高血壓合理用藥

1、高血壓合理用藥指南（4）,,高血壓特殊合并癥的藥物治療原則,高血壓伴冠心病,降壓藥物選擇　治療伴冠心病的高血壓用藥原則是在生活方式干預的基礎上，既要控制血壓以減少心臟負擔，又要擴張冠狀動脈以改善心肌血液供應，即“降壓又護心”?！吨袊哐獕悍乐沃改希?010）》推薦，高血壓伴冠心病患者目標血壓＜ 130/80 mmHg。,高血壓伴冠心病藥物推薦,JNC 8 對于合并冠心病的降壓治療推薦β 受體阻滯劑（Ⅰ A）和ACEI（Ⅰ A）/ARB

2、（Ⅰ B）作為首選，降壓同時可降低心肌氧耗，改善心肌重構;鑒于CCB 具有抗心絞痛及抗動脈粥樣硬化的作用，心絞痛患者推薦β 受體阻滯劑和CCB 聯用（Ⅰ A）。不推薦ACEI 和ARB 聯用（Ⅲ）,高血壓伴冠心病藥物使用注意事項,二氫吡啶類CCB 應選用長效制劑，因為短效CCB 雖然也能降低血壓，但常會加快心率，增加心臟耗氧。常見不良反應包括心悸、面紅、頭痛及下肢水腫等，有時也會出現牙齦增生。非二氫吡啶類CCB 在冠狀動脈痙攣患

3、者中可作為首選用藥，但由于抑制心臟收縮和傳導功能，二至三度房室傳導阻滯、心力衰竭患者禁用，且在使用前應詳細詢問患者病史，進行心電圖檢查，并在用藥2 ～ 6周內復查。,高血壓伴冠心病藥物使用注意事項,β 受體阻滯劑常見的不良反應包括疲乏、肢體冷感、激動不安、胃腸不適等，還可能影響糖脂代謝。二、三度房室傳導阻滯、哮喘患者禁用。長期應用者突然停藥可發(fā)生反跳現象，即撤藥綜合征。,高血壓伴冠心病藥物使用注意事項,各種ACEI 作用機制相同，在總體

4、上可能具有類效應。各種ACEI 與組織中ACE 結合的親和力不同、藥代動力學特性也有差別，因此可能導致組織濃度的明顯差異和不同的臨床效果。ACEI 最常見不良反應為持續(xù)性干咳，多見于用藥初期，癥狀較輕者可堅持服藥，不能耐受者可改用ARB。其他不良反應包括低血壓、皮疹，偶見血管神經性水腫及味覺障礙。ACEI/ARB 長期應用可能導致血鉀升高，應定期監(jiān)測血鉀和血肌酐水平。禁忌證為雙側腎動脈狹窄、高鉀血癥及妊娠期女性。,利尿劑應用時應監(jiān)測

5、循環(huán)血量，避免利尿導致血容量不足，誘發(fā)或加重冠狀動脈灌注不足。單藥或聯合用藥的目的都是使血壓達標，當血壓未達標時應從低強度變更至高強度降壓或聯合用藥使血壓達標。,高血壓伴房顫,高血壓與房顫聯系緊密。約50% 以上的房顫患者合并高血壓。高血壓通過血流動力學改變和RAAS 的過度激活引起心房結構重構和電重構，為房顫的發(fā)生和維持提供病理生理基礎。高血壓增加房顫及房顫相關并發(fā)癥（包括卒中/ 血栓、大出血和死亡）的發(fā)生風險。國際主要指南對于高

6、血壓伴房顫患者的降壓目標值均無特殊推薦?！吨袊哐獕悍乐沃改希?010）》，中國人群目標血壓為140/90mmHg，65歲及以上老年人的收縮壓應控制為＜150mmHg，高于此值即應啟動降壓治療。,高血壓伴房顫,高血壓伴房顫患者的降壓治療原則包括降低血壓和左房負荷。ACEI 和ARB推薦用于預防房顫的發(fā)生和進展，單藥控制不良時，優(yōu)先推薦ACEI/ARB 與CCB 或噻嗪類利尿劑聯用。對于高血壓伴房顫患者，β 受體阻滯劑可以控制心室率

7、的作用。《中國高血壓防治指南（2010）》指出，β 受體阻滯劑適用于高血壓伴快速性心律失?；颊摺?013 年ESH/ ESC 高血壓指南也指出，β 受體阻滯劑可用于預防高血壓患者房顫發(fā)生及控制心室率。,高血壓伴房顫,CCB 對于需要控制心率的房顫患者，不論是陣發(fā)性、持續(xù)性還是永久性房顫，2014 年AHA/ACC/HRS 房顫指南推薦的一線治療藥物均為β 受體阻滯劑和非二氫吡啶類CCB（地爾硫和維拉帕米）。但一般情況下不推薦β 受體阻滯

8、劑與非二氫吡啶類CCB 聯用。利尿劑 在我國，常用的噻嗪類利尿劑主要為氫氯噻嗪和吲達帕胺。但其對房顫發(fā)病率的影響目前尚缺乏深入的研究。,高血壓伴房顫注意事項,ACEI 和ARB 長期應用有可能導致血鉀水平升高，應注意定期監(jiān)測血鉀和血肌酐水平。非二氫吡啶類CCB 常見不良反應包括抑制心臟收縮和傳導功能。二、三度房室傳導阻滯、心力衰竭患者禁用。在使用非二氫吡啶類CCB 前應詳細詢問患者病史，檢查心電圖，并在用藥2 ～ 6 周內復查。對

