高血壓的治療及合理用藥-合肥臨床藥學網(wǎng)

1、高血壓的治療及合理用藥,高血壓：,高血壓（hypertensive disease）是一種以動脈血壓持續(xù)升高為主要表現(xiàn)的慢性疾病，常引起心、腦、腎等重要器官的病變并出現(xiàn)相應的后果。按照世界衛(wèi)生組織(WHO)建議使用的血壓標準是：凡正常成人收縮壓應小于140mmHg(18.6kPa)，舒張壓小于90mmHg(12kPa)。,高血壓分為3級：,1級高血壓（輕度）收縮壓140-159mmHg；舒張壓90-99mmHg。 2級高血壓（中度）

2、收縮壓160-179mmHg；舒張壓100-109mmHg。 3級高血壓（重度）收縮壓≥180mmHg；舒張壓≥110mmHg。 單純收縮期高血壓 收縮壓≥140mmHg；舒張壓<90mmHg。 注：若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同等級時，則以較高的分級為準；單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。,案例一,王先生，年齡 42， 性別：男，職業(yè)：私人公司董事長。因高血壓4年血壓控制不好而就診。 不吸煙

3、， 喜吃肉、海鮮， 偶爾少量飲酒。父親有高血壓， 因腦出血去世， 母親健在。,查體 體重：84 公斤 身高： 175 厘米， BMI=27.4 BP: 160/110mmHg, 心率: 78/分，律齊， 無雜音； 雙肺（-）， 腹軟，肝脾肋下未觸及。雙下肢無浮腫。,檢查項目血總膽固醇：5.82 mmol/L血甘油三酯：4.40 mmol/L空腹血糖 ： 5.7 mmol/LALT

4、：52 u/LBUN： 6.1 mmol/L尿酸: 456 umol/L肌酐 : 72 umol/L,B超 中重度脂肪肝超聲心動 左室肥厚心電圖 正常尿常規(guī) （-）,當前服用藥物,倍他樂克（美托洛爾緩釋片）25毫克/日絡活喜 （苯磺酸氨氯地平片）5毫克/日壽比山（吲達帕胺片） 2.5毫克/日,高血壓治療應：盡早、盡快、更加全面達標,盡

5、早、盡快,1-3個月內(nèi)把血壓降下來，時間越長，心血管后果越不利。,一些老的高血壓指南主張服用降壓藥從小劑量開始，以后緩緩加量或加用其他降壓藥，時間拖得很長——研究證明延緩達標組心血管并發(fā)癥高。 老年人和已有靶器官損害的高血壓病人在降壓的過程中注意緩緩降壓。,盡可能全面,研究證明即使血壓控制好，高血壓病人發(fā)生冠心病事件的危險高2倍，腦卒中的危險高3倍。 血脂異常 血糖 生活方式,,控制血糖控制血脂

6、 他汀類藥物（如舒降之等）抗血小板聚集 阿司匹林所有的非藥物治療如飲食、運動、戒煙等。,盡可能全面,高血壓的非藥物治療,控制體重 限鹽 規(guī)律的有氧運動 限酒 保持樂觀心態(tài)合理膳食 不吸煙,多吃蔬菜水果,蔬菜水果富含鉀可降低血壓,水果: 中等大蘋果、橘子等1-2個蔬菜: 8兩-1斤,1斤,8兩,8兩,限 酒,限酒可降低血壓2–4 mmHg男性 &

7、lt; 1兩白酒 或100毫升葡萄酒 或1瓶啤酒女性 < 半兩白酒 或50毫升葡萄酒,鍛 煉,每天至少30分鐘的中等強度的身體活動 如： 快步走、 游泳、 健身操等,藥物降壓的一般原則,對個體進行綜合的危險度評價長期甚至終生服藥初始小劑量, 逐步遞增計量 平穩(wěn)降壓, 使用長效降壓藥合理聯(lián)合用藥,常用降壓藥的種類,當前用于降壓的藥物主要有 利尿藥β受體阻滯劑

8、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)鈣拮抗劑 ?受體阻滯劑復方制劑,2008年面市的新降壓藥,腎素抑制劑（Aliskiren) 最近10年一個新降壓藥，近期效果與ACE-I / ARB有近似效果，與安體舒通連用有明顯的協(xié)同作用。,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACE-I),適應于： 注意事項： 糖尿病、糖尿病腎病 部分病人咳嗽左心室肥厚

9、 雙側(cè)腎動脈狹窄病人不宜 心肌梗塞后 妊娠婦女不宜心力衰竭 常用藥物：培哚普利、依那普利等,血管緊張素II受體阻滯劑,適應癥和注意事項： 基本上與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACE-I)一樣， 但沒有咳嗽的副作用，但降壓的作用略小于ACE-I。常用藥物：氯沙坦片、纈沙坦片、替米沙坦片等,鈣拮抗劑,適應于： 注意事項：心絞痛

10、 常有水腫、頭痛老年高血壓 臉紅， 二氫吡啶類單純收縮期高血壓 會有心率快周圍血管病常用藥物： 硝苯地平緩釋片、硝苯地平控釋片等,?受體阻滯劑,適應于： 注意事項：心絞痛 支氣管痙攣快速心律失常 心功能抑制心肌梗塞后 心力衰竭 妊娠常用藥物：美托洛爾緩釋片等,?受體阻滯

