picc置管術(shù)及護(hù)理郭梅

1、PICC置管術(shù)及護(hù)理,解放軍總醫(yī)院腫瘤科四病區(qū)郭 梅,PICC經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管 （Peripherally Inserted Central Catheter）,什么是PICC：經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管，用于為病人提供中期至長(zhǎng)期的靜脈治療（5天-1年）,PICC的特點(diǎn),減少頻繁靜脈穿刺的痛苦，保護(hù)病人外周靜脈成功率高，并發(fā)癥少不易脫出，液體流速不受病人體位影響化療病人避免了化療藥物的外滲保留時(shí)間長(zhǎng),導(dǎo)管最長(zhǎng)可留

2、置1年可由護(hù)士在病人床旁插管，無(wú)須局麻及縫針固定,PICC管的適應(yīng)癥,有缺乏外周靜脈通道的傾向 需輸注刺激性藥物，如化療藥 需輸注高滲性或粘稠性液體，如TPN 需要長(zhǎng)期靜脈治療，如補(bǔ)液或疼痛治療時(shí) 同 樣適用兒童,,,禁忌癥,不能確認(rèn)外周靜脈病人的順應(yīng)性差預(yù)插管途徑有靜脈血栓形成史、感染源、外傷史、血管外科手術(shù)史、放療史有嚴(yán)重的出血性疾病上腔靜脈壓迫綜合征,,,血管的選擇,,首選靜脈：貴要靜脈—管徑粗，解結(jié)構(gòu)直，位置較

3、深。次選靜脈：肘正中靜脈末選靜脈：頭靜脈—表淺，暴露良好，管徑細(xì)，有分 支，靜脈瓣相對(duì)較多,靜脈血管直徑及血流量,頭靜脈6mm 40 ml/min貴要靜脈 8mm 95 ml/min 腋靜脈 16mm 333 ml/min鎖骨下靜脈 19mm 800 ml/min無(wú)名靜脈 19mm 800 ml/m

4、in上腔靜脈 20-30mm 2000-2500 ml/min,,以三向瓣膜式PICC舉例說(shuō)明,Groshong 三向瓣膜的特點(diǎn)：,負(fù)壓時(shí)，閥門(mén)向內(nèi)打開(kāi)，可抽血,,,正壓時(shí)，閥門(mén)向外打開(kāi)，可輸液,平衡時(shí)，閥門(mén)關(guān)閉， 既不會(huì)有血液反流，也不會(huì)有氣體進(jìn)入,三項(xiàng)瓣膜的優(yōu)勢(shì)：,降低了返血和氣栓形成的危險(xiǎn)在保持導(dǎo)管通暢的同時(shí),無(wú)需使用肝素封管無(wú)需使用導(dǎo)管夾,降低導(dǎo)管受損幾率治療間歇期只需每7天沖管一次，大大降低護(hù)理工作

5、量和感染的危險(xiǎn),,,,插 管 操 作 步 驟,三向瓣膜式PICC,準(zhǔn)備用物,無(wú)菌物品：換藥盤(pán)、大靜脈置管包（包括治療巾一塊、孔巾一塊、止血鉗一把，剪刀一把、治療碗一個(gè)、彎盤(pán)一個(gè)、大棉球五個(gè)、紗布兩塊）、無(wú)菌生理鹽水、20ml注射器一個(gè)、無(wú)菌無(wú)粉手套一副、PICC導(dǎo)管、一次性輸液接頭、10x12cm透明敷料貼膜、無(wú)菌輸液貼。其它必需品：皮尺、止血帶、膠布、彈力繃帶、靜脈炎膏、,選擇血管,首選靜脈：貴要靜脈—管徑粗，解結(jié)

6、 構(gòu)直，位置較深。次選靜脈：肘正中靜脈末選靜脈：頭靜脈—表淺，暴露良 好，管徑細(xì)，有分 支， 靜脈瓣相對(duì)較多,選擇穿刺點(diǎn),扎止血帶，囑病人握拳，選擇所扎血管 后松開(kāi)止血帶。盡量避開(kāi)肘彎處1-2厘米,,病人體位 / 導(dǎo)管長(zhǎng)度病人臂與身體成90度角測(cè)量自穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)， 然后向下至第三肋間注意：體外測(cè)量永遠(yuǎn)不可能與體內(nèi)的靜脈解剖 完全一致,測(cè)量導(dǎo)管置

7、入長(zhǎng)度,,左臂：貴腰靜脈 47-50 頭靜脈 48-51右臂：貴腰靜脈 45-48 頭靜脈 46-50,導(dǎo)管置入長(zhǎng)度,建立無(wú)菌區(qū),打開(kāi)無(wú)菌包，帶無(wú)菌手套， 助手將一塊4折無(wú)菌治療巾墊 于病人手臂下。,穿刺點(diǎn)的消毒,以穿刺點(diǎn)為中心消毒先用2%的碘酒消毒1遍，再用75%酒精脫碘2遍（第一遍順時(shí)針，第二遍逆時(shí)針），范圍：上下直徑20cm，

