pfna髓內(nèi)釘手術(shù)配合----案例查房2018.6

1、PFNA髓內(nèi)釘手術(shù)配合 ---案例查房,主要內(nèi)容,訪視護士介紹病情,手術(shù)中的護理問題與措施,查房病例介紹,主要內(nèi)容,巡回洗手護士配合,C臂機的使用步驟和防護,病例介紹,患者一般情況：姓名：宋先芝 住院號：444424 年齡：86歲 科室：骨外科 性別：女 床號：20床 入院時間：2018-05-16,病例特點,1.因“自行摔傷半天”人院2.現(xiàn)病

2、史：患者于半天前不小心從平地摔傷，傷及右髖部。感傷處疼痛。活動受限。傷后意識清楚。無頭痛，頭暈，無心慌，胸悶，無惡心，嘔吐，無腹痛，血尿等不適；傷后于我院行右髖關(guān)節(jié)正位片示：右股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折：遂以“右股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折”收住我科。,病例特點,3.一般情況：患者自本次發(fā)病以來，精神可，胃納可，大便如常，小便如常，體重未見明顯下降。4.既往史：患者訴半月前因類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎住院治療。無特殊病史，無食物及藥物過敏史，無遺傳病病史。5

3、.體格檢查：T36.5°P86次/分R21次/分BP110/80mmhg.神志清楚，檢查合作，推入病房。頭顱無畸形，頸軟，雙側(cè)瞳孔等大等圓，D≈3.0mm,對光反射靈敏。心率80bpm,心音有力，律齊無雜音。雙肺呼吸音清。無聞及干濕羅音，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音正常，脊柱無畸形，各棘突無壓痛，神經(jīng)系統(tǒng)無異常。專科檢查：右髖關(guān)節(jié)處壓痛，髖關(guān)節(jié)活動受限。膝關(guān)節(jié)稍腫脹，活動可，遠端五趾感覺血運可。,病例特點,6.

4、輔助檢查：2018-05-16我院行右髖關(guān)節(jié)正位片示：右股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折。診斷 右股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折診斷依據(jù)：患者：宋先芝，女86歲。因“自行摔傷半天”入院，?？茩z查:右髖關(guān)節(jié)處壓痛，髖關(guān)節(jié)活動受限，膝關(guān)節(jié)稍腫脹，活動可，遠端五趾感覺血運可。輔助檢查：2018-05-16我院行右髖關(guān)節(jié)正位片示：右股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折.,病例特點,鑒別診斷 股骨頸骨折：患者有外傷史，專科檢查：右髖關(guān)節(jié)處壓痛，髖關(guān)節(jié)活動受限，膝關(guān)節(jié)稍腫脹，活

5、動可，遠端五趾感覺血運可。需行右髖部三維CT等相關(guān)檢查診療計劃 1.完善血常規(guī)，肝腎功能，電解質(zhì)，右髖部三維CT等相關(guān)檢查 2.患者臥床休，暫行改善循環(huán)，促進骨折愈合等對癥治療。,手術(shù)相關(guān)知識介紹,股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人的常見損傷，隨著我國老齡化的到來，此類損傷的患者也越來越多。患者平均年齡為70歲，女多于男。高齡患者長期臥床引起的并發(fā)癥較多，在圍手術(shù)期病死率為15%-20%。所以此類疾病越來越引起我們的重視。,

6、什么是PFNA？,股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定系統(tǒng)（PFN)的一種新改進的系統(tǒng) 。,,適用于各種類型的股骨轉(zhuǎn)子間骨折(AO分型A1、A2、A3)和高位轉(zhuǎn)子下骨折,PFNA內(nèi)固定系統(tǒng)的構(gòu)成,拉力螺釘,,主釘,,橫鎖螺釘,,,封帽螺釘,,保護套桶,側(cè)向瞄準器,,產(chǎn)品名稱 股骨髓內(nèi)釘器械包(1) 產(chǎn)品簡介 1 瞄準器手柄2 直角定位桿3 鎖緊定位螺桿4 遠端瞄準器5 萬向接頭,6 U形定位卡塊7 鎖釘拔出口8 絲錐9 打撥器10

