一例肺炎患兒的護(hù)理查房

1、,一例肺炎患兒的護(hù)理查房,重癥醫(yī)學(xué)科二區(qū),目的,護(hù)理查房目的,,1、復(fù)習(xí)小兒氣道生理解剖的特點(diǎn)和 小兒各年齡段生命體征的正常值,3、重點(diǎn)掌握小兒人工氣道的管理,2、 掌握小兒重癥肺炎的護(hù)理,,,,目錄CONTENTS,,01 小兒呼吸道生理特點(diǎn)，小兒各年齡段生命體征正常值,,小兒呼吸道生理特點(diǎn),小兒氣道生理解剖特點(diǎn),內(nèi)容摘自：小兒麻醉氣道與呼吸管理指南（2014）,小兒呼吸道生理特點(diǎn),呼吸頻率：年齡愈小頻率愈快，儲備

2、能力差呼吸節(jié)律：中樞發(fā)育不完善，調(diào)節(jié)功能差，迷走神經(jīng)興奮優(yōu)勢，易出現(xiàn)呼吸節(jié)律不齊、間歇呼吸及呼吸暫停等（尤新生兒）呼吸功能：年齡愈小潮氣量愈小（6～8ml/kg），死腔輕微增加可嚴(yán)重威脅氣體交換氧耗和氧儲蓄：氧耗增加和氧儲蓄低，心動過緩是對缺氧的主要反應(yīng)，心率是心排出量的主要決定因素,內(nèi)容摘自：小兒麻醉氣道與呼吸管理指南（2014）,小兒各年齡段生命體征正常值,呼吸、脈搏正常范圍值,血壓的正常值,血壓公式：收縮壓=80+（年齡*

3、2）舒張壓為收縮壓的2/3,小兒肺炎,定義：肺炎是嬰幼兒時期的常見病，一年四季均可發(fā)病,以冬春寒冷季節(jié)及氣候驟變時多見，多由急性上呼吸道感染或支氣管炎向下蔓延所致。,主要癥狀：發(fā)熱、咳嗽、氣促、全身癥狀主要體征：呼吸增快、發(fā)紺、肺部啰音,輕癥主要累及呼吸系統(tǒng)，無其他并發(fā)癥,,02 病情介紹,,因“氣促、氣喘3小時余?！庇?018-12-24 14:00由急診擬“兩肺炎”收入我科。入院時昏睡，氣喘氣促，張口呼吸，雙肺呼

4、吸音粗，雙肺可聞及大量濕性啰音。查體：T37.1℃，P122次/分，R24次/分，BP 128/79 Wt20kg。智力發(fā)育落后，抬頭不穩(wěn)，不會翻身，不會坐，不會行走，不會言語。四肢肌力正常，肌張力增低，雙側(cè)膝反射、跟腱反射亢進(jìn)。雙手半握拳，雙側(cè)掌指關(guān)節(jié)、近遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)均不能伸直，雙上肢水腫，手背可見陳舊性針眼，男性外生殖器，會陰部皮膚潮紅，散在破皮，有滲出，臀裂處有一0.5×4cm臀裂。,入科后立即予鼻導(dǎo)管給氧（3l/mi

5、n），后因HR快，呼吸急促，SPO2j進(jìn)行性下降，痰液較多、嗆咳嚴(yán)重致氣管移出和經(jīng)濟(jì)原因等因素曾兩次拔管三次插管，上機(jī)，經(jīng)予氫化潑尼松靜滴、布地奈德+異丙托溴胺霧化解痙平喘，充分吸痰后呼吸平順，SPO2維持在正常范圍，24h監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測生命征；偶有發(fā)熱，最高體溫38.6℃。留置尿管、胃管，完成三大常規(guī)、血?dú)夥治龅葘?shí)驗(yàn)室檢查、痰培養(yǎng)、痰涂片、血培養(yǎng)、胸部正位片等檢查，治療上予抗感染、化痰平喘、護(hù)胃護(hù)肝，營養(yǎng)心肌等?？刂迫肓浚?0-80m

6、l/h），維持出入平衡及按時翻身、針對性皮膚護(hù)理。,患兒昏睡，雙側(cè)瞳孔3mm,對光反射遲鈍。仍予口氣管插管（深度：18cm，型號：4.5#），持續(xù)上機(jī)，痰液仍多，繼續(xù)予舒普深抗菌消炎、鹽酸氨溴索，三聯(lián)霧化（布地奈德+異丙托溴銨+沙丁胺醇,氫化可的松靜滴抗炎平喘，予適時吸痰，可吸出大量白色稀薄的痰液，查體T38.6℃，HR 102次/分，BP 108/71 R24次/分，留置各管道均固定在位，引流通暢。持續(xù)臥床，營養(yǎng)狀況較差，短肽（qid