8、兩側(cè)至臂緣。,沖洗無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌治療巾,用生理鹽水沖洗無(wú)菌手套，擦干。暴露穿刺點(diǎn)鋪孔巾，將治療巾鋪在孔巾的右邊，保證無(wú)菌區(qū)足夠大。,無(wú)菌物品準(zhǔn)備,助手將 注射器、生理鹽水、輸液貼、 一次性輸液接頭、PICC導(dǎo)管 等無(wú)菌物品用無(wú)菌的方法準(zhǔn) 備于無(wú)菌區(qū)內(nèi)。,預(yù)沖導(dǎo)管,預(yù)沖導(dǎo)管、連接器、一次性輸液接頭，將導(dǎo)管充分浸泡在生理鹽水中。,扎止血帶,助手在消毒區(qū)外扎止血帶，囑病人握拳，使靜脈充分膨脹

9、。注意：止血帶的兩個(gè)長(zhǎng)頭遠(yuǎn)離無(wú)菌區(qū)，防止污染、便于操作,靜脈穿刺,穿刺者左手固定皮膚（一定要把皮膚繃緊），右手以15—30度角進(jìn)行靜脈穿刺，見(jiàn)回血后，放低穿刺的角度，再進(jìn)1—2毫米，右手保持鋼針針芯的位置，左手將鞘向前推進(jìn)（勿過(guò)猛過(guò)快）。,撤出穿刺針針心,助手松開(kāi)止血帶，囑病人松拳。左手拇指固定鞘，食指和中指按壓鞘尖端處的靜脈，防止出血，右手撤出鋼針針芯。,置入PICC管,左手固定好鞘，右手將PICC導(dǎo)管自鞘內(nèi)緩慢、勻速的推進(jìn)。至

10、15-20厘米時(shí)囑病人向靜脈穿刺側(cè)轉(zhuǎn)頭以防止導(dǎo)管誤入頸靜脈。,拔出支撐導(dǎo)絲,導(dǎo)管送至預(yù)定長(zhǎng)度后，在鞘的末端處用紗布?jí)浩戎寡⒐潭▽?dǎo)管，然后拔出鞘。將導(dǎo)管與導(dǎo)絲的金屬柄分離，按壓穿刺點(diǎn)以保持導(dǎo)管的位置，緩慢將導(dǎo)絲撤出。,修剪導(dǎo)管長(zhǎng)度,體外留6cm導(dǎo)管，以無(wú)菌剪刀剪斷 導(dǎo)管。 注意：1.修剪導(dǎo)管時(shí)不要剪出斜面 2.導(dǎo)管最后的1cm一定要剪掉,安裝連接器,先將減壓套筒套到導(dǎo)管上，再將導(dǎo)管連接到連接器翼行部分的金屬柄

11、上注意：1. 一定要推到底，導(dǎo)管不能有皺 褶 將連接器鎖定。 2.連接器一旦鎖上就不能再拆開(kāi) 重新使用,,抽回血,用生理鹽水２０ml 脈沖式?jīng)_管 安裝一次性輸液接頭,安裝固定翼,將穿刺點(diǎn)周?chē)难E擦干凈，取出白色固定翼，捏住白色固定翼的兩個(gè)柄夾在距穿刺點(diǎn)0.5cm的導(dǎo)管上，用輸液貼壓紗球固定于穿刺點(diǎn)上。,固定導(dǎo)管,先用無(wú)菌膠

12、布固定PICC導(dǎo)管的連接器，貼透明敷料。穿刺點(diǎn)及連接器一定要在透明敷料內(nèi),,向病人及家屬交代注意事項(xiàng)出血的處理手腫脹的處理?yè)Q膜和接頭的時(shí)間靜脈炎的預(yù)防嚴(yán)禁高壓注射,,向病人及家屬交代注意事項(xiàng) 1,出血的處理： （1）穿刺術(shù)后最常出現(xiàn)的并發(fā)癥 （2）立即壓迫穿刺處（即紗球或棉球所 覆蓋的位置） 10-15分鐘 （3）3天內(nèi)請(qǐng)您盡量減少屈肘動(dòng)作,向病人及家屬交代注意事項(xiàng) 2,手腫脹的處理:

13、（1）手掌的屈伸運(yùn)動(dòng)，即握拳-->松拳 -->握拳連續(xù)做此動(dòng)作數(shù)次。（2）手握熱毛巾，促進(jìn)血液回流，注意水溫，防止?fàn)C傷。（3）壓迫穿刺點(diǎn)，抬高置管的手臂,向病人及家屬交代注意事項(xiàng) 3,換膜和接頭的時(shí)間： (1)置管術(shù)后24小時(shí)至72小時(shí)須 更換貼膜一次 (2)穿刺處無(wú)異常每周更換貼膜 及接頭一次,向病人及家屬交代注意事項(xiàng) 4,靜脈炎的預(yù)防和處理 (1)每日熱敷后涂