9、于需要控制心（室）率的高血壓伴房顫患者，可應用β 受體阻滯劑，如患者同時合并糖耐量異常和代謝綜合征，β 受體阻滯劑與利尿劑聯用需謹慎。二、三度房室傳導阻滯、哮喘禁用β受體阻滯劑。,高血壓伴房顫注意事項,抗凝治療 房顫合并高血壓者卒中/ 血栓栓塞事件的發(fā)生風險增加2 倍?？鼓委熓歉哐獕喊榉款澔颊叩幕A性治療。應在綜合評估卒中和出血風險及臨床凈獲益的基礎上考慮給予口服抗凝藥物治療。華法林（Ⅰ，A）與新型口服抗凝藥物（達比加群、利伐沙班和阿

10、哌沙班等）（Ⅰ，B）均可作為房顫患者血栓栓塞預防的首選藥物。,抗凝治療風險評估CHA2DS2-VASc 評分,積分≥ 2 分需接受抗凝治療，積分為0 分不需接受抗凝治療，積分1 分為卒中中危人群，可酌情給予抗凝治療。,抗凝治療出血風險HAS-BLED 評分,接受抗凝治療前應用HAS-BLED 評分評估抗凝治療的出血風險：積分越高出血風險越高。HAS-BLED評分≥ 3 分者屬于抗凝出血高?；颊?，接受抗凝治療應謹慎，需嚴密監(jiān)測不良事件。

11、,高血壓伴腎病,高血壓和CKD 互為因果，通過多種途徑相互影響。 高血壓既是CKD 的病因，又是CKD 進展的關鍵因素；CKD 并發(fā)高血壓發(fā)生率高，控制率低，存在極大的心血管病及死亡風險。 合理降壓治療可延緩CKD 進展，防止器官損害，降低CKD 患者心血管事件的發(fā)生風險。,高血壓伴腎病,CKD 患者降壓藥物的選擇除了普遍適用的降壓療效、安全性和依從性外，還需綜合考慮患者是否合并糖尿病和蛋白尿，心腎保護作

12、用，以及對特殊人群如血液透析、腎移植、兒童、老年CKD 患者的藥物選擇注意事項。可選擇的藥物主要有ACEI、ARB、CCB、噻嗪類利尿劑、β 受體阻滯劑等。ACEI 或ARB 為CKD 1 ～ 2期患者的首選藥物。,高血壓伴腎病的常用降壓藥物,高血壓伴腎病的常用降壓藥物,中國高血壓防治指南（2010）：高血壓患者如出現腎功能受損的早期表現，如微量白蛋白尿或血肌酐水平輕度升高，應積極控制血壓，在患者能夠耐受情況下，可將血壓降至＜ 130/

13、80 mmHg（年輕人伴大量蛋白尿者），必要時可聯用2 ～ 3 種降壓藥物，其中應包括1 種RAAS 抑制劑。對于高血壓伴CKD，尤其是伴腎功能不全的患者，飲食及血壓控制最為重要。若腎功能明顯受損，如血肌酐＞ 265.2 μmol/L 或GFR ＜ 30 ml/（min?1.73m2）或有大量蛋白尿，此時宜首先用二氫吡啶類CCB，噻嗪類利尿劑可改用袢利尿劑（如呋塞米）。對于終末期腎病未透析者一般不使用ACEI 或ARB 及噻嗪類利尿劑，

14、可用CCB、袢利尿劑等降壓治療，必要時增加α/β 受體阻滯劑。對維持血液透析患者，應密切監(jiān)測血鉀和血肌酐水平，降壓目標＜ 140/90mmHg。,高血壓伴腎病的注意事項,服用藥物時間 ：CKD 患者高血壓表現為夜間血壓升高，42% 為非杓型血壓，22% 為反杓型血壓。在不增加藥物數量和劑量的情況下將一種或多種降壓藥物于睡前服用，對非杓型血壓者是一項經濟、簡單、有效的控制CKD 高血壓、減少不良事件風險、保存eGFR 的方法。,高血壓伴腎

15、病的注意事項,大量蛋白尿及腎功能不全者 ：優(yōu)質蛋白，并限制在0.3 ～ 0.6 g/（kg?d）；首選ACEI 或ARB 作為降壓藥物。ACEI 和ARB 在降低蛋白尿和延緩腎臟病進展方面作用相當，根據不同種族、不同性別、不同年齡、不同藥物種類等個體化選擇最佳降尿蛋白劑量，ACEI 和ARB 聯用并不優(yōu)于單藥加倍劑量。兩藥聯用者腎衰竭和高鉀血癥發(fā)生風險均增加1 倍以上；聯用ARB 和ACEI 的患者中，86%仍發(fā)生蛋白尿或癥狀性左室收縮

16、功能不全；此外，低血壓發(fā)生率也升高。,高血壓伴腎病的注意事項,糖尿病伴糖尿病腎病患者：（白蛋白尿＞ 30mg/24h），尤其對使用ACEI、ARB 和利尿劑者，應監(jiān)測血肌酐及血鉀水平，觀察是否發(fā)生血肌酐和血鉀水平變化。老年高血壓、腎功能不全或合并心力衰竭、脫水、伴糖尿病的CKD 患者應注意緩慢降壓，在1 ～ 2 周內使血壓平穩(wěn)緩慢地下降，降壓過程中同時監(jiān)測腎功能和血鉀水平變化。妊娠女性禁用ACEI、ARB。,高血壓伴腎病的注意事項,

17、聯合用藥的注意事項： ①鈉鹽攝入量（每日＜ 6 g）或加用利尿劑可以增強ACEI 和ARB 降壓及降尿蛋白作用。② ACEI 或ARB 還可聯用β 受體阻滯劑和CCB。在延緩CKD 進展方面，ACEI（貝那普利）聯用CCB（氨氯地平）優(yōu)于利尿劑（氫氯噻嗪）。③ ACEI 或ARB 與非甾體抗炎藥、環(huán)氧合酶2 抑制劑或保鉀利尿劑聯用時應謹防高鉀血癥。④醛固酮受體拮抗劑為保鉀利尿劑，宜與排鉀利尿劑聯用，當與AECI、ARB 和其他保

