重癥肺炎和急危重

1、概念和診斷標準病理和病理生理抗微生物治療要點及其相關問題 1.病原學診斷及其策略2.影響抗微生物治療相關因素的評價3.經驗性抗微生物治療建議支持治療激素應用問題,重癥肺炎：　按肺炎病變范圍和對器官功能的影響作出界定。亦有人將影響預后的危險因素包括在內。急危重癥患者肺炎：　并發(fā)于各種急危重癥患者的肺 炎，其本身不一定符合重癥 肺炎的界定標準。急危重癥

2、 則指病情嚴重、多變，存在 威脅生命的危急病況，多伴 有一個或多個臟器功能不全 或衰竭，但處理得當仍有康 復或恢復病情穩(wěn)定的可能性。,SIRS(system inflammatory response syndrome),對于各種嚴重侵襲因子地全身炎癥反應，表現為下列≥2種狀態(tài)T >38℃和90次/minR

3、>20次/min，或PaCO21.2×109/l，或10％,,膿毒癥(Sepsis)對于感染的全身炎癥反應，表現同SIRS嚴重膿毒癥(severe sepsis)膿毒癥伴器官功能障礙、低灌注或低血壓，后兩種異?？梢园?但不限于)乳酸酸中毒、少尿或精神狀態(tài)的急性改變膿毒性休克(Sepsis shock)膿毒癥導致低血壓，盡管已按灌注異常補充了足夠液體。它可以包括(但不限于)乳酸酸中毒、少尿或精神狀態(tài)的急性

4、改變。患者接受正心力或血管活性藥物后可以無低血壓，但仍有可測得的灌注異常,ALIARDSMOF(S)急性危重患者出現器官功能改變，非經處理不能維持內環(huán)境穩(wěn)定。 Bone RC.Chest 1992;101:1644,重癥肺炎是嚴重膿毒癥之一種類型重癥肺炎是發(fā)生ARDS的危險因素，其ARDS的發(fā)生率約12％CAP患者如果病程中合并膿毒癥，多量輸液輸血、吸入、

5、高濃度吸氧等則進一步增加ARDS的危險性難治性肺炎和ARDS的鑒別非常困難，特別是當X線陰影呈彌漫性浸潤時 Marrie TJ.《CAP》2001,關于膿毒癥目前正在設計新的PIRO分級,易感因素（Predisposition）侵襲性感染（Insultinfection）機體反應性（Response）器官功能障礙（Organdysfuntion）,依

6、然存在的混亂,重癥肺炎與ALI/ARDS的臨床分界？已明確病因和有特殊治療的肺彌漫性感染，如粟粒性肺結核、卡氏肺孢子蟲肺炎是否需要再下ALI/ARDS的診斷？低氧血癥或氧合指數（PaO2/FiO2）作為ALI/ARDS和重癥肺炎的標準如何劃界和正確應用？,重癥CAP診斷標準（ATS）,主要標準1.需要機械通氣2.48h內肺部浸潤　增大? 50%3. 膿毒性休克4. 急性腎衰,次要標準1.呼吸? 30/min2. P

7、aO2/FiO2<2503. 雙肺或多葉受累4. 收縮壓<90mmHg5. 舒張壓<60mmHg,診斷：1條主要標準或2條次要標準,AJRCCM 2001; 163: 1770,,,,重癥HAP診斷標準,ATS標準（1995年）與CAP標準 相 同，但呼吸頻率改為需要入住ICU。ATS/IDSA 2005年HAP指南未強調重癥HAP標準,2004年中華外科分會感染學組關于重癥VAP診斷標準,診斷：符合1

8、條主要標準，或2條次要標準,中華外科雜志2004;42:1519~1521,Clinical Pulmonary Infection Score(CPIS),ARRD 1991;143:1121,,臨床肺部感染嚴重性評分（CPIS）增加混亂,病理和病理生理（一）,肺炎的病理：滲出、變質、增生ALI/ARDS的病理：滲出期、增生期、慢性纖　　 維化期彌漫性肺泡損傷（DAD）：1972年Lieb

9、ow等首先采用，指多種原因所致肺部損傷的共同病理改變?，F在ALI/ARDS成為DAD的代表。共同途徑：炎癥－損傷－修復。如果損傷不傷及基底膜和基質，上皮細胞再生修復可以不留痕跡（如肺炎鏈球菌肺炎）。,病理和病理生理（二）,DAD界定：由于損傷內皮細胞和上皮細胞的任何損傷因子引起肺組織的非特異性的，但屬恒定的、序列的病理改變。特征：①時間一致（病灶在相同年齡，損傷及反應發(fā)生在同一時間點）；②成纖維細胞再生。DAD多見于：ALI/AR

