上消化道出診斷及治療

1、,上消化道出血,上消化道出血,是指屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道（食管、胃、十二指腸、胰、膽及胃空腸吻合術后的空腸）出血。其主要臨床表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便。上消化道大出血是指數小時內失血量超過1000 或循環(huán)血量的20%以上，常伴有周圍循環(huán)衰竭，搶救不及時可危及生命，是臨床常見的急癥之一。,一、病因,上消化道出血的病因很多，可見于消化道炎癥、機械性損傷、血管病變、腫瘤等因素，也可由臨近器官病變和 全身性疾病累及胃腸道所致，其中常

2、見的為消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、食管胃底靜脈曲張破裂。約有5％左右出血病灶不能確定，即使剖腹探查也未能找到出血原因。歸納如下：,上消化道出血病因,,消化性潰瘍,（一）食管疾病,食管炎、食管憩室炎、食管裂孔疝、食管潰瘍、食管癌、食管良性腫瘤、賁門粘膜撕裂綜合征。,（二）胃、十二指腸疾病：,化性潰瘍、急性胃粘膜糜爛、應激性潰瘍、胃癌、慢性胃炎、胃息肉、胃平滑肌肉瘤、胃粘膜脫垂、手術后吻合口潰瘍、胃肉芽腫病變、十二指腸憩室炎。,（三）門脈高

3、壓致食管胃底靜脈曲張破裂,肝硬化伴門脈高壓癥、肝癌伴門脈高壓癥、門靜脈血栓形成、門靜脈阻塞綜合征、肝靜脈阻塞綜合征,（四）上消化道其他疾?。?膽道出血（膽囊膽管的結石、蛔蟲、癌腫或肝動脈瘤破入膽道）、壺腹癌、胰腺癌侵犯十二指腸、急性胰腺炎并發(fā)膿腫破潰。,（五）全身性疾?。?血液?。ㄔ偕系K性貧血、白血病、過敏性紫癜、血小板減少性紫癜、血友病、彌漫性血管內凝血等）、血管性疾?。ㄎ副趦刃用}瘤、血管瘤、胃粘膜下動靜脈畸形、動脈粥樣硬化、遺傳

4、性出血性毛細血管擴張癥）、急性傳染?。餍行猿鲅獰?、鉤端螺旋體?。┘澳蚨景Y、結締組織病等。,二、臨床表現(xiàn),上消化道出血的臨床表現(xiàn)與病變的性質、部位、失血量與速度及病人的年齡、心腎功能等狀況有關.,（一）.嘔血和黑便,是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。幽門以上的出血常表現(xiàn)嘔血，幽門以下的出血常表現(xiàn)黑便。食管病變嘔血色常鮮紅，食管胃底靜脈曲張破裂時，出血量大且常呈噴射狀。胃部或其他部位出血進入胃又嘔出者，其出血多為咖啡渣樣（因血液經胃酸作用形成呈

5、咖啡色的正鐵血紅蛋白）。若出血量大、速度快，血液在胃內停留時間短則嘔鮮紅色血液且可有血塊。上消化道出血除表現(xiàn)嘔血外，血液還從腸道排出，表現(xiàn)為黑便（因血紅蛋白經腸內硫化物作用形成黑色的硫化鐵）、柏油樣黑便。上消化道微量出血無黑便僅大便隱血試驗陽性。當每日出血量50ml以上時即出現(xiàn)黑便。典型者黑便呈柏油樣。若上消化道出血量大、速度快，血液在腸道內停留時間短，可呈暗紅色或鮮紅色便。十二指腸球部出血以黑糞為主，可伴有嘔血。十二指腸下段出血常只有

6、黑糞，少有嘔血者。,（二）失血性周圍循環(huán)衰竭,若上消化道出血速度慢，量又少，一般無明顯全身癥狀，若為大出血則常伴有失血性周圍循環(huán)衰竭，病人可有頭昏、乏力、心悸、口渴、出汗，突然起立可產生暈厥。體檢可見皮膚、口唇、甲床蒼白，煩躁不安、四肢厥冷、脈搏細速、血壓下降、少尿或無尿，嚴重者出現(xiàn)休克或意識障礙。,（三）發(fā)熱,多數病人在上消化道大出血后24小時內出現(xiàn)發(fā)熱，體溫不超過38.5℃，可持續(xù)3～5天，持續(xù)3～5天。發(fā)熱機制尚不清楚，可能與循環(huán)

