一例甲亢伴肝功能不良患者的護(hù)理查房

1、一例甲亢伴肝功能不良的護(hù)理查房,,,患者，男，46歲，2014年6月24日入院。 主訴：口干多飲多食3年，汗多乏力1年，手抖心慌3月余 現(xiàn)病史：患者自訴于約三年前開(kāi)始無(wú)明顯誘因開(kāi)始出現(xiàn)口干、多飲、多食易饑不適，未予診治，于約1年前出現(xiàn)汗多、乏力不適，伴體重下降，近三個(gè)月開(kāi)始出現(xiàn)手抖、心慌不適。2013年9月患者在人民醫(yī)院就診，診斷為“甲亢，肝功能不良”，住院治療一周余（患者自訴以護(hù)肝為主，甲亢未治），未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，后到我

2、院門(mén)診就診，門(mén)診醫(yī)師給予藥物口服（具體藥名不詳）治療，1月后患者在安徽蕪湖某醫(yī)院檢查，自訴結(jié)果顯示無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，遂自行停藥，后未再治療，今因心慌不適來(lái)我院就診，門(mén)診醫(yī)師檢查后收入院。 起病以來(lái)，患者精神睡眠一般，大便次數(shù)稍多，小便無(wú)特殊異常，體力下降，體重較前下降約10余斤，左下肢外側(cè)疼痛間作。 既往史：有“附睪炎”病史，有“頸部雙側(cè)淋巴結(jié)炎”、“左頜下包塊”病史；外傷史：有“右膝內(nèi)側(cè)韌帶拉傷史”外傷史，手術(shù)史：有“外傷后

3、脾臟破裂切除術(shù)”手術(shù)史。,,體格檢查,查體：T：36.4℃，P：96次/分，R：20次/分，BP：96/74mmHg。神志清楚，查體合作，面容正常，淋巴結(jié)：雙側(cè)頸后三角區(qū)淺表淋巴結(jié)可捫及腫大，約綠豆至黃豆大小，無(wú)壓痛，與周圍組織邊界清晰，活動(dòng)度可。心率96次/分，心律齊，心音正常，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。 ?？魄闆r：雙眼有輕度突出，眼裂無(wú)增寬眼前活動(dòng)度無(wú)下降，外展無(wú)受限，上視無(wú)受限，眼瞼無(wú)腫脹、退縮，結(jié)膜無(wú)充血水腫，Mobius

4、征（-），Stellwag征（-），Joffroy征（-）。甲狀腺Ⅱ度腫大，無(wú)震顫，未觸及結(jié)節(jié)，無(wú)血管雜音。心率96次/分，心音無(wú)亢進(jìn)，心界無(wú)擴(kuò)大，無(wú)收縮期雜音。腸鳴音有亢進(jìn)。膝腱反射無(wú)亢進(jìn)，四肢肌力無(wú)下降。,,輔助檢查,,（2014.6.23我院門(mén)診）甲功：FT3＞50.0pmol/l，F(xiàn)T4＞100.0pmol/l，TSH＜0.005mIU/l， TPO-Ab245.0IU/ml,ATG593.0IU/ml，TRAb35.8

5、5IU/L。肝功能：總膽紅素58.1umol/L，直接膽紅素42.3umol/L，ALT298U/L,AST160U/L，堿性磷酸酶198U/L，總蛋白61.0g/L，白蛋白32.0g/L，白球比例1.1.血常規(guī)：血紅蛋白130g/L，紅細(xì)胞4.04T/L,淋巴細(xì)胞4.52G/L，中性粒細(xì)胞3.24G/L,白細(xì)胞9.17G/L。腹部彩超顯示：脾臟已切除，肝膽胰腺未見(jiàn)異常。,,一般檢查結(jié)果,,2014.6.24乙肝DNA(+)20

6、14.6.24乙肝三系：HBsAg251.25IU/mL，HBeAb ＞400index/ml,HBcAb＞500index/ml2014.6.29肝電：總膽紅素27.7umol/L，直接膽紅素24.4umol/L，ALT97U/L,AST50U/L，堿性磷酸酶165U/L，總蛋白52.3g/L，白蛋白29.7g/L，白球比例1.3.2013.7.3肝功能：總膽紅素24.1umol/L，直接膽紅素22.3umol/L，ALT62

7、U/L,AST47U/L，堿性磷酸酶172U/L總蛋白53.6g/L，白蛋白29.7g/L，白球比例1.2.2013.7.3血常規(guī)：血紅蛋白110g/L，紅細(xì)胞3.33T/L,血小板276G/L,淋巴細(xì)胞5.29G/L，中性粒細(xì)胞3.02G/L,白細(xì)胞11.29G/L2014.7.6肝功能：總膽紅素25.2umol/L，直接膽紅素21.9umol/L,ALT52U/L,AST43U/L，堿性磷酸酶168U/L,總蛋白53.7g/