10、DS BOOP AIP(Hamman和Rich最初描述的病例),病理和病理生理（三）,導致DAD的炎癥機制啟動因子（如內毒素、吸入）炎癥瀑布激活（CKs網絡、凝血－纖溶系統(tǒng)）PMN在肺內攔隔（細胞表面粘附分子上調）PMN毒性產物（蛋白酶、氧代謝產物）釋放肺泡壁（內皮和上皮）損傷,低氧血癥機制,VA/Q失衡：是肺炎患者低氧血癥的 最主要原因低通氣：肺炎時少見，除非有基礎

11、 病COPD彌散障礙：重要原因之一，特別時 間質性肺炎(如PCP)分流：取決于肺炎嚴重程度，可高 達心輸出量的8％～32％,,肺炎低氧血癥時肺血管收縮代償機制喪失,低氧性肺血管收縮，減少無通氣或任何低VA/Q肺區(qū)的血液灌注，避免VA/Q失衡惡化，防止PAO2急劇降低，是一種代償機制肺炎時此種代償喪失，原因不清楚，推測： NO產生 多機制作

12、用,,肺炎的炎癥免疫反應,Ⅰ期：前炎癥期(即SIRS) 過度炎癥反應和前炎癥介質激活 LPs-LBP結合CD14（單核和巨噬細胞表面受體）；絲裂原激活蛋白（MAP）激酶； TNF-α和IL-1等↑，刺激Ⅱ級炎癥介質↑ 臨床相應表現 抗炎物質也開始釋放,,Ⅱ期：代償性抗炎反應綜合征 (compensatory anti-inflammatory reaction syndrome ;CARS)主要

13、介質：內源性皮質激素、兒茶酚胺、 TGF-β、TNF-α受體、IL-1受體 拮抗物(IL-1ra)、IL-10、Il-4、Il-12變化規(guī)律：生存者(特別是IL-10、IL-1ra)高于 非生存者,關鍵問題 SIRS——CARS 平衡目前尚未找到改善或支持這一平衡的方法,,抗微生物治療要點及其相關問題,難點所在病情嚴重，威脅生命；診斷和鑒別診斷難度大，創(chuàng)傷

14、性診斷技術不易實施；臨床微生物檢測技術發(fā)展滯后；抗微生物藥物應用缺少評估指標，用藥雜亂，“大混戰(zhàn)”；支持治療特別是生命支持措施不到位或使用不當?？寡缀涂狗螕p傷治療缺少有效手段或者爭論不休。,目前力所能及,充分合理運用現有經驗和技術，可以獲得超越過去的治療成功。早期積極干預十分重要。在現代生命支持技術的維護下：努力確立病原學診斷，及早足夠合理有序的經驗性治療，連續(xù)系統(tǒng)的監(jiān)測與評估，適時的調整抗微生物治療，防止并發(fā)癥和多器官功能

15、不全···個體化治療：很多治療方法不一定有高級別循證醫(yī)學證據，經驗很重要。,（一）病原學診斷技術及其策略,目的和目標確定需要抗生素治療的細菌性肺炎病人，而不要造成治療延誤和錯誤用藥；對于真正感染病人確定病原體，選擇合適抗生素；對于沒有肺炎的病人停用抗生素。,ETAs定量培養(yǎng),ETAs培養(yǎng)以106cuf/ml 為界限值：與PSB比較其敏感性稍高（82％VS64%）,特異性稍低（83％VS96％）。（A

16、RRD　1993;148:138） 若以105cfu/ml為界限值：敏感性70％，特異性72％。（ARRD 1993;148:1552）界限值（103~107cfu/ml）的研究：以106cfu/ml最為準確，敏感性68％，特異性94％。但以此為標準，則有1/3假陰性，僅40％的病原體與PSB標本相符。（AJRCCM 1995;152:241）評述：①當不能使用纖支鏡采樣時ETAs是診斷肺炎的可接受的技術；②以106cfu/ml

17、為界限值假陰性率高，而降低閾值特異性會顯著降低，導致不必要治療或過度治療，特別是廣譜抗生素的應用。,臨床擬診VAP而最近（<3d）未使用或未調整Abs患者FOB：BAL和（或）PSBBALF細胞的顯微鏡檢查,感染性BAL細胞 <3%,感染性BAL細胞　　　>3％,不用ABs,培養(yǎng),立即經驗性應用ABs,PSB<103,或BAL<104,PSB≥103,或BAL≥10