18、鉀利尿劑聯用時需高度謹慎；螺內酯和依普利酮與細胞色素P450 具有交互作用，與此類藥物聯用時也應慎重。⑤ CCB，尤其是二氫吡啶類CCB 易致液體潴留，宜避免聯用其他血管擴張劑。二氫吡啶類CCB 還可影響代謝，并可與環(huán)孢霉素及他克莫司相互作用。非二氫吡啶類CCB 與β 受體阻滯劑聯用易致嚴重的緩慢性心律失常，在進展性CKD 中尤為明顯，不宜聯用。,高血壓伴腎病的注意事項,用藥劑量 ：需綜合考慮藥代動力學、并發(fā)癥及合并用藥情況等，若藥物

19、經腎臟排出，需根據GFR 調整用藥劑量。降壓藥物使用流程 ：在無禁忌證的情況下，ACEI 或ARB 能夠延緩CKD 進展，是高血壓合并CKD 患者的首選降壓藥物。,高血壓與卒中,《中國高血壓防治指南（2010）》指出，卒中后高血壓患者的血壓目標值一般為＜ 140/90 mmHg，如患者不能耐受，則應降至可耐受的最低水平。 《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南（2010）》指出，在參考高齡、基礎血壓、平時用藥、可耐

20、受性的情況下，缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作降壓目標一般應≤ 140/90 mmHg，理想降壓目標應≤ 130/80 mmHg。,高血壓與卒中,目前認為，5 種一線降壓藥物——利尿劑、CCB、ACEI、ARB 及β受體阻滯劑均可作為卒中一級預防和二級預防的降壓治療藥物。降壓治療在卒中一級預防為Ⅰ A 級推薦，5 種降壓藥物均可應用。卒中二級預防優(yōu)先推薦利尿劑、ACEI，尤其是二者聯用，β 受體阻滯劑的證據強度較弱。需要注意，預防卒中

21、，降壓是硬道理，合理使用降壓藥物，有效降低血壓，就能夠發(fā)揮預防卒中發(fā)生和再發(fā)的作用。,高血壓與卒中注意事項,卒中患者降壓治療過程中應避免出現心、腦、腎重要器官供血不足。老年、嚴重體位性低血壓患者更應謹慎降壓。降壓藥物由小劑量開始，根據患者耐受性調整降壓藥物及劑量。一側頸動脈狹窄≥ 70% 時，收縮壓應控制在130 ～ 150 mmHg；雙側頸動脈狹窄≥ 70% 時，收縮壓應控制在150 ～ 170 mmHg。建議對卒中患者在有條件的情

22、況下進行頸動脈超聲及顱內多普勒超聲檢查。頸動脈狹窄＜ 70% 的高血壓患者降壓治療同一般人群。,高血壓與卒中注意事項,阻遏清晨覺醒后的血壓驟升，在降低卒中復發(fā)方面非常重要。對卒中后高血壓患者盡可能進行動態(tài)血壓監(jiān)測和家庭血壓監(jiān)測以了解全天血壓情況，選用長效降壓藥物，必要時睡前服用降壓藥物，以降低晨峰血壓。口含硝苯地平，由于藥物吸收迅速，降壓幅度和速度難以掌控，對合并顱內外血管狹窄的患者有誘發(fā)卒中再發(fā)的風險。因此卒中后患者血壓波動時禁忌含

23、服短效硝苯地平作為急性降壓藥物。,高血壓伴心力衰竭,降壓藥物選擇　全身神經內分泌的過度激活與高血壓密不可分，也是導致和促進心臟病理性重構進而發(fā)展為心力衰竭的關鍵機制，其中RAAS和交感神經系統(tǒng)過度激活發(fā)揮重要作用。因此，在高血壓的臨床治療中，降壓達標同時有效抑制RAAS 和交感神經活性，是預防和治療高血壓合并心力衰竭的基礎。,高血壓伴心力衰竭,藥物選擇原則 優(yōu)先選擇ACEI 或ARB、β 受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑。推薦采取聯合治療

24、，ACEI 或ARB 與β 受體阻滯劑聯用，或ACEI 或ARB 與β 受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑聯用。,高血壓伴心力衰竭,《中國高血壓防治指南（2010）》：對既往曾患心力衰竭，或目前仍有心力衰竭癥狀與體征，或左心功能障礙但尚未出現心力衰竭癥狀和體征，或合并左心室肥厚的高血壓患者，應積極控制高血壓：血壓控制目標均為＜ 130/80 mmHg。聯合使用ACEI 或ARB、β 受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑。臨床上，應由常規(guī)降壓治療劑量的

25、1/8 ～ 1/4 起始，緩慢遞增劑量，直至達到抗心力衰竭的目標劑量或患者最大耐受劑量，此種最終應用的劑量往往會明顯高于高血壓治療中的劑量。,高血壓伴心力衰竭,《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》：對射血分數降低的心力衰竭患者，需聯合使用ACEI 或ARB、β 受體阻滯劑和（或）利尿劑。如仍有心力衰竭癥狀則需加用醛固酮受體拮抗劑。在上述聯合藥物治療下，血壓不能控制，需應用CCB，可選用氨氯地平或非洛地平。對射血分數保留的心力衰竭患者，