8、L，白蛋白30.0g/L，白球比例1.32013.7.6血常規(guī)：血紅蛋白109g/L，紅細(xì)胞3.48T/L, 淋巴細(xì)胞3.13G/L，中性粒細(xì)胞6.04G/L,白細(xì)胞11.47G/L,,特殊檢查結(jié)果,2014.6.24胸片左下肺少許纖維灶并少許胸膜粘連2014.6.25甲狀腺超聲：甲狀腺?gòu)浡圆∽儯|(zhì)地不均，血供豐富，請(qǐng)結(jié)合臨床考慮甲亢2014.6.25腰椎CT：1.L4/5,L5/S1椎間盤(pán)突出；2.腰椎骨質(zhì)增生2014.6.

9、27肝膽胰脾：脾臟形態(tài)失常，代之以多發(fā)不規(guī)則軟組織密度腫塊影，肝門(mén)區(qū)及腹膜后淋巴結(jié)增多增大2014.7.1甲狀腺攝碘率：2小時(shí)71.6%；24小時(shí)73.8%2014.7.2甲狀腺ECT：雙側(cè)甲狀腺明顯腫大，位置正常，吸锝功能明顯增高；甲狀腺估重為73.1克。提示：甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)。,,醫(yī)療診斷及治療,醫(yī)療診斷：1.甲狀腺功能亢進(jìn) 2.肝功能不良治療：1.輸液：營(yíng)養(yǎng)心?。憾努?護(hù)肝：天

10、晴甘美、古拉定 2.口服藥：百樂(lè)眠：4片/次，tid 名正：10mg,qd,,甲狀腺功能亢進(jìn)與肝功能不良,甲狀腺功能亢進(jìn)：是由多種病因?qū)е麦w內(nèi)甲狀腺激素分泌過(guò)多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一種臨床綜合癥?？衫奂叭矶鄠€(gè)系統(tǒng)和器官，當(dāng)累及肝臟時(shí)，可引起肝損害，包括肝腫大、肝功能異常，甚至發(fā)生肝衰竭等。 甲亢患者可能由于伴發(fā)肝臟損害而出現(xiàn)肝功能異常，主

11、要見(jiàn)于病情較重的甲亢患者。甲亢造成的損害可累及患者全身各個(gè)組織器官，包括肝臟，而引起肝大、肝功能異常，甚至發(fā)生黃疸、肝硬化等，這些統(tǒng)稱為甲亢性肝損害。,,,1.過(guò)高的甲狀腺激素對(duì)肝細(xì)胞的毒性作用2.肝細(xì)胞在甲亢狀態(tài)下能量缺乏3.是否合并病毒性肝炎4.是否合并自身免疫性肝炎5.患者有房顫及雙下肢水腫，若有心衰也可造成肝功能異常6.肝膽、胰腺疾病,甲亢引起肝損害的原因,,護(hù)理診斷,1、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)——低于機(jī)體需要量：與甲狀腺激素分泌過(guò)

12、多導(dǎo)致基礎(chǔ)代謝率增加、蛋白質(zhì)分解加速有關(guān)  2、活動(dòng)無(wú)耐力 與蛋白質(zhì)分解增加有關(guān)  3、潛在并發(fā)癥 ：甲狀腺危象 4、知識(shí)缺乏 缺乏疾病知識(shí)及自我護(hù)理知識(shí),,護(hù)理措施（一）,1、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)——低于機(jī)體需要量：與甲狀腺激素分泌過(guò)多導(dǎo)致基礎(chǔ)代謝率增加、蛋白質(zhì)分解加速有關(guān)  護(hù)理目標(biāo)：病人能接受所規(guī)定的飲食恢復(fù)并保持正常體重護(hù)理措施：1、監(jiān)測(cè)并記錄病人的進(jìn)食量。2、鼓

13、勵(lì)適當(dāng)活動(dòng)以增加營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝和作用，從而增加食欲。3、防止餐前發(fā)生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐環(huán)境。4、指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素及礦物質(zhì)豐富的食物，增加優(yōu)質(zhì)蛋白攝入，多吃水果蔬菜，每天飲水2000—3000ml；慎用卷心菜甘藍(lán)等致甲狀腺腫食物，禁用濃茶、咖啡等興奮性飲料。5、定期測(cè)體重，評(píng)估體重變化。效果評(píng)價(jià)：病人能接受所規(guī)定的飲食恢復(fù)并保持正常體重。,,護(hù)理措施（二）,2、活動(dòng)無(wú)耐力 與蛋白質(zhì)分解增加

