高血壓的治療及合理用藥-合肥臨床藥學(xué)網(wǎng)_第1頁(yè)
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1、高血壓的治療及合理用藥,高血壓:,高血壓(hypertensive disease)是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為主要表現(xiàn)的慢性疾病,常引起心、腦、腎等重要器官的病變并出現(xiàn)相應(yīng)的后果。按照世界衛(wèi)生組織(WHO)建議使用的血壓標(biāo)準(zhǔn)是:凡正常成人收縮壓應(yīng)小于140mmHg(18.6kPa),舒張壓小于90mmHg(12kPa)。,高血壓分為3級(jí):,1級(jí)高血壓(輕度)收縮壓140-159mmHg;舒張壓90-99mmHg。 2級(jí)高血壓(中度)

2、收縮壓160-179mmHg;舒張壓100-109mmHg。 3級(jí)高血壓(重度)收縮壓≥180mmHg;舒張壓≥110mmHg。 單純收縮期高血壓 收縮壓≥140mmHg;舒張壓<90mmHg。 注:若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同等級(jí)時(shí),則以較高的分級(jí)為準(zhǔn);單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級(jí)。,案例一,王先生,年齡 42, 性別:男,職業(yè):私人公司董事長(zhǎng)。因高血壓4年血壓控制不好而就診。 不吸煙

3、, 喜吃肉、海鮮, 偶爾少量飲酒。父親有高血壓, 因腦出血去世, 母親健在。,查體 體重:84 公斤 身高: 175 厘米, BMI=27.4 BP: 160/110mmHg, 心率: 78/分,律齊, 無(wú)雜音; 雙肺(-), 腹軟,肝脾肋下未觸及。雙下肢無(wú)浮腫。,檢查項(xiàng)目血總膽固醇:5.82 mmol/L血甘油三酯:4.40 mmol/L空腹血糖 : 5.7 mmol/LALT

4、:52 u/LBUN: 6.1 mmol/L尿酸: 456 umol/L肌酐 : 72 umol/L,B超 中重度脂肪肝超聲心動(dòng) 左室肥厚心電圖 正常尿常規(guī) (-),當(dāng)前服用藥物,倍他樂(lè)克(美托洛爾緩釋片)25毫克/日絡(luò)活喜 (苯磺酸氨氯地平片)5毫克/日壽比山(吲達(dá)帕胺片) 2.5毫克/日,高血壓治療應(yīng):盡早、盡快、更加全面達(dá)標(biāo),盡

5、早、盡快,1-3個(gè)月內(nèi)把血壓降下來(lái),時(shí)間越長(zhǎng),心血管后果越不利。,一些老的高血壓指南主張服用降壓藥從小劑量開(kāi)始,以后緩緩加量或加用其他降壓藥,時(shí)間拖得很長(zhǎng)——研究證明延緩達(dá)標(biāo)組心血管并發(fā)癥高。 老年人和已有靶器官損害的高血壓病人在降壓的過(guò)程中注意緩緩降壓。,盡可能全面,研究證明即使血壓控制好,高血壓病人發(fā)生冠心病事件的危險(xiǎn)高2倍,腦卒中的危險(xiǎn)高3倍。 血脂異常 血糖 生活方式,,控制血糖控制血脂

6、 他汀類(lèi)藥物(如舒降之等)抗血小板聚集 阿司匹林所有的非藥物治療如飲食、運(yùn)動(dòng)、戒煙等。,盡可能全面,高血壓的非藥物治療,控制體重 限鹽 規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng) 限酒 保持樂(lè)觀心態(tài)合理膳食 不吸煙,多吃蔬菜水果,蔬菜水果富含鉀可降低血壓,水果: 中等大蘋(píng)果、橘子等1-2個(gè)蔬菜: 8兩-1斤,1斤,8兩,8兩,限 酒,限酒可降低血壓2–4 mmHg男性 &