26、需積極控制高血壓，將血壓水平降至＜ 130/80 mmHg，5 類降壓藥物均可使用，優(yōu)先選用β 受體阻滯劑、ACEI 或ARB。水鈉潴留時可選用利尿劑。,高血壓伴心力衰竭注意事項,小劑量起始逐步遞增: 由于需要ACEI 或ARB、β 受體阻滯劑和（或）利尿劑聯合使用，初始治療時可能發(fā)生低血壓或心力衰竭惡化。因而，必須由小劑量（ACEI 或ARB 由1/4 常規(guī)劑量、β受體阻滯劑由1/8 常規(guī)劑量）起始，每1 ～ 2 周遞增1 次劑量。調

27、整至合適劑量后，應堅持長期服用，避免突然停藥。,高血壓伴心力衰竭注意事項,β B:需達到目標劑量或最大耐受劑量。小劑量起始，緩慢加量。靜息心率是評估β 受體有效阻滯的指標之一，靜息心率55 ～ 60 次/ 分的劑量作為目標劑量或最大耐受劑量。服用β B過程中出現心力衰竭惡化，可加大利尿劑用量以消除水鈉潴留；亦可暫停遞增劑量或延長遞增劑量的時間間隔，或退回前一劑量。盡量不停藥，維持β B治療。如心率＜ 55 次/ 分且伴有顯著眩暈乏力，

28、或出現二度以上房室傳導阻滯，則應減量或考慮停藥。,高血壓伴心力衰竭注意事項,RAAS 抑制劑、β B和醛固酮受體拮抗劑（黃金三角）。 ACEI 或ARB、β 受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑聯合治療能夠進一步降低心力衰竭患者的死亡率，降低心力衰竭住院率，已成為射血分數降低的心力衰竭患者的基本治療方案。不可同時使用ACEI ＋ ARB ＋醛固酮受體拮抗劑。,高血壓伴心力衰竭注意事項,避免腎功能惡化 ：使用ACEI、ARB 和利尿劑者，應監(jiān)

29、測血肌酐及血鉀水平。不建議ACEI與ARB 聯合用于降壓治療。血肌酐＞ 221 μmol/L或eGFR ＜ 30 ml/（min?1.73m2）不宜使用醛固酮受體拮抗劑。監(jiān)測血鉀 ：患者進食不佳以及使用大劑量袢利尿劑時，應注意低鉀血癥發(fā)生；聯合使用RAAS 抑制劑和醛固酮受體拮抗劑時，應注意高鉀血癥，尤其是腎功能受損者。血鉀＞ 5.5 mmol/L 時，不宜使用醛固酮受體拮抗劑；使用醛固酮受體拮抗劑過程中，血鉀水平＞ 5.5 mmol

30、/L 則停藥。,常見特殊類型高血壓的治療原則，藥物選擇,代謝性高血壓,高血壓危險因素中＞ 60% 與代謝異常有關，如肥胖及糖脂代謝紊亂等代謝危險因素與高血壓發(fā)生有明確的因果關系，又排除了內分泌疾病、妊娠、腎病和大動脈炎等繼發(fā)因素，通過控制代謝異常有助于高血壓的控制，這一類型的高血壓可稱為“代謝性高血壓”，屬繼發(fā)性高血壓范疇。臨床常見的代謝性高血壓類型包括肥胖相關性高血壓、高血壓合并糖尿病、家族性血脂異常高血壓綜合征、高血壓伴高尿酸血癥

31、、高血壓伴高同型半胱氨酸血癥、高血壓合并代謝綜合征、鹽敏感性高血壓等。,代謝性高血壓,《中國高血壓防治指南（2010）》高血壓合并代謝綜合征的降壓藥物主要推薦：ACEI 或ARB，也可應用二氫吡啶類CCB 和保鉀利尿劑，慎用β 受體阻滯劑和噻嗪類利尿劑。2015 年制定的《肥胖相關性高血壓管理中國專家共識》也推薦RAAS 抑制劑作為肥胖或糖尿病相關性高血壓的一線用藥。,代謝性高血壓,降壓目標： 目前認為，降壓治療的獲益主要與血壓控制本

32、身相關。不同指南推薦的目標值略有差異。《中國高血壓防治指南（2010）》降壓目標可考慮＜ 130/80 mmHg，如合并腎損傷，血壓控制要求更嚴。但近年來國內外指南對高血壓控制目標有逐漸放松趨勢：2013 ESH/ESC 降壓目標＜ 140/90 mmHg，對合并糖尿病的患者可降至＜ 140/85 mmHg ；2013 年ASH 與美國肥胖協會聲明要求＜ 140/90 mmHg ；美國糖尿病學會（ADA）2015 年目標值進一步

33、放寬至＜ 140/90 mmHg。代謝性高血壓多降壓目標首先確定為＜ 140/90 mmHg，如患者年輕或能耐受，可進一步降低；但＞ 65 歲老年患者的降壓目標可適當放寬，可＜ 150/90 mmHg。,代謝性高血壓,RAAS 抑制劑：ACEI/ARB 是代謝性高血壓的首選用藥，腎素抑制劑（阿利吉侖）和血管緊張素受體- 腦啡肽酶抑制劑（LCZ696）也因其代謝改善作用有望成為代謝性高血壓的治療選擇。但應避免兩種RAAS 抑制劑（包括腎

34、素抑制劑）聯合應用。β 受體阻滯劑：β B可能會降低胰島素敏感性，可能掩蓋糖尿病低血糖癥狀，一般不作為一線用藥，聯合用藥控制血壓很有效，但合并冠心病及心功能不全的治療中仍建議使用。高選擇性β 受體阻滯劑（美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾等）及兼具α、β 受體雙重阻斷（對糖脂代謝影響較?。┑目ňS地洛、阿羅洛爾，可考慮優(yōu)先使用。,代謝性高血壓,利尿劑：噻嗪類利尿劑是降壓治療的基礎。噻嗪類利尿劑可能影響電解質代謝、糖代謝和嘌呤代謝，應避免長期