7、血量減少、周圍循環(huán)衰竭及貧血等有關。,（四）氮質血癥,在上消化道大出血后，血中尿素氮濃度增高產生的原因為：大量血液進入腸道后，其蛋白質產物被吸收引起氮質血癥，稱為腸源性氮質血癥。一般于一次出血后數小時血尿素氮開始上升，約24～48小時可達高峰，3～4日后恢復正常。,三、實驗室及輔助檢查,（一）實驗室檢查　 1、血常規(guī)：急性失血早期可無明顯變化，（由于周圍血管及脾臟收縮等血液濃縮和從新分布的代償）約在4～12小時后紅細胞計數、血紅蛋白濃

8、度才出現(xiàn)不同程度下降。大出血后2～5小時白細胞數增高，血止后2～3天恢復正常肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血，由于常伴脾功能亢進，白細胞增高不明顯，甚至白細胞與血小板計數偏低。上消化道出血后均有急性失血性貧血。出血6～12小時后紅細胞計數、血紅蛋白濃度及血細胞比容下降；上消化道出血后2～5小時，白細胞數增高，止血后2～3天降至正常,2、大便隱血試驗呈強陽性。,3、肝功能試驗,肝硬化病人有肝功異常。血膽紅素增高，多提示膽道疾病、肝硬化、壺

9、腹部腫瘤等,（二）內窺鏡檢查,是目前診斷上消化道出血病因和部位的首選方法。多主張出血后24～48小時內進行急診檢查，除明確出血部位和病因診斷外，還可通過內鏡進行止血治療。,（三）X線鋇餐檢查,X線鋇餐檢查有助于某些消化系統(tǒng)病變的診斷，特別是對消化性潰瘍的診斷幫助較大，但出血期間做此檢查可加重出血，最好在出血已停止和病情基本穩(wěn)定數天進行，雖然診斷價值不如胃鏡，但它無痛苦，易于被病人接受，可用于胃鏡檢查有禁忌癥者。,（四）選擇性動脈造影,若

10、上述輔助診斷未能確診時出血病因時，可行選擇性腹腔動脈或腸系膜上動脈造影，一般主張在出血活動期進行，可發(fā)現(xiàn)造影劑溢出的部位、血管畸形或腫瘤血管影像，還可同時行介入止血治療，對急診手術前定位診斷亦很有意義。,（五）放射性核素顯象,探測標記物自血管外溢的情況，可發(fā)現(xiàn)活動性出血病灶。,（六）含線膠囊試驗,對十二指腸遠端與近端空腸病變引起出血的定位有一定價值。,四、診斷,1.癥狀：嘔血、黑便、便血。急性大量出血可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。2.體征

11、：（1）原發(fā)病體征（2）少量或者慢性出血可陽性體征。（3）急性大量出血時可出現(xiàn)循環(huán)血量不足相關體征。3.輔助檢查：主要依賴于急診胃鏡。,（一）上消化道大量出血的確立,根據嘔血、黑糞和失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，血紅蛋白含量、紅細胞計數及血細胞比容下降的實驗室證據，可做出上消化道出血的診斷。,（二）出血量的估計,1、 成人每日消化道出血>5～10ml時糞便隱血試驗出現(xiàn)陽性。2、 每日出血量50～100ml時可出現(xiàn)黑糞

12、。3、 胃內貯積血量在250～300ml時可引起嘔血。4、 一次出血量不超過400ml時，一般不引起全身癥狀；出血量超過400～500ml，可出現(xiàn)全身癥狀；短期內出血量超過1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。5、 平臥位改為坐位時出現(xiàn)血壓下降（下降幅度大于15～20mmHg）、心率加快（上升幅度大于10次／分），提示血容量不足，是緊急輸血的指征。6、 如收縮壓低于80mmHg，心率大于120次／分，即已進入休克狀態(tài)，屬嚴重大量

13、出血，需積極搶救。,（三）出血是否停止的判斷,出現(xiàn)下列情況時應考慮繼續(xù)出血或再出血：1、 反復嘔血，或黑糞次數增多、糞質稀薄，甚至嘔血轉為鮮紅色、黑糞變成暗紅色，伴有腸鳴音亢進。2、 周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經補液、輸血而未見明顯改善，或雖暫時好轉而又惡化，經快速補液輸血，中心靜脈壓仍有波動，稍穩(wěn)定又再下降。3、 血紅蛋白含量、紅細胞計數與血細胞比容繼續(xù)下降，網織紅細胞計數持續(xù)增高。4、 在補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次