7、 T形定位桿11 導(dǎo)桿,產(chǎn)品名稱 股骨髓內(nèi)釘器械包(2) 產(chǎn)品簡介 12 瞄準鉆套13 套管14 定位器15 開孔器16 T型六角扳手,17 T型鉆頭18 測深器19 骨鉆頭20 L形六角扳手SW521 L形六角扳手SW322 開口扳手23 鉸刀手柄24 髓腔鉸刀,解剖,（一）位置：股骨轉(zhuǎn)子間位于股骨干與股骨頸的交界處，在大小轉(zhuǎn)子之間。（二）解剖結(jié)構(gòu) ：1 股骨大轉(zhuǎn)子 2 股骨小轉(zhuǎn)子 3股骨轉(zhuǎn)子間

8、嵴 4股骨轉(zhuǎn)子窩 5股骨轉(zhuǎn)子間線 6股骨矩,,,,,大轉(zhuǎn)子,小轉(zhuǎn)子,轉(zhuǎn)子間嵴,轉(zhuǎn)子窩,,1 股骨大轉(zhuǎn)子位于上外側(cè)，為臀中肌、臀小肌、梨狀 肌 的附著點。肌肉牽 拉后大 腿外展、內(nèi)或旋。是重要的體表標志可在體表捫到。2 股骨小轉(zhuǎn)子位于下內(nèi)側(cè)，為髂腰肌的附著點。肌肉牽拉后髖關(guān)節(jié)前屈和外旋,,股骨距,,,,,大轉(zhuǎn)子,小轉(zhuǎn)子,轉(zhuǎn)子間嵴,轉(zhuǎn)子窩,,3股骨轉(zhuǎn)子間嵴在大小轉(zhuǎn)子間的后面，為股方肌的附著點，牽拉后使髖關(guān)節(jié)外旋。4股骨轉(zhuǎn)

9、子窩在大轉(zhuǎn)子的內(nèi)側(cè)面，又稱梨狀窩。為閉孔內(nèi)外肌、上下孖肌的附著點。肌肉牽拉后使髖關(guān)節(jié)外旋。,,股骨距,,,,,大轉(zhuǎn)子,小轉(zhuǎn)子,轉(zhuǎn)子間嵴,轉(zhuǎn)子窩,,5 股骨矩位于股骨頸和股骨干連接的內(nèi)后方，為致密的縱形骨板。其決定轉(zhuǎn)子間骨折的穩(wěn)定性。6 股骨轉(zhuǎn)子間線在大小轉(zhuǎn)子間的前面。,,股骨距,一、PFNA適應(yīng)癥PFNA適應(yīng)證廣，適用于各種類型的股骨轉(zhuǎn)子間骨折(AO分型A1、A2、A3)和高位轉(zhuǎn)子下骨折，但不能用于股骨頭和頸的骨折。,護理

10、診斷 （一）焦慮：對手術(shù)的擔(dān)憂有關(guān)（二）有皮膚完整性受損的可能：與手術(shù)時間長及體位有關(guān)（三）體溫過低：與大量輸血、輸液、出血多有關(guān)（四）有灼傷的危險：與使用電外科儀器有關(guān)（五）有感染的危險：與手術(shù)時間長，骨科植入物使用有關(guān)（六）有潛在并發(fā)癥的危險：再次骨折潛在并發(fā)癥： 下肢靜脈血栓的可能,護理措施：,焦慮術(shù)前訪視，介紹手術(shù)室環(huán)境，耐心解答病人提出的問題病人進入手術(shù)室后熱情接待病人，多與病人交流，盡量滿足病人的要求

11、,恰當安慰病人，做些放松指導(dǎo)，減少不良刺激。各項操作前執(zhí)行告知程序入手術(shù)間后，若患者緊張，可指導(dǎo)患者做深呼吸以緩解緊張情緒,,有皮膚完整性受損的可能 正確安置體位，骨突處安置軟墊 術(shù)中加強觀察 避免皮膚接觸潮濕、金屬物品 熟練操作，減少手術(shù)時間,護理措施：,護理措施體溫過低調(diào)高室溫，消毒前加蓋棉被，使用溫液體,護理措施,有灼傷的危險術(shù)前檢查儀器的性能，保證其完好正確安放負極板，保證電流回路的通暢避免病人肢體接