35、、大量使用，氫氯噻嗪的劑量不超過25 mg/d。噻嗪類利尿劑聯合ACEI/ARB 可降低其導致的低鉀血癥及影響糖代謝的不良作用。醛固酮受體拮抗劑與ACEI/ARB 聯用可導致高鉀血癥，應慎用。非選擇性醛固酮受體拮抗劑（螺內酯）長期使用可能導致男性乳腺增生等與性激素相關的不良反應，而選擇性醛固酮受體拮抗劑（依普利酮）與性激素相關的不良反應則相對較少，但相應的降壓作用也是減低的。,代謝性高血壓,老年患者：對老年高血壓患者除應注意緩慢降壓，

36、避免出現過度降壓造成意外，一般選用長效或緩釋劑型降壓藥物，服用方便，依從性好，且降壓作用溫和，血壓波動小，有利于減少心血管不良事件。α 受體阻滯劑對血脂紊亂、糖代謝、胰島素抵抗均有改善作用，但老年患者更易出現體位性低血壓，應予特別注意。,代謝性高血壓,相關代謝紊亂的處理合并血脂紊亂的代謝性高血壓患者，注重應用他汀類。合并痛風，和雖無痛風，但血尿酸水平＞ 8 mg/dl 的代謝性高血壓患者，別嘌醇和非布索坦有一定的協同降壓作用。高血

37、壓合并高同型半胱氨酸血癥者，補充葉酸。難治性代謝性高血壓患者，在藥物干預的基礎上，可釆用腹腔鏡胃旁路轉流術、腹腔鏡袖狀胃切除術等代謝手術治療。,兒童青少年高血壓,6 ～ 17 歲人群高血壓患病率由1991 年的7.1% 上升至2009 年的13.8%。 大多數兒童高血壓以繼發(fā)性為主，其中腎性高血壓是首位病因，隨著年齡增長，原發(fā)性高血壓所占比例逐漸升高，并呈現典型的“高血壓軌跡現象”。 原發(fā)性高血壓患

38、兒血壓升高主要與遺傳、胎兒生長發(fā)育、母親妊娠高血壓、肥胖、攝鹽過多有關，繼發(fā)性高血壓病因主要包括腎性、血管性、腎上腺性和中樞神經系統(tǒng)疾患等。,兒童青少年高血壓,血壓測量方法 取坐位右上臂肱動脈測量血壓。選擇合適袖帶對于兒童血壓的準確測量非常重要，理想袖帶的氣囊寬度應至少等于右上臂圍的40%，氣囊長度至少包繞上臂圍的80%，氣囊寬度與長度的比值至少為1 ︰ 2。袖帶過寬測得血壓值偏低，造成漏診；袖帶過窄測得血壓值偏高，造成誤診。兒童舒張

39、壓讀數取柯氏音第Ⅳ時相（K4）還是第Ⅴ時相（K5），國內外尚不統(tǒng)一。成人取K5為舒張壓，考慮我國兒科教學和臨床一直采用K4為舒張壓，以及相當比例的兒童柯氏音不消失的顯示狀況，建議實際測量中同時記錄K4 和K5。,兒童青少年高血壓,診斷和評估 目前國際上統(tǒng)一采用P90、P95、P99 作為診斷標準（表19）。對個體而言，只有經過3 次及以上不同時機測量的血壓水平≥ P95方可診斷為高血壓，隨后要進行高血壓程度的分級。

40、兒童中“白大衣高血壓”現象較為常見，可通過動態(tài)血壓監(jiān)測予以鑒別。對兒童高血壓的評估包括以下4 個方面：高血壓病因，血壓水平的真實性，靶器官損傷及程度，其他心血管病及并發(fā)癥。,兒童及青少年血壓水平分類和定義,兒童及青少年高血壓常用降壓藥物名稱、劑量及用法,兒童及青少年高血壓常用降壓藥物名稱、劑量及用法,妊娠相關高血壓,妊娠合并高血壓可增加胎兒生長受限、胎盤早剝、產婦彌散性血管內凝血、急性心力衰竭等并發(fā)癥，適當控制血壓可降低母嬰死亡率。降

41、壓藥物選擇　輕度高血壓（血壓＜ 150/100 mmHg）可以僅進行生活方式干預。指南推薦當血壓≥ 150/100 mmHg，特別是合并蛋白尿時，應考慮啟動藥物治療；也有專家共識指出，若無蛋白尿及其他的靶器官損傷等危險因素，可于血壓＞ 160/110 mmHg 啟動藥物治療。血壓控制目標值＜ 150/100 mmHg。,妊娠合并高血壓患者可應用的口服降壓藥物,老年高血壓,老年高血壓患者病理生理特點 老年患者隨著年齡增加

42、，動脈彈性功能下降，血管順應性降低，導致脈壓增大；同時血漿RAAS 活性隨年齡增長呈下降趨勢，表現為低腎素，鹽敏感性增強。同時，心排血量、腎灌流量和GFR 亦逐漸降低，此外，老年人隨年齡增長糖耐量減低，胰島素抵抗增加。,老年高血壓,老年高血壓患者臨床特點 收縮壓升高、脈壓增大，約2/3 的老年性高血壓為單純收縮期血壓升高。血壓波動大，晨峰現象明顯，晝夜節(jié)律異常，非杓型或超杓型改變增多。多合并冠狀動脈疾病、卒中、左室肥厚/ 心力衰竭等多