18、4,PSB<103,或BAL<104,PSB≥103,或BAL≥104,藥敏,不用ABs,ABs,同種Abs繼續(xù),ABs,感染性BAL細胞：Giemsa或Gram染色陽性細胞,Textbook of Crit. Care 2001,P.1586,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,非纖支鏡遠端防污染標本定量培養(yǎng),防污染嵌入導管（PTC）55例共78例次NP患者PTC檢查在74％的病例與FOB-PSB結果相似。僅20例

19、次兩種技術不一致，包括6例次假陰性，4例次可能假陽性，10例次PTC假陽性。（ARRD 1991;143:1055）mBAL:以103cfu/ml為界與PSB符合率83.3％（Ann Int Med 1995;122:743）評價：方便、經濟，更適合于病情不穩(wěn)定和不能耐FOB檢查的患者。但是對于左肺和上葉肺炎可能不易獲得陽性結果。,診斷策略問題（一）,現有病原學診斷技術在方法學上都存在某些不足，而近期內似乎不可能出現新的技術。評價

20、一項診斷技術除技術本身的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值外，其對治療選擇后治療結果的影響亦是重要參考指標。,診斷策略問題（二）,Alvarez-Lerma等的研究：臨床診斷的ICU獲得性肺炎根據侵襲性技術診斷結果，有44％患者按非侵襲性技術制訂的初始抗生素治療方案需要調整。（Intensive Care Med 1996;22:387）Luna等的研究：對132例擬診VAP患者回顧性比較BAL前、BAL后即刻和BAL獲得

21、診斷結果后抗生素的應用與結果：BAL前足夠抗生素治療組6/16死亡，未給予初始治療組9/15死亡，初始不足組31/34死亡。BAL后即刻調正治療組實際不能評價BAL的意義。BAL后調整治療組未見治療結果和生存率的改善。結論認為BAL有助于確立VAP病原體，但對生存率的影響顯得這種技術使用往往太晚。（Chest 1997;111:676）,診斷策略問題（三）,Rello等的研究：113例VAP根據臨床最初選擇經驗性抗菌治療不足者占24

22、％，應用FOB技術后使6％的患者減少了抗菌譜。FOB技術使預后顯著改善（病死率37％VS15.6％，P<0.05）。強調早期足夠治療的重要性。（AJRCCM1997;156:196）Bonten等的研究66例臨床懷疑VAP而侵襲性技術未證實的患者僅27％使用了抗生素。138例接受FOB的患者有35％被停用或減少了抗生素，對復發(fā)或病死率未造成不利影響。（AJRCCM 1997;156:1820）,診斷策略問題（四）,根據國內條

23、件，建議：在抗生素應用或更換治療前留取常規(guī)標本：痰或ETAs、血液、胸液(?)、其他可能有意義的分泌物、體液或組織標本。侵襲性技術選擇性應用（符合任何一項）：強效、廣譜抗生素經驗治療不效≥5d，或經過調整用藥方案≥ 1次仍然不效；免疫抑制宿主肺炎；懷疑特殊病原體感染；已有的病原學檢測結果與臨床不符。技術：BAL，PSB，微創(chuàng)技術如mBAL值得研究和借鑒參考臨床目標選擇診斷技術：調整或更換抗微生物治療：特異性高的技術與

24、非感染性肺部浸潤鑒別：敏感性和特異性均高的技術（最好活檢）停用抗生素：特異性要求可以降低，也不一定需要定量培養(yǎng),診斷策略問題（四）,要高度警惕特殊病原體感染（作者所見）真菌包括肺孢子菌結核病毒（非傳染性冠狀病毒重癥肺炎，會診病例）類鼻疽伯克霍爾德菌超鞭毛蟲（會診病例，中內2004;43:868）,二、經驗性抗微生物治療建議,參考因素社區(qū)感染還是醫(yī)院感染？宿主有無基礎疾病和免疫抑制？MDR和特殊（定）病原體發(fā)生的危險因素

25、存在與否？是否已接受抗生素治療？用過哪些品種？PK/PD特性？,影像學表現對治療選擇的參考作用,,,,抗菌治療方案,通常要求覆蓋PRSP(主要是社區(qū)感染，不困難)產ESBL腸桿菌科細菌（Cefepime 或PiP/Taz或CFZ/sub還是碳青霉烯需參考病情嚴重性和其他因素）銅綠假單胞菌（抗假單胞菌?-內酰胺類或酶抑制劑復方制劑，碳青霉烯類需結合所在醫(yī)院耐藥資料，聯合氨基糖苷類主要是AMK和TOB，或聯合FQ類CIP或LV