14、抹靜脈炎膏，每日 3次，連續(xù)使用10天。 (2)如果您的置管部位有任何不適感 覺(jué)及時(shí)告訴護(hù)士，護(hù)士會(huì)根據(jù)情 況給予處理。,向病人及家屬交代注意事項(xiàng) 5,嚴(yán)禁高壓注射 CT、核磁共振檢查時(shí)所需要的加強(qiáng)給藥易造成導(dǎo)管破裂,,,拍胸片確定導(dǎo)管尖端位置,,導(dǎo) 管 維 護(hù),三向瓣膜式PICC,,每七天一次的維護(hù)更換接頭沖洗導(dǎo)管更換敷料,物品準(zhǔn)備,2%碘酒、 75%酒精、 無(wú)菌棉簽、

15、 輸液膠貼 、墊巾 、 紙膠布、 輸液接頭1個(gè) 抽好生理鹽水10ml注射器1個(gè) 10x12 cm透明敷料1貼 6×7cm無(wú)紡布敷料1貼,操作步驟順序,更換接頭→沖洗導(dǎo)管→更換透明敷料1、洗手、戴口罩、鋪墊巾。,操作步驟,2、更換接頭 （1）揭開(kāi)固定接頭的膠布，清潔皮膚。 （2）檢查接頭有效期，用10ml生理鹽 水注射器預(yù)沖接頭待用。 （3）卸下舊接頭，消毒導(dǎo)管接頭外壁

16、 連接新接頭。,操作步驟,3、沖洗導(dǎo)管 （1）用10ml生理鹽水注射器脈沖式 （推一下停一下）沖洗導(dǎo)管 （2）當(dāng)封管液剩余0.5ml-1ml時(shí)邊推邊 撤，實(shí)行正壓封管。三向瓣膜式PICC導(dǎo)管生理鹽水封管即可，尖端開(kāi)口式PICC導(dǎo)管需用肝素鹽水3-5ml正壓封管。,操作步驟 更換透明敷料,4、更換透明敷料 （1）按壓穿刺點(diǎn)，自下而上拆除原有透 明敷料。 （2）評(píng)估病人，仔細(xì)

17、觀察穿刺點(diǎn)皮膚有 異常，有無(wú)管子脫出。 （3）2%碘酒消毒三遍（順時(shí)針、逆時(shí)針 導(dǎo)管），直徑為4-5cm。,操作步驟 更換透明敷料,（4）75%酒精脫碘多遍，穿刺點(diǎn)直徑1cm 處勿用酒精棉簽消毒，消毒面積大 于透明貼膜。（5）消毒導(dǎo)管連接器，去除膠跡。（6）調(diào)整導(dǎo)管位置、重新固定。（7）用2%碘酒棉簽消毒穿刺點(diǎn)。,操作步驟 更換透

18、明敷料,（8）貼透明貼膜： 用輸液膠貼固定連接器翼形部分，貼以 透明貼膜，透明貼膜下緣對(duì)齊翼形部分膠貼 的下緣，并用一條紙膠布打兩折后蝶形交叉 固定。注意，貼透明貼膜時(shí)先沿導(dǎo)管邊緣捏 壓貼膜，使導(dǎo)管與貼膜帖， 再將整片敷料 壓牢。,操作步驟 更換透明敷料,（9）連續(xù)輸液的病人，以膠布橫向固定輸液 接頭即可。 門(mén)診換膜病人，用帶有方紗的

19、一條膠布 貼在接頭下皮膚上，再用6×7cm無(wú)紡布 敷料固定接頭，注意勿與透明膜重疊。,操作步驟,5、在貼膜處記錄更換日期和時(shí)間。6、門(mén)診換貼膜病人用彈力繃帶再次固定。7、填寫(xiě)表格：住院病人出院前填寫(xiě)PICC置管 維護(hù)登記表；門(mén)診病人每次換膜后在PICC 置管維護(hù)登記表上記錄。,注意事項(xiàng) 1,1、禁止使用小于10ml的注射器沖管、給藥。2、脈沖式正壓封管，防止血液返流進(jìn)入導(dǎo)管。3、可以加壓

20、輸液或輸液泵給藥，但不能用于 高壓注射泵推注造影劑。4、自下而上去除敷料, 切忌將導(dǎo)管帶出體外。,注意事項(xiàng) 2,5、勿用酒精棉簽消毒穿刺點(diǎn)，以免引 起化學(xué)性靜脈炎。6、將體外導(dǎo)管放置呈S型彎曲,以降低 導(dǎo)管張力,避免導(dǎo)管在體內(nèi)外移動(dòng)。7、體外導(dǎo)管須完全覆蓋透明敷料下, 以免引起感染。8、嚴(yán)格無(wú)菌操作，不要用手觸動(dòng)貼膜覆蓋 區(qū)域內(nèi)皮膚。,注意事項(xiàng) 3,8、嚴(yán)格無(wú)菌操作，不要用手觸動(dòng)貼膜 覆蓋區(qū)