7、 100ml）補(bǔ)充營養(yǎng)及按時翻身;血鉀一直偏低，仍予以氯化鉀溶液鼻飼補(bǔ)鉀，同時嚴(yán)格控制24h入量，維持出入平衡。雙上肢水腫減輕，肛周及會陰有散在破皮范圍縮小，臀裂處臀裂已愈合。,病情介紹,入院診斷：1、肺炎2、Ⅱ°腭裂、3、小兒腦性癱瘓,既往史： 1、Ⅱ°腭裂 2、小兒性腦癱瘓病史,,03 體格檢查,,04 病例討論,護(hù)理診斷,1. 清理呼吸道無效 與患兒肺部感染，呼吸道分泌物過多、粘稠有關(guān)

8、2.氣體交換受損 與氣道損害，通氣不足，分泌物過多有關(guān)3. 體溫過高 與肺部感染有關(guān)4.營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量與患兒肺部感染致機(jī)體消耗有關(guān)5.軀體移動障礙與自理能力缺陷 與患兒大腦性癱瘓有關(guān)6.皮膚完整性受損 與患兒長期臥床、小便失禁有關(guān)7.潛在并發(fā)癥：心力衰竭、腦水腫,一、保持呼吸道通暢,提供安靜舒適、干凈的病房環(huán)境。保持病室溫度在22±1.5℃，濕度在30%-60%之間。予經(jīng)氣管插管，持續(xù)上機(jī)，

9、改善缺氧、緩解呼吸困難癥狀。選擇適合型號的小兒吸痰管。及時清理呼吸道分泌物， 吸痰要嚴(yán)格遵循無菌操作。密切關(guān)注患兒口唇、指甲顏色，防止缺氧，預(yù)防窒息。每班監(jiān)測氣囊壓力，及時傾倒冷凝水。呼吸機(jī)管道每周一換，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。,,患兒RBC、HGB、HCT均明顯低于正常值，提示中度貧血，攜氧能力差，缺氧無法耐受。,入科插管,第二次,第三次,患兒儲氧能力差，痰液多，吸痰次數(shù)多，多次試、停機(jī)均氧分壓急劇下降，暫時無法撤機(jī)，予繼續(xù)嚴(yán)

10、密監(jiān)護(hù)。,二、對癥、合理用藥，量出為入，預(yù)防心衰,遵循三查七對原則，注意配伍禁忌、觀察藥物療效和不良反應(yīng)。注意靜脈穿刺針是否出現(xiàn)滲液、靜脈炎等情況，給予及時處理；量出為入，輸入液體使用微量泵泵入（60-80ml/h），防止加重心臟負(fù)擔(dān)、心衰。根據(jù)情況予利尿消腫，維持水、電解質(zhì)平衡。38℃以上使用物理或藥物降溫，及時監(jiān)測患兒的體溫，保持衣物干爽，注意保暖。遵醫(yī)囑有用藥，按時按量予舒普深抗菌消炎，評估用藥效果。,抗炎等相關(guān)處理后，

11、患兒WBC下降，肺部感染得到控制。一過性發(fā)熱，予物理降溫后體溫正常，胸片也提示肺部好轉(zhuǎn)跡象。,2018-12-24胸部X片,2018-12-25胸部X片,病情介紹,輔助檢查：,2018-12-27胸部X片,2018-12-29胸部X片,呋噻米注射液利尿,患兒血鉀一直偏低，予以氯化鉀溶液鼻飼補(bǔ)鉀，同時觀察尿量“注意見尿補(bǔ)鉀”,患兒血鈣一直偏低，考慮于自身身體素質(zhì)基礎(chǔ)有關(guān)，予靜脈少量緩慢補(bǔ)小幅度為宜。,三、患兒皮膚嬌嫩，做好皮膚護(hù)理,觀察口

12、周固定氣管插管膠布、牙墊的位置，避免出現(xiàn)皮膚壓傷；繩子固定管道時易壓紅部位用紗布隔開，避免面部及耳后壓紅。注意觀察留置針周圍皮膚情況，防止針翼壓傷皮膚；電極片粘貼位置經(jīng)常更換，防止皮膚過敏；指脈氧夾及血壓袖帶應(yīng)經(jīng)常更換，防止出現(xiàn)皮膚破潰。,患兒原雙上肢水腫，男性外生殖器，會陰部皮膚潮紅，散在破皮，有滲出，予爐甘石外涂，保持干燥。患兒大便次數(shù)多（下圖）隨時查看，及時清潔肛周，避免分泌物，排泄物的刺激。臀裂處有一0.5×

13、4cm臀裂，予NS清潔干燥后予水膠體敷料保護(hù)。注意觀察骶尾部皮膚情況，做好每日壓瘡風(fēng)險評估，及時上報，嚴(yán)格交接班。,四、評估患兒營養(yǎng)狀態(tài)，給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持,患兒營養(yǎng)不良，身形、智力發(fā)育滯后，遵醫(yī)囑鼻飼高營養(yǎng)、高蛋白高維生素（短肽 QId），少量多餐，以補(bǔ)充消耗。鼻飼時應(yīng)抬高床頭，給予半坐臥位，鼻飼前回抽胃內(nèi)容物以此判斷即將要鼻飼的量，避免鼻飼過多患兒受刺激時胃液反流引起誤吸。,五、防止管道脫出,患兒嗆咳后及每班交接注意胃管、氣管插管