26、F）,何時需同時覆蓋MRSA？,流感、糖尿病、顱腦外傷、腎衰、昏迷并發(fā)肺炎；已接受較長療程頭孢菌素治療；已接受多種抗GNB治療不效；吸毒者；所在社區(qū)流行MRSA；下呼吸道分泌物涂片發(fā)現G＋球菌。,是否需要常規(guī)覆蓋非典型病原體？,社區(qū)感染應當覆蓋； 醫(yī)院感染中軍團菌目前我國報道極少，初始抗菌治療不一定加以覆蓋（結合臨床）,特殊考慮,抗真菌預防和治療1.HSCT、肝臟和心肺移植圍術期抗菌藥物預防應包括　抗真

27、菌藥物；2.應用碳青霉烯類，如患者沒有粒減（缺）等特別危險　因素，不必聯合抗真菌藥物預防性應用；3.經驗性抗真菌治療：具有明確的危險因素　　廣譜抗細菌藥物治療無效，特　　別是已調整治療≥1次　　最好有影像學提示征象（多發(fā)片狀浸　　潤或結節(jié)，伴壞死或暈影）4.抗真菌治療時原則上應停用抗生素，至少應盡可能減少。,抗病毒治療,1.ICH肺部間質性炎癥，應考慮CMV，可使用更昔洛韋；2.

28、流行病學提示有流行趨勢或流行（如流感、麻疹）病毒所致HAP可見于兒童醫(yī)院或兒科ICU，流感、副流感、腺病毒和呼吸道融合病毒占70％。流感應使用Oseltamivir或Zanamir，或金剛烷（乙）胺；3.總體而言目前缺少高效、廣譜抗病毒藥物，一般情況下經驗性抗微生物治療不需要加用抗真菌藥物。,抗結核治療,1.影像學仍有重要參考意義，需要經驗；2.ICH或其他器官結核病史患者應更多想到結核可能；3.一般說經驗性治療不需覆蓋。,抗

29、肺孢子蟲治療,僅在ICH通?？咕委煙o效才需考慮，在移植患者特別要參考發(fā)病時間等因素。,經驗性抗菌治療的調整,,,,經驗性抗微生物治療應注意的幾個問題,“廣覆蓋”不是“大包抄”；診斷始終是第一位的，與其在抗生素上“做文章”毋寧在診斷上“下功夫”！強調全局觀念、整體策略，藥物使用積極充分而又有節(jié)制和留有余地，有序不亂。,支持治療,呼吸、循環(huán)是重點，兼顧肝、腎功能，特別是避免使用影響肝腎功能的藥物；心理支持營養(yǎng)支持,人工氣道和MV支

30、持,中山醫(yī)院15例ICH重癥肺炎并發(fā)呼衰患者應用人工氣道和MV；8例（60％）在48h獲得病情穩(wěn)定，5例最終痊愈；7例早期（<48h）死亡，與病期過晚、神志改變、MV不及時有關；7例（46％）在建立人工氣道后經氣道采樣確立了病原學診斷。結論：對人工氣道和MV應取積極態(tài)度，早期應用，既為治療需要，又為病原學診斷提供了途徑與可能。中華結核和呼吸雜志1995;18(3):125,肺炎的MV策略,保護性MV肺

31、泡開放策略局限性肺炎－分側通氣側位通氣,維護有效咳嗽,有咳嗽的主要指標Peak Cough Expiratory Flow(PCEF)(?PEF)Peak Expiratory Flow(PEF)Inspiratory Vital Capacity(VCi)Vital Capacity (VC)有效排痰需要PCEF?3L/s (正常6-12L/s)適當潮氣量控制FiO2(維持足夠

32、N2濃度)維持一定自主呼吸能力,頑固性低氧血癥的處理,在安全范圍內選擇最有效PEEP和FiO2％體位：半臥位、俯臥位其他通氣模式體外膜氧合···,糖皮質激素應用問題,在膿毒癥和ALI/ARDS的應用其爭論仍在繼續(xù)?！　A向性意見：短期大劑量（甲強龍30mg/kg或相當劑量的其他制劑）不能改善預后。下列情況可應用小劑量（氫　200~300mg/d×7～10天后減量口服）；血壓

33、不能維持或脈壓差縮小50％；尿量明顯減少（<1ml/kg/h）持續(xù)2h；腦脊髓膜炎、嚴重的傷寒熱、晚期ARDS和腎上腺皮質功能不全,在重癥肺炎激素的應用　PCP能降低病死率，普遍認同?！ARS有效，關鍵是掌握合理?！∑渌荒芸隙?，但可試用：①血流動力學不穩(wěn)者；②合并COPD特別有支氣管痙攣者；③大面積滲出性病變合并頑固性低氧血癥者；④懷疑病毒感染者。方法：傾向于小、中劑量、早