7、lt; 1兩白酒 或100毫升葡萄酒 或1瓶啤酒女性 < 半兩白酒 或50毫升葡萄酒,鍛 煉,每天至少30分鐘的中等強(qiáng)度的身體活動(dòng) 如: 快步走、 游泳、 健身操等,藥物降壓的一般原則,對(duì)個(gè)體進(jìn)行綜合的危險(xiǎn)度評(píng)價(jià)長(zhǎng)期甚至終生服藥初始小劑量, 逐步遞增計(jì)量 平穩(wěn)降壓, 使用長(zhǎng)效降壓藥合理聯(lián)合用藥,常用降壓藥的種類(lèi),當(dāng)前用于降壓的藥物主要有 利尿藥β受體阻滯劑

8、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)鈣拮抗劑 ?受體阻滯劑復(fù)方制劑,2008年面市的新降壓藥,腎素抑制劑(Aliskiren) 最近10年一個(gè)新降壓藥,近期效果與ACE-I / ARB有近似效果,與安體舒通連用有明顯的協(xié)同作用。,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACE-I),適應(yīng)于: 注意事項(xiàng): 糖尿病、糖尿病腎病 部分病人咳嗽左心室肥厚

9、 雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄病人不宜 心肌梗塞后 妊娠婦女不宜心力衰竭 常用藥物:培哚普利、依那普利等,血管緊張素II受體阻滯劑,適應(yīng)癥和注意事項(xiàng): 基本上與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACE-I)一樣, 但沒(méi)有咳嗽的副作用,但降壓的作用略小于ACE-I。常用藥物:氯沙坦片、纈沙坦片、替米沙坦片等,鈣拮抗劑,適應(yīng)于: 注意事項(xiàng):心絞痛

10、 常有水腫、頭痛老年高血壓 臉紅, 二氫吡啶類(lèi)單純收縮期高血壓 會(huì)有心率快周?chē)懿〕S盟幬铮?硝苯地平緩釋片、硝苯地平控釋片等,?受體阻滯劑,適應(yīng)于: 注意事項(xiàng):心絞痛 支氣管痙攣快速心律失常 心功能抑制心肌梗塞后 心力衰竭 妊娠常用藥物:美托洛爾緩釋片等,?受體阻滯

11、劑分為三代 心血管腎上腺素能受體分為?1、?2和?1受體。 ?1受體主要分布心臟與腎臟,?2受體主要分布呼吸道和胃腸道, ?1受體主要參與介導(dǎo)外周血管內(nèi)皮和血管收縮功能。按照有無(wú)內(nèi)在擬交感活性,可將其分為內(nèi)在擬交感活性(與β受體結(jié)合后還有激動(dòng)交感神經(jīng)的效應(yīng))和無(wú)內(nèi)在擬交感活性藥物兩類(lèi)。第一代: 非選擇性?受體阻滯劑,對(duì)?1、?2受體有相同的阻滯作用,如心得安第二代: 選擇性的?1受體阻滯劑,對(duì)糖、脂代謝的影響以及對(duì)外周血管

12、的影響相對(duì)較小,如美托洛爾緩釋片等;阻斷兒茶酚胺引起的心肌壞死和細(xì)胞凋亡第三代:除了?受體阻滯作用外還有其他血管作用如生成NO, 血管擴(kuò)張作用。對(duì)糖脂代謝屬中性。如卡維地洛,β受體阻滯劑使用的幾點(diǎn)注意事項(xiàng),從小劑量開(kāi)始,根據(jù)心率、血壓逐漸加量;常見(jiàn)的副作用是乏力, 再就是性功能下降;非選擇性β受體阻滯劑對(duì)糖、脂代謝有影響;可引起支氣管痙攣;不能突然停藥;在無(wú)心力衰竭、冠心病的高血壓患者中,應(yīng)避免大劑量β受體阻滯劑與噻嗪類(lèi)利尿

13、劑的單獨(dú)聯(lián)合,以減少引起糖、脂代謝紊亂的可能性;60歲以上患者,如無(wú)快速心律失常、冠心病等,不推薦β受體阻滯劑作為初始治療的用藥選擇。,王先生的治療方案,非藥物治療 膳食指導(dǎo):減少動(dòng)物食品 , 不吃海鮮, 減少油炸食品 運(yùn)動(dòng)指導(dǎo): 每天30分鐘以上中等強(qiáng)度 控制體重蒙諾(福辛普利)10毫克/日康欣(富馬酸比索洛爾) 2.5毫克/日絡(luò)活喜(苯磺酸氨氯地平片) 5毫克/日舒降之(辛伐他?。?10毫克/日