12、觸金屬術(shù)中加強巡視不盲目加大電刀功率手術(shù)結(jié)束后，檢查病人皮膚，做出正確評估,護理措施,有感染的危險嚴格無菌操作，手術(shù)間徹底消毒術(shù)中嚴格管理手術(shù)器械，保持手術(shù)器械的無菌狀態(tài)，限制手術(shù)間人員走動，禁止患有呼吸道感染的醫(yī)務(wù)人員參加手術(shù)。認真做好術(shù)前準備，術(shù)中配合默契，盡量縮短手術(shù)時間術(shù)中注意給病人保暖術(shù)中注意支持療法。遵醫(yī)囑及時給與輸血或應(yīng)用抗生素等藥物,護理措施,潛在并發(fā)癥指導(dǎo)早期功能鍛煉加強術(shù)后功能鍛煉指導(dǎo)，防止再次骨折

13、，增加患者痛苦,護理措施預(yù)防血栓形成的護理措施,嚴格交接班，密切觀察患者術(shù)前術(shù)后患肢遠端血運、感覺及運動情況。發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生回訪時可指導(dǎo)患者抬高患肢15-30度，以利于靜脈回流，如有麻木及時報告醫(yī)生并做相應(yīng)的處理。鼓勵病人的足和趾經(jīng)常主動活動，并囑多做深呼吸和咳嗽動作。告知患者允許的情況下盡早進行功能鍛煉。,麻醉：全麻或腰硬聯(lián)合麻醉,病人仰臥于手術(shù)床，健肢原理固定，患肢內(nèi)收10到15度，內(nèi)旋位固定，上肢健側(cè)上肢外展固定

14、，患側(cè)上肢用棉墊墊好懸掛在麻醉架上以免影響醫(yī)生操作及術(shù)中透視。,體位擺放,,牽引床,,,足靴,膝托,,牽引延長桿,,牽引床的使用,如需使用牽引床時要根據(jù)患者身高將牽引延長桿、足靴、膝托調(diào)至合適的位置，腳踝及骨隆突處用柔軟的棉墊襯墊，繃帶包扎，穿上牽引靴，注意露出足尖，以便術(shù)中觀察末梢血運循環(huán)。,儀器與特殊用物準備,術(shù)前準備1.巡回護士準備：c臂機,電刀，吸引器2.器械護士用物準備：下肢內(nèi)固定包，手術(shù)衣，大布包，單包中單，C臂套，

15、0#可吸收線，23#刀片，粘貼手術(shù)巾、手套、4#線卷、腦室引流管、引流袋等。,巡回配合流程有哪些？,術(shù)前訪視1.了解病人的個人資料，包括性別、年齡、科室、床號、住院號、費用情況、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)及麻醉方式。2.基本病情3。全身皮膚完整性，預(yù)防穿刺部位血管狀況是否良好。4.交代術(shù)前注意事項5.各項化驗單結(jié)果6.交代手術(shù)體位配合及了解病人訴求。,,1.認真核對并熱情接待患者，關(guān)心安慰患者，耐心回答患者的提問，以減輕患者對手術(shù)

16、的恐懼。2.做好保溫措施，應(yīng)提前調(diào)節(jié)好手術(shù)間的溫濕度。3.建立靜脈通道。4.安置手術(shù)體位  手術(shù)體位：仰臥位。5.術(shù)前需同器械護士共同清點物品，確定無誤后向醫(yī)生匯報。6.手術(shù)患者常心理緊張，加上刺激，又可使血壓升高，術(shù)中易并發(fā)心腦血管意外，所以手術(shù)過程中必須密切觀察生命體征變化及血氧飽和度，隨時觀察出血量并提醒手術(shù)醫(yī)生及麻醉師。,7.術(shù)中需要沖洗時應(yīng)在恒溫箱內(nèi)取生理鹽水，可避免術(shù)中低體溫，術(shù)中還需確保儀器設(shè)

17、備正常運作，關(guān)心手術(shù)進程，與臺上醫(yī)生的工作密切銜接，避免不必要的等待，縮短手術(shù)時間。8.確保手術(shù)間的門處于關(guān)閉狀態(tài)，避免無關(guān)人員走動，手術(shù)人員不得有感染灶，巡回護士還應(yīng)嚴密督查手術(shù)的安全無菌操作過程。9.術(shù)中正確使用C臂機；10.術(shù)畢送患者回病房，途中注意保暖，與病房護士做好交接。,器械護士有哪些配合？,,,,,,器械護士有哪些配合？,整理器械臺，同巡回護士仔細清點所有物品,,整理器械臺，同巡回護士仔細清點所有物品,手術(shù)配合,術(shù)前

