù)高熱，且咳嗽、流涕等癥狀較明顯；幼兒急疹持續(xù)高熱而其他癥狀不多，可有囟填。,本病以衛(wèi)氣營血辨證為綱，病位以衛(wèi)氣為主，一般不深入營血。病初邪郁肌表，癥見急起高熱，持續(xù)3～4天，除發(fā)熱外，全身癥狀輕微。熱退之際或稍后，皮疹透發(fā)。出疹后病情迅速好轉(zhuǎn)，皮疹消退，可伴有納差、口干等癥。少數(shù)患兒因邪毒過盛，或正氣不足，熱擾心肝，而出現(xiàn)煩躁不寧、神昏抽搐等癥。,本病治療以疏風(fēng)清熱為基本法則。邪郁肌表者，治以解表清熱，宣透邪毒；熱退疹出后，

32、治以清熱生津，兼清余毒。,辨證論治,辨證要點(diǎn),治療原則,證治分類,1．邪郁肌表　　證候　驟發(fā)高熱，持續(xù)3～4天，神情正?；蛏杂袩┰?，飲食減少，可有囟填，或見抽風(fēng)，咽紅，舌質(zhì)偏紅，舌苔薄黃，指紋浮紫?！　”孀C要點(diǎn)　本證屬幼兒急疹初起常見證候。邪犯肺衛(wèi)，郁于肌表，以突然出現(xiàn)高熱（體溫可達(dá)39℃～40℃或更高），持續(xù)3～4天，其他伴隨癥狀不多為其特點(diǎn)。　　治法　解表清熱?！　》剿帯°y翹散加減。,,2．毒透肌膚　　證候　身熱已退，肌膚

33、出現(xiàn)玫瑰紅色小丘疹，皮疹始見于軀干部，很快延及全身，約經(jīng)1～2天皮疹消退，膚無癢感，或有口干、納差，舌質(zhì)偏紅，苔薄少津，指紋淡紫?！　”孀C要點(diǎn)　邪毒內(nèi)蘊(yùn)肺胃，與氣血相搏，發(fā)于肌膚，邪毒外泄，故以皮疹透發(fā)，身熱驟降為特點(diǎn)。　　治法　清熱生津?！　》剿帯°y翹散合養(yǎng)陰清肺湯加減。,一、預(yù)防　　1．隔離患兒，至出疹后5天。　　2．在托幼機(jī)構(gòu)如發(fā)現(xiàn)可疑患兒，應(yīng)隔離觀 察7～10天。二、調(diào)護(hù)　　1