14、有關(guān)  護(hù)理目標(biāo)：患者活動(dòng)耐力增強(qiáng)，生活能夠自理護(hù)理措施：1、休息：多臥床休息，給予生活護(hù)理，加強(qiáng)巡視；病情輕可下床活動(dòng)，以不疲勞為宜2、病室環(huán)境：安靜、整潔、通風(fēng)，保持室溫涼爽、恒定3、做好生活護(hù)理：做好晨、晚間護(hù)理，洗漱、進(jìn)餐，入廁，減少患者活動(dòng)量，增加休息時(shí)間，緩解疲乏4、病情穩(wěn)定時(shí)，可以為患者制定日?；顒?dòng)計(jì)劃和休息時(shí)刻表，活動(dòng)量以不感到疲勞、不加重病情為度，一旦出現(xiàn)不適，如頭暈、乏力等，立即停止活動(dòng)

15、，妥善安排各種護(hù)理及治療，使患者有充分時(shí)間休息。 效果評(píng)價(jià)：患者活動(dòng)耐力增強(qiáng)，生活能夠自理,,護(hù)理措施（三）,3、潛在并發(fā)癥 ：甲狀腺危象護(hù)理目標(biāo) ：患者在住院期間未發(fā)生甲狀腺危象 護(hù)理措施 ：1、避免誘因， 指導(dǎo)病人自我心理調(diào)整，避免感染，嚴(yán)重精神刺激，創(chuàng)傷等誘發(fā)因素 。2、病情監(jiān)測(cè)，觀察神志、體溫、呼吸、脈搏、血壓變化，若原有甲亢癥狀加重，并出現(xiàn)發(fā)熱（T>39℃) 嚴(yán)重乏力、煩躁、多汗、心悸，心率達(dá)14

16、0次/分等應(yīng)警惕甲亢危象的發(fā)生，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并緊急配合醫(yī)生處理 。3、呼吸困難：采取半臥位，吸氧，體溫過(guò)高者物理降溫；躁動(dòng)不安者使用安全帶、保護(hù)欄防止摔傷；昏迷患者加強(qiáng)皮膚、口腔、會(huì)陰部護(hù)理，定時(shí)翻身，預(yù)防褥瘡。效果評(píng)價(jià)：患者在住院期間未發(fā)生甲狀腺危象,,護(hù)理措施（四）,4、知識(shí)缺乏 缺乏疾病知識(shí)及自我護(hù)理知識(shí)  護(hù)理目標(biāo)：患者掌握疾病的藥物知識(shí)及疾病防治護(hù)理措施：1、指導(dǎo)病人按醫(yī)囑服藥，不能自行減量或停

17、服，定期監(jiān)測(cè)藥物副作用：粒細(xì)胞↓，在初期用藥2-3月內(nèi)多見(jiàn)，白細(xì)<3×109/L或粒細(xì)胞<1.5×109/L應(yīng)停藥；伴發(fā)熱、咽痛、皮疹等疑為粒細(xì)胞缺乏癥，立即停藥；皮疹不停藥可用抗組胺藥；中毒性肝炎時(shí)立即停藥搶救2、向患者及家屬加強(qiáng)健康宣教，發(fā)放宣傳手冊(cè)，經(jīng)常與患者交流并對(duì)疾病進(jìn)行宣教。效果評(píng)價(jià)：患者掌握疾病的藥物知識(shí)及疾病防治,,健康教育,1、向病人及親屬介紹甲亢的基本知識(shí)和防治要點(diǎn)，使其認(rèn)識(shí)甲亢

18、發(fā)生和加重的常見(jiàn)因素，并懂得如何避免。2、指導(dǎo)病人合理安排工作和休息，保持心情愉快，維持充足的睡眠時(shí)間，避免精神緊張和過(guò)度勞累。鼓勵(lì)親屬與病人建立良好的家庭關(guān)系，并提供良好的社會(huì)支持系統(tǒng)。3、告訴病人和親屬合理膳食的重要性以及食物選擇。4、告訴病人及親屬病情觀察的內(nèi)容，出現(xiàn)異常及時(shí)就醫(yī)。注意有無(wú)咽部感染，如有發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉、突眼等及時(shí)就診。5、向病人解釋長(zhǎng)期用藥的重要性，按時(shí)服藥，定期復(fù)查：血象1次/周，甲功1次/1-2

19、個(gè)月，同時(shí)定期檢查甲狀腺大小、基礎(chǔ)代謝率、體重。6、出院后繼續(xù)行護(hù)肝治療，定期復(fù)查肝功能。7、服131碘后一個(gè)月內(nèi)禁服含碘藥物、禁食各類海鮮食品，以免降低治療效果。一般病人禁服抗甲狀腺物。病情嚴(yán)重者可服131碘2—3天后短程使用抗甲狀腺物，以減輕癥狀。 8、服藥后2～3天出現(xiàn)頭昏、心慌、口干、頸部脹痛和局部皮膚瘙癢等癥狀，屬于治療后的正常反應(yīng)，1周左右會(huì)自行消失。為了減少對(duì)健康人不必要輻射，服藥后14天內(nèi)盡可能遠(yuǎn)離他人，1個(gè)月內(nèi)不