18、準備：（1）準備安裝好牽引床， 據(jù)病人手術(shù)部位進行調(diào)節(jié)麻醉完成將病人抬至牽引床固定各部位。髖關(guān)節(jié)內(nèi)收外旋10度,（2）術(shù)野消毒：遞卵圓鉗夾碘伏紗塊消毒皮膚。（3）鋪單：患側(cè)臀部大腿下方塞一對折中單，2塊治療巾覆蓋股骨上下端，中單及大敷單覆蓋,洗手護士配合,（4）髖外側(cè)切口：確定大粗隆頂點處，向近端2cm處沿髓腔長軸線切口：遞23號刀，有齒鑷，干紗布2塊拭血，電刀逐層切開 (5) 鈍性分離

19、臀大肌及臀中肌至大粗隆頂點處：依次遞甲狀腺拉鉤、電刀、骨膜剝離子、中彎鉗游離。,（6）取大粗隆頂點處為進針點，將導(dǎo)針傳入：準備空心鉆帶導(dǎo)針（7）透視可見正位與髓腔的軸線呈5度，側(cè)位與髓腔呈一條直線，使用中空擴髓鉆沿導(dǎo)針打開近端髓腔至鉆頭限深位，取出中空擴髓鉆及導(dǎo)針,（8）在x線監(jiān)測下，使用開孔鑿對骨折進行復(fù)位，將導(dǎo)絲沿開孔鑿置入通過骨折斷端，去除開孔鑿，髓腔銼擴髓。（9）組裝股骨髓內(nèi)釘，在x 線透視下沿導(dǎo)絲將合適型號髓內(nèi)釘順利

20、插入，然后檢查髓內(nèi)釘遠近端位置合適。,（10）安裝定位裝置股骨頸方向打入導(dǎo)針，至適當位置，測量長度：遞支架及扳手，23號刀片，定位針及針套，電鉆，T型扳手及卡子。（11）透視可見骨折斷端對位滿意，順導(dǎo)針打入螺旋刀片，將髓內(nèi)釘?shù)倪h端固定鎖釘：遞23號刀片，定位釘及套筒、電鉆、測深器、攻絲，改錐按測量長度準備螺釘。（12）去除裝置后，將尾帽置入擰緊.,（13）沖洗、縫合①沖洗切口：清點器械、敷料等物品②縫合肌肉：遞有齒鑷，0號可吸

21、收線間斷縫合。③縫合皮下組織：號可吸收線間斷縫合，再次清點物品數(shù)目。④縫合皮膚：遞碘伏紗塊消毒皮膚，遞三角針4號線間斷縫合。⑤對合皮膚：遞有齒鑷2把。（14）覆蓋切口：遞碘伏紗塊消毒皮膚，敷貼覆蓋。,,,術(shù)中配合要點 一、巡回護士要點提前做好手術(shù)間的準備工作，熱情接待并查對病人，左.右看好手術(shù)標識，檢查術(shù)前醫(yī)囑執(zhí)行情況，消除其緊張心理。在健側(cè)上肢建立有效的靜脈通道，并固定牢固，防止松脫。術(shù)前30分鐘應(yīng)用抗生素。 配合麻醉

22、醫(yī)生麻醉，協(xié)助手術(shù)醫(yī)生擺放好手術(shù)體位。與器械護士清點用物，保持術(shù)中手術(shù)間環(huán)境整潔，注意手術(shù)人員的無菌操作。保證手術(shù)用物的供應(yīng)齊全，協(xié)助使用C臂透視。,二、器械護士配合要點提前做好術(shù)前物品準備，提前15分鐘開包，洗手上臺，整理器械，做好準備，與巡回護士認真清點物品。協(xié)助鋪無菌手術(shù)巾，在髖關(guān)節(jié)處貼1張手術(shù)貼膜。 C臂機頭用c臂套包裹。熟悉手術(shù)步驟，及時傳遞合適的手術(shù)器械，嚴格無菌操作。,手術(shù)步驟,麻醉成功后患者取仰臥位，患側(cè)臀后墊高抬高