43、種并發(fā)癥，臨床上多器官受損、代謝障礙等多見。易發(fā)生體位性低血壓。,老年高血壓,老年高血壓降壓目標值 起始治療血壓≥ 150/90 mmHg。①≥ 65 歲患者血壓應降至＜ 150/90 mmHg，如能耐受可進一步降至＜ 140/90 mmHg ；②≥ 80 歲高齡患者，一般血壓不宜＜ 130/60 mmHg ；③老年高血壓合并糖尿病、冠心病、心力衰竭和腎功能不全患者血壓目標值＜ 140/90 mmHg。,老年高血壓,達標流程

44、①起始單藥治療適用于下列患者：血壓＜ 160/100 mmHg ；收縮壓150 ～ 179mmHg/ 舒張壓＜ 60 mmHg ；危險分層為中危；②起始聯合藥物治療適用于下列患者：血壓≥ 160/100mmHg ；收縮壓＞ 180 mmHg/ 舒張壓＜ 60 mmHg ；血壓高于目標值20/10 mmHg ；危險分層為高危。,老年高血壓,老年單純收縮期高血壓的治療　 治療應以改善血管順應性、保護內皮功能及減輕靶器官損

45、傷為出發(fā)點，在監(jiān)控舒張壓的基礎上控制收縮壓，最大限度地降低心腦血管風險。改善大動脈順應性治療，強調“優(yōu)化反射波”，即減緩脈搏波的傳導。 老年單純收縮期高血壓患者宜選擇長效CCB、ARB、ACEI 或利尿劑，根據血壓情況單選或聯合。,老年高血壓,老年單純收縮期高血壓藥物治療流程：一般老年患者舒張壓應≥ 60 mmHg。如收縮壓≥ 150mmHg，舒張壓為60 ～ 90 mmHg，可選用1 種單藥或聯合治療，盡可能使舒張壓≥

46、 60 mmHg；如舒張壓＜ 60 mmHg，收縮壓＜ 150 mmHg，宜觀察，可不使用藥物治療；如收縮壓≥ 150 mmHg，可謹慎使用小劑量降壓藥物治療，收縮壓較高如≥ 180mmHg，可藥物聯合治療。,老年高血壓,應重視防治低血壓包括體位性低血壓，禁用易發(fā)生體位性低血壓的藥物（哌唑嗪、拉貝洛爾等）；注意控制老年患者血壓晨峰現象；老年人禁用影響認知功能的藥物，如可樂定等。,醛固酮增多癥,藥物對ARR 篩查的影響（1）降

47、壓藥物：① β 受體阻滯劑：β B抑制血漿腎素活性明顯超過對血漿ALD的抑制，因此可以升高血漿ARR，導致假陽性可能。②利尿劑：噻嗪類利尿劑可造成低血鉀及低容量，激活RAAS；醛固酮受體拮抗劑亦增加血漿腎素活性和醛固酮。無論是保鉀還是排鉀利尿劑，對血漿腎素活性的激發(fā)均超過對血漿醛固酮濃度的激發(fā)，使ARR 降低，引起假陰性可能。③ RAAS 抑制劑：ARB 和ACEI 增加腎素，減少血醛固酮，導致ARR 降低，引起假陰性可能。,醛固

48、酮增多癥,④ CCB ：二氫吡啶類CCB，如硝苯地平（包括緩釋與控釋制劑）增加血漿腎素活性，可減少ALD合成，可能降低ARR（假陰性可能）。而非二氫吡啶類CCB如緩釋維拉帕米、地爾硫基本不影響血漿腎素活性及醛固酮濃度，可用于需要檢測ARR 但不能停用降壓藥物的患者。⑤ α1 受體阻滯劑：如特拉唑嗪、多沙唑嗪等對RAAS 影響較小，可用于需要檢測ARR 但不能停用降壓藥物的患者，但該類藥物可增加心率，必要時可與緩釋維拉帕米聯合應用。⑥

49、中樞α1 受體阻滯劑：可樂定是其代表藥物，可抑制RAAS，減少腎素分泌，對血漿腎素活性的抑制程度明顯超過對血漿醛固酮濃度的抑制，升高ARR，導致假陽性可能。,醛固酮增多癥,非降壓藥物對篩查的影響： 已知非甾體類抗炎藥物對血漿腎素活性的抑制程度明顯超過對血漿醛固酮濃度的抑制，升高ARR，導致假陽性可能，在測定ARR 之前應停用。,醛固酮增多癥,ARR篩查過程中降壓藥物的選擇 門診通?？梢栽诓煌Ｋ帲ǖ苊?/p>

50、使用利尿劑及β B）的基礎上進行ARR 隨機測定，若測定的血漿醛固酮絕對值增高，血漿腎素活性＜ 1.0 ng/（ml?h），則認為高度有意義，可不換藥繼續(xù)檢查，但需重復確認。當檢查結果受現有藥物影響而有解釋困難時，則停用相關降壓藥物。,醛固酮增多癥,ARR停用相關降壓藥物具體原則（1）如果患者的血壓水平允許，可以考慮停用正在使用的降壓藥物。β 受體阻滯劑、ACEI、ARB、二氫吡啶類CCB 和可樂定等停用2 周以上;利尿劑停用4

51、周以上;醛固酮受體拮抗劑如螺內酯、依普立酮等，則需停用6 周以上。需注意的是停用可樂定及β B時需緩慢減量，避免撤藥后血壓反跳。,醛固酮增多癥,（2）不宜停藥換用對RAAS 影響較小的藥物。目前常用的藥物有非二氫吡啶類CCB（如緩釋維拉帕米，地爾硫）及α1 受體阻滯劑（如特拉唑嗪、多沙唑嗪等）。二氫吡啶類CCB 對心臟傳導系統(tǒng)有抑制作用，給藥前需行心電圖檢查，若有二度或三度房室傳導阻滯，或心功能不全表現，則應禁用。α1 受體阻