14、,王先生目前情況,生活方式:多吃蔬菜,每天1-2兩瘦肉每天運(yùn)動(dòng)1小時(shí) (羽毛球、網(wǎng)球)藥物:美卡素(替米沙坦片) 80毫克/日 立普妥(阿托伐他?。?10毫克/日 施惠達(dá)(左氨氯地平片) 2.5毫克/日體檢: 肝腎功能正常、B超:脂肪肝無(wú)、 血脂四項(xiàng)均在正常范圍、尿酸正常范圍,案例2,李??,女,78歲,高血壓5年,無(wú)高血壓家族史,竇性心動(dòng)過(guò)速可

15、達(dá)110次/分,因最近血壓波動(dòng)大而就診。,查體 體重:56公斤 身高:162厘米, BMI= 21.3 BP: 170 / 66mmHg, 心率: 98 /分,律齊, 無(wú)雜音; 雙肺(-), 腹軟,肝脾肋下未觸及。 雙下肢無(wú)浮腫。,檢查項(xiàng)目血總膽固醇:5.62 mmol/L血甘油三酯:3.40 mmol/L空腹血糖 :4.7 mmol/LALT :14BUN: 5.1 mmol/L尿

16、酸: 356 umol/L肌酐 : 62 umol/L,當(dāng)時(shí)服用的藥物,安博維 (厄貝沙坦片) 150mg /日壽比山(吲達(dá)帕胺片) 2.5mg /日絡(luò)活喜 (苯磺酸氨氯地平片) 5mg /日,調(diào)整用藥,降血壓要緩、小心上述患者增加和減少用藥都是1/4片調(diào)節(jié)調(diào)整用藥: 博蘇(富馬酸比索洛爾片) 5毫克/日 安博維(厄貝沙坦片) 150毫克/日 降壓0號(hào) (利血平)

17、 ¼片 施惠達(dá) (左氨氯地平) 2.5mg/日,老年高血壓的特點(diǎn),老年前期就患有高血壓, 演進(jìn)而來(lái);由于大動(dòng)脈彈性減退, 順應(yīng)性下降,而成為單純收縮期高血壓,脈壓增大。常有不同程度的心、腦、腎等靶器官損害血壓波動(dòng),易發(fā)生體位性低血壓(直立時(shí)血壓下降10mmHg),老年人降壓藥物的選擇,老年高血壓5大類(lèi)降壓藥均安全有效, 多數(shù)指南推薦鈣拮抗劑和利尿劑,和ACE-I 或ARB。 老年人多為低腎素型血容量

18、多的高血壓, 因此鈣拮抗劑和利尿劑反應(yīng)較好 不推薦β受體阻滯劑作為初始治療的用藥選擇,老年人降壓藥物的選擇,治療老年單純收縮期高血壓的根本途徑是改善血管的順應(yīng)性,降壓可改善順應(yīng)性, 某些藥物如ACE-I 或長(zhǎng)效硝酸制劑可改善內(nèi)皮功能, 而且對(duì)舒張壓影響較小。血壓波動(dòng)較大,可備一點(diǎn)短效藥物 如尼莫地平、卡托普利,高血壓合并有冠心病或腦卒中的病人,在生活方式改變的基礎(chǔ)上降壓藥物治療降脂藥物治療 無(wú)論血膽固醇是否高阿

19、司匹林 甚至要終身服用 可減少75%的復(fù)發(fā)率 * WHO指南,常見(jiàn)的不易控制的高血壓的一些原因,不堅(jiān)持治療或藥物劑量不足測(cè)量方法不當(dāng)假性高血壓生活方式不當(dāng)繼發(fā)原因,如:腎動(dòng)脈狹窄、睡眠呼吸暫停,高血壓患者降壓目標(biāo),目標(biāo)血壓:普通高血壓患者血壓降至140/90 mmHg以下;老年收縮期高血壓患者的收縮壓降至150 mmHg以下,如能耐受,還可進(jìn)一步降低;糖尿病及腎病患者降至130

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