23、約30度，患肢置骨科牽引床上閉合牽引復(fù)位轉(zhuǎn)子間骨折，C臂X線透視右髖關(guān)節(jié)正側(cè)位。達到骨折對位尚可，頸干角較滿意。以右股骨轉(zhuǎn)子尖為起點向近端做約3㎝的切口，切開皮膚皮下及筋膜鈍性分離肌肉顯露出股骨大轉(zhuǎn)子窩尖端，在大轉(zhuǎn)子窩外側(cè)約0.5㎝用開口器開口向股骨髓腔置入導(dǎo)針，透視確定后沿導(dǎo)針對股骨近端進行擴髓。置入“PFNA”髓內(nèi)釘再次透視確認，利用組裝器向右股骨頸頭內(nèi)置入固定釘，再次透視右髖關(guān)節(jié)正側(cè)位見近端釘位置滿意，側(cè)位透視可見主釘在股骨頸內(nèi)。

24、同法鎖入遠端鎖釘。清點無誤后，遂層關(guān)閉所有皮膚切口及引流1處。,C臂機的使用操作？,C臂機的使用步驟？,1. 松開腳剎車，將機器推至手術(shù)床，調(diào)節(jié)手術(shù)床。顯示器放于面對術(shù)者便于觀看的位置。2. 連接操作機和顯示器的高壓電纜，接通電源。3. 打開操作機控制面板上的電源開關(guān)，自檢。4. 松開C臂上的制動開關(guān)，調(diào)節(jié)C型臂使球管和接收器對準拍攝部位，然后鎖定制動開關(guān)。,C臂機的使用步驟,C臂機的使用步

25、驟,5. 在操作機控制面板上選擇DR。 6. 工作人員穿戴防護用具，做好防護準備。7. 操作完畢，立柱降到最低，關(guān)閉控制面板上的電源開關(guān)，拔下電源插座，整理線路。8. 將操作機退出視野，將設(shè)備放回原處，收好電纜線。鎖定所有的制動開關(guān)。,C臂機危害,1.頭發(fā)脫落2.澳大利亞學(xué)者研究一次所接受的X線大概會有千萬分之一的幾率導(dǎo)致癌癥常好發(fā)甲狀腺癌。3.骨科手術(shù)內(nèi)固定器械使用廣泛

26、為保證病人安全常在術(shù)中定位照片手術(shù)室護士受到X線照射機會增多長期接觸X線攝片及C型臂透視下的輻射危害不僅會導(dǎo)致惡性腫瘤而且會影響女性的生育能力導(dǎo)致不孕、流產(chǎn)、死胎、胎兒畸形等。,怎樣防護？,C型臂由專人操作,使用時注意距離防護和時間防護。無法回避的醫(yī)護人員應(yīng)穿好鉛衣,其他人員盡量避開射線范圍,在病人病情許可情況下可暫避室外。參加人員進行登記，次數(shù)均攤，避免身體短期大劑量集中接受X線照射。避免孕婦接觸X線輻射。,術(shù)后,做好交接班工作。整理

27、手術(shù)間，清洗手術(shù)器械，關(guān)閉c臂機并歸位，做好手術(shù)登記與貴重物品登記。,討論,手術(shù)注意事項1.術(shù)前做好核對和物品準備及清點，熟悉手術(shù)流程，以節(jié)約手術(shù)時間。2.注意評估患者的皮膚情況，在骶尾部等骨隆突出可給予泡沫敷料保護。3.股骨骨折是肺栓塞的多發(fā)病，且病人多為高齡患者，故尤其注意觀察病人的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)方面的體征 。4.術(shù)中輸血時做好核對，體溫測量等工作并做好記錄。,5.術(shù)中使用C臂機要熟練掌握各種體位的透視方法并且要注意動作穩(wěn)定

28、輕柔，以免擠壓病人肢體及污染無菌區(qū)，注意對手術(shù)醫(yī)生麻醉師護士以及病人保護。6. 注意保暖，防止術(shù)中低體溫。預(yù)防血管、神經(jīng)損傷，防止過度牽引。 7.電刀負極板貼于健側(cè)大腿肌肉豐厚處，確保安全 。8.與病房護士做好交接工作。,股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）,動力髖螺釘（DHS）,女 79歲31-A2PFNA,,術(shù)后,術(shù)后,術(shù)后一周,術(shù)前,髓內(nèi)系統(tǒng),最新產(chǎn)品，美國剛上市,r釘,PFN,PFNA,IMHS,InterTAN,,,祝各位