52、滯劑有體位性低血壓的不良反應，故需首劑減半，晚間入睡前服用，并囑患者起身時動作需緩慢；心功能不全患者需慎用。,原醛診斷前的藥物應用評估見表,醛固酮增多癥,血鉀等對ARR 篩查的影響 原醛患者常伴有低鉀血癥，而低鉀雖對血漿腎素活性作用不大或輕度激發(fā)，但是卻抑制血漿醛固酮濃度，使ARR 降低，引起假陰性可能。補鉀前需注意患者的腎功能，補鉀時定期復查血鉀。因甘草制劑有降低血鉀的作用，故患者在測定ARR 之前需停止使用此類制劑4 周以上。此外

53、，患者的年齡、性別、體位、月經周期、采血時間、采血方法、飲食等對RAAS 均有不同程度的影響，在檢測ARR 前應將影響因素控制至最低水平。,嗜鉻細胞瘤危象處理,（1）高血壓危象：高血壓可以是自發(fā)性發(fā)作，亦常在某種誘因，如情緒激動、體位突然改變、腹部受壓、妊娠分娩、手術探查等刺激下血壓驟升，發(fā)作時血壓可高達250/150 mmHg 或更高，重者可因此出現高血壓腦病和（或）腦血管病癥群，如腦出血、蛛網膜下隙出血等。 可選用

54、α 受體阻滯劑酚妥拉明，作用迅速，持續(xù)時間短（5 ～ 10 分鐘），易于控制。同時應盡快擴充血容量。根據血壓下降情況及中心靜脈壓測定決定輸液速度及補液量。應用α 受體阻滯劑后應聯用β 受體阻滯劑，防止出現心律失常。,嗜鉻細胞瘤危象處理,（2）高血壓和低血壓交替發(fā)作危象：大量CA致血壓急劇升高，同時小靜脈及毛細血管前小動脈強烈收縮，局部組織發(fā)生缺血缺氧，血管通透性增加，血漿外滲，血容量減少，加之強烈收縮的小動脈對CA敏感性降低，可使血壓下

55、降，后者又反射性引起CA進一步分泌導致血壓再度升高，如此反復，臨床表現為高低血壓交替出現，甚至可在短時間內血壓頻繁大幅度波動。 高血壓時應用腎上腺素能受體阻滯劑，低血壓時以輸液和補充血容量為主。 總體原則為及早并恰當使用α/β 受體阻滯劑，同時補充液體，行心電、血壓監(jiān)護及中心靜脈壓監(jiān)測。,嗜鉻細胞瘤危象處理,（3）發(fā)作性低血壓危象或休克： 由于腫瘤組織內的兒茶酚胺突然變化可造成腎上腺

56、髓質功能衰竭而導致循環(huán)衰竭.①嗜鉻細胞瘤內出血、壞死，使CA分泌突然減少或停止；②腎上腺外腫瘤主要分泌腎上腺素者，β 腎上腺素能受體興奮致血管擴張；③大量CA使血管強烈收縮，血容量銳減（可減少20% ～ 30%），突然失去CA作用后血管床突然擴張，有效血容量不足；④VA短期內大量釋放可損傷心肌，造成心力衰竭或嚴重心律失常?？砂l(fā)生直立性低血壓危象，突然直立時動脈血壓下降甚至測不出，出現暈厥。 應快速補充液體，擴充

57、血容量，待血壓回升后應靜脈給予適量的酚妥拉明。,嗜鉻細胞瘤危象處理,（4）急性左心衰竭、肺水腫：通常由血壓過高所致，治療上主要應用α B盡快控制血壓，減輕心臟負荷。其他同一般急性左心衰竭肺水腫治療。（5）心絞痛：盡早使用α B迅速解除冠狀動脈痙攣，改善心肌供血。同時應用β B防止心律失常。（6）心律失常：β B有良好效果，但應同時聯用α B，以免因β2 受體阻斷后擴張小動脈作用消失，加重高血壓。心力衰竭患者慎用。有支氣管哮喘病史者宜

58、選用選擇性心臟β B。,嗜鉻細胞瘤危象處理,（7）低血糖危象和酮癥酸中毒：嗜鉻細胞瘤導致的低血糖危象臨床少見，偶可見于惡性嗜鉻細胞瘤患者，尤其已有轉移者。低血糖發(fā)作危象易與高- 低血壓交替發(fā)作型危象混淆，故對腎上腺危象患者應常規(guī)檢測血糖。低血糖昏迷應立即靜脈注射50%葡萄糖40 ～ 60 ml，并以10%葡萄糖靜脈滴注，維持血糖在正常水平，切忌用胰高血糖素或腎上腺素升高血糖。主要應用胰島素治療糖尿病酮癥酸中毒。（8）其他對癥治療：維持

59、酸堿平衡及糾正電解質紊亂以及抗感染等。,嗜鉻細胞瘤術前準備,（1）α 受體阻滯劑：非選擇性α 受體阻滯劑酚芐明（苯芐胺）:初始劑量為10 mg，每12 小時1 次。根據血壓情況調整劑量，不良反應包括體位性低血壓、反射性心動過速等。選擇性突觸后α1 受體阻滯劑如哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪:不作用于α2 受體，不良反應相對較輕。但首次應在睡前服用，避免突然起立造成直立性低血壓。哌唑嗪半衰期為2 ～ 3 小時，作用時間為6 ～ 10 小

60、時，初始劑量為1 mg/d，根據血壓水平逐漸增至2 ～ 5 mg/d ；特拉唑嗪半衰期為12 小時，初始劑量為1 mg/d，逐漸增量為2 ～ 5mg/d；多沙唑嗪半衰期約11 小時，初始劑量為2 ～ 4mg/d，逐漸增量至2 ～ 8 mg/d，最大劑量為12 mg/d。,嗜鉻細胞瘤術前準備,（2）腎上腺素能受體阻滯劑：使用α B后，β 受體興奮性增強而致心動過速、心肌收縮力增強、心肌耗氧量增加，因此使用β B可改善癥狀。在使用有