11、劑分為三代 心血管腎上腺素能受體分為?1、?2和?1受體。 ?1受體主要分布心臟與腎臟，?2受體主要分布呼吸道和胃腸道， ?1受體主要參與介導外周血管內(nèi)皮和血管收縮功能。按照有無內(nèi)在擬交感活性，可將其分為內(nèi)在擬交感活性（與β受體結(jié)合后還有激動交感神經(jīng)的效應）和無內(nèi)在擬交感活性藥物兩類。第一代： 非選擇性?受體阻滯劑，對?1、?2受體有相同的阻滯作用，如心得安第二代： 選擇性的?1受體阻滯劑，對糖、脂代謝的影響以及對外周血管

12、的影響相對較小,如美托洛爾緩釋片等；阻斷兒茶酚胺引起的心肌壞死和細胞凋亡第三代：除了?受體阻滯作用外還有其他血管作用如生成NO, 血管擴張作用。對糖脂代謝屬中性。如卡維地洛,β受體阻滯劑使用的幾點注意事項,從小劑量開始，根據(jù)心率、血壓逐漸加量；常見的副作用是乏力， 再就是性功能下降；非選擇性β受體阻滯劑對糖、脂代謝有影響；可引起支氣管痙攣；不能突然停藥；在無心力衰竭、冠心病的高血壓患者中，應避免大劑量β受體阻滯劑與噻嗪類利尿

13、劑的單獨聯(lián)合，以減少引起糖、脂代謝紊亂的可能性；60歲以上患者，如無快速心律失常、冠心病等，不推薦β受體阻滯劑作為初始治療的用藥選擇。,王先生的治療方案,非藥物治療 膳食指導：減少動物食品 ， 不吃海鮮， 減少油炸食品 運動指導： 每天30分鐘以上中等強度 控制體重蒙諾（福辛普利）10毫克/日康欣（富馬酸比索洛爾） 2.5毫克/日絡活喜（苯磺酸氨氯地平片） 5毫克/日舒降之（辛伐他?。?10毫克/日

14、,王先生目前情況,生活方式：多吃蔬菜，每天1-2兩瘦肉每天運動1小時 （羽毛球、網(wǎng)球）藥物：美卡素（替米沙坦片） 80毫克/日 立普妥（阿托伐他汀） 10毫克/日 施惠達（左氨氯地平片） 2.5毫克/日體檢： 肝腎功能正常、B超：脂肪肝無、 血脂四項均在正常范圍、尿酸正常范圍,案例2,李??，女，78歲，高血壓5年，無高血壓家族史，竇性心動過速可

15、達110次/分，因最近血壓波動大而就診。,查體 體重：56公斤 身高：162厘米， BMI= 21.3 BP: 170 / 66mmHg, 心率: 98 /分，律齊， 無雜音； 雙肺（-）， 腹軟，肝脾肋下未觸及。 雙下肢無浮腫。,檢查項目血總膽固醇：5.62 mmol/L血甘油三酯：3.40 mmol/L空腹血糖 ：4.7 mmol/LALT ：14BUN： 5.1 mmol/L尿

16、酸: 356 umol/L肌酐 : 62 umol/L,當時服用的藥物,安博維 （厄貝沙坦片） 150mg /日壽比山（吲達帕胺片） 2.5mg /日絡活喜 （苯磺酸氨氯地平片） 5mg /日,調(diào)整用藥,降血壓要緩、小心上述患者增加和減少用藥都是1/4片調(diào)節(jié)調(diào)整用藥： 博蘇（富馬酸比索洛爾片） 5毫克/日 安博維（厄貝沙坦片） 150毫克/日 降壓0號 （利血平）

17、 ¼片 施惠達 （左氨氯地平） 2.5mg/日,老年高血壓的特點,老年前期就患有高血壓, 演進而來；由于大動脈彈性減退， 順應性下降，而成為單純收縮期高血壓，脈壓增大。常有不同程度的心、腦、腎等靶器官損害血壓波動，易發(fā)生體位性低血壓（直立時血壓下降10mmHg),老年人降壓藥物的選擇,老年高血壓5大類降壓藥均安全有效， 多數(shù)指南推薦鈣拮抗劑和利尿劑，和ACE-I 或ARB。 老年人多為低腎素型血容量

18、多的高血壓， 因此鈣拮抗劑和利尿劑反應較好 不推薦β受體阻滯劑作為初始治療的用藥選擇,老年人降壓藥物的選擇,治療老年單純收縮期高血壓的根本途徑是改善血管的順應性，降壓可改善順應性， 某些藥物如ACE-I 或長效硝酸制劑可改善內(nèi)皮功能， 而且對舒張壓影響較小。血壓波動較大，可備一點短效藥物 如尼莫地平、卡托普利,高血壓合并有冠心病或腦卒中的病人,在生活方式改變的基礎上降壓藥物治療降脂藥物治療 無論血膽固醇是否高阿

19、司匹林 甚至要終身服用 可減少75%的復發(fā)率 * WHO指南,常見的不易控制的高血壓的一些原因,不堅持治療或藥物劑量不足測量方法不當假性高血壓生活方式不當繼發(fā)原因，如：腎動脈狹窄、睡眠呼吸暫停,高血壓患者降壓目標,目標血壓：普通高血壓患者血壓降至140/90 mmHg以下；老年收縮期高血壓患者的收縮壓降至150 mmHg以下，如能耐受，還可進一步降低；糖尿病及腎病患者降至130