61、效的α B的前提下（通常4 ～ 7 天）使用，否則由于未拮抗α 受體介導的血管收縮，β B可能誘發(fā)高血壓危象等。β B應從低劑量開始，逐漸遞增劑量。使用α/β B進行術前準備至少要求達到部分阻斷作用為好，如無明顯直立性低血壓，陣發(fā)性高血壓發(fā)作減少減輕，持續(xù)性高血壓降至接近正常。,嗜鉻細胞瘤術前準備,（3）補充血容量：酚芐明是非選擇性α 受體阻滯劑，阻滯α1 受體作用較α2 受體強，不僅控制血壓，還可以擴張血管，在血容量充足情況下發(fā)揮

62、擴容作用。一般由20 mg/d 開始，根據血壓情況逐漸加量，連續(xù)至少2 周。術前還可給予低分子右旋糖酐、平衡液等。此外，術中也應充分擴容，因嗜鉻細胞瘤摘除后，兒茶酚胺的周圍效應被解除，血管擴張，血壓下降，易出現低血容量性休克。（4）同時也可酌情聯合使用其他降壓藥物如CCB，可用于術前和術中處理，阻滯細胞內Ca2+信號，不引起低血壓。另外，ACEI、血管擴張劑硝普鈉等亦可使用。,嗜鉻細胞瘤術前藥物應用,庫欣綜合征藥物治療,（1）腎上腺靶

63、向治療：①類固醇合成抑制劑：抑制皮質醇合成，對腫瘤無直接治療作用，不能恢復HPA 軸的正常功能。甲吡酮和酮康唑的療效和耐受性較好，較常用；酮康唑可輕度短暫升高肝酶及可致男性性功能減退，甲吡酮可致女性多毛，故男性可選用甲吡酮，女性宜選用酮康唑。米托坦有特異的抗腎上腺作用，能夠長期有效控制大多數ACTH 依賴性庫欣綜合征患者的癥狀，起效慢，有消化和神經系統(tǒng)不良反應，須嚴密監(jiān)測藥物濃度。②糖皮質激素受體拮抗劑- 米非司酮：拮抗腎上腺糖皮質

64、激素及抑制2l-羥化酶的活性，適用于無法手術的患者以緩解庫欣綜合征的精神神經癥狀；每天劑量為5 ～ 22 mg/kg，長期應用可致血ACTH 水平升高，少數患者發(fā)生類Addison 病樣改變，男性患者出現陽痿、乳腺增生。,庫欣綜合征藥物治療,（2）垂體神經遞質類藥物：影響下丘腦促腎上腺皮質素釋放激素或ACTH 合成和釋放的藥物包括賽庚啶、溴隱亭、生長抑素和丙戊酸等。賽庚啶可抑制ACTH 的分泌，因療效緩慢，停藥后復發(fā)率高，不適于需迅速

65、控制高皮質醇血癥或長期治療的患者。溴隱亭僅對少數患者有效，溴隱亭常見的不良反應為惡心、直立性低血壓。奧曲肽等可抑制ACTH 合成，以sst5 亞型占優(yōu)勢，已上市的生長抑素類似物主要是選擇性sst2 配體，對抑制庫欣病的腫瘤生長無效。丙戊酸可通過阻斷下丘腦γ- 氨基丁酸再攝取，抑制促腎上腺皮質激素釋放而降低ACTH，短期靜脈滴注可抑制ACTH 釋放，但長期治療卻不能使血皮質醇維持正常。,庫欣綜合征藥物治療,（3）高血壓治療：庫欣綜合

66、征患者中高血壓較常見，多為輕中度高血壓，少數也可高達200/120mmHg 以上，血壓波動較嗜鉻細胞瘤小，如庫欣綜合征得不到及時治療，高血壓引起的心血管損害和相關疾病，如心肌梗死、心律失常及腦血管事件是導致患者死亡的重要原因。,庫欣綜合征藥物治療及不良反應,難治性高血壓,難治性高血壓是指在改善生活方式的基礎上，使用足夠劑量且合理搭配的3 種或3 種以上抗高血壓藥物（包括利尿劑），血壓仍不能控制為＜ 140/90 mmHg，或服用4 種或

67、4 種以上降壓藥物血壓才能有效控制。對于高血壓合并糖尿病和腎?。ㄑ◆?1.5 mg/dl 或24 小時尿蛋白排泄＞300 mg）未能降至＜ 130/80 mmHg ；對于老年單純性收縮期高血壓患者，其收縮壓仍未降至160mmHg 以下者。,難治性高血壓,強調利尿劑的應用 :難治性高血壓患者通常存在不同程度的容量負荷過重，為達到最大限度的血壓控制，增加利尿劑的應用是非常必要的。充分評估患者腎功能的前提下，對于血壓控制不良的患者應常規(guī)

68、應用利尿劑，增加原有利尿劑的劑量或更換利尿劑力求降壓達標；對于腎功能正常的患者可首選噻嗪類利尿劑，氯噻酮的降壓反應及穩(wěn)定性優(yōu)于氫氯噻嗪。強調聯合治療適當選擇鹽皮質激素受體拮抗劑:使用鹽皮質激素受體拮抗劑如螺內酯治療難治性高血壓，可單用或聯合噻嗪類降壓藥物，但對于非容量負荷的高血壓患者，此藥的降壓療效尚未明確。,阻塞性睡眠呼吸暫停相關性高血壓,阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea syndrome，