14、增高。,（四）判斷出血原因,根據病史、癥狀和體征，結合必要的實驗室檢查，約90％以上病起可查明出血原因和部位。消化性潰瘍并出血常有慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛，進食或服堿性藥可緩解，出血前疼痛加劇、節(jié)律改變，出血后疼痛減輕，體檢可有劍突下偏左或偏右處有局限性壓痛。急性胃粘膜病變者有服用NSAID類藥物、酗酒史或處于昏迷、燒傷等應激狀態(tài)。肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血者，常有病毒性肝炎、慢性酒精中毒史，有門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)。中年以上，近

15、期出現(xiàn)無規(guī)律的上腹痛，伴有厭食、消瘦者應警惕胃癌。如劇烈嘔吐后有嘔血、黑便應考慮賁門粘膜撕裂綜合征。但確診出血的原因與部位則多需依靠輔助檢查：胃鏡檢查是目前診斷上消化道出血病因的首選方法，多主張檢查在出血后24～48小時內進行；X線鋇餐檢查多主張在出血停止和病情基本穩(wěn)定數天后進行為宜，一般為胃鏡檢查所代替，故主要是用于患者有胃鏡檢查禁忌證或不愿意進行胃鏡檢查時，但對經過胃鏡檢查而出血原因未明，疑病變在十二指腸降段以下小腸段者，則有特殊診

16、斷價值；此外，選擇性動脈造影、放射性核素標記紅細胞掃描、吞棉線試驗及小腸鏡檢查等主要適用于不明原因的小腸出血。,五、治療,上消化道大量出血病情急、變化快，嚴重者可危及生命，應采取積極措施進行搶救?？剐菘?、迅速補充血容量是治療的關鍵。,（一）一般急救措施,患者應臥位休息，嚴密監(jiān)測生命體征，保持呼吸道通暢，避免嘔血時血液吸入引起窒息，必要時吸氧?；顒映鲅陂g禁食。,（二）積極補充血容量,為預防和治療出血性休克，應盡快補充血容量；同時，積

17、極糾正酸堿平衡失調；輸液開始宜快，可用生理鹽水、右旋糖酐或其他血漿代用品。緊急輸血指征：①患者改變體位時出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快；②收縮壓低于90mmHg（或較基礎壓下降25％）；③血紅蛋白﹤70g/L或血細胞比容﹤25％。輸血量視患者周圍循環(huán)動力學及貧血改善而定，尿量是有價值的參考指標。,（三）止血措施,,一、藥物止血：,(1）血管升壓素：主要用于門靜脈高壓所致出血，靜脈內給藥可使內臟小血管收縮而降低門靜脈血流量和壓力，以達到止

18、血目的。血管升壓素的推薦療法是0.2U／min靜脈持續(xù)滴注，視治療反應，可逐漸增加劑量至0.4U/min。有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的患者禁忌使用。(2）生長抑素：直接作用于內臟血管平滑肌，使內臟血流量減少30%～40％，對上消化道出血，尤其是控制食管靜脈曲張出血的效果優(yōu)于血管升壓素，且不良反應小。用法是0.1mg加10%葡萄糖靜脈推注，然后以25~～50μg／h靜脈持續(xù)滴注。(3) H2受體拮抗劑及質子泵抑制劑 消化性潰瘍和急

19、性胃黏膜損害所引起的出血應常規(guī)給予，止血效果較好。其機制為：抑制胃酸分泌，提高胃內pH值（當pH﹥6時胃蛋白酶即失去活性，血小板聚集止血）。常用藥物有：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁及奧美拉唑等。（4）其他止血藥物 可選用卡巴克絡（安絡血）、6-氨基乙酸、對羧基芐氨等,二、 氣囊壓迫止血：,主要用于食管胃底靜脈曲張破裂出血，有暫時性效果，可贏取時間為手術創(chuàng)造條件。操作時應警惕置管引起血液反流入氣管或三腔管向外滑脫，膨脹的氣囊可阻塞呼吸

20、道產生窒息。,三、局部用藥：,常用于消化性潰瘍和急性胃黏膜病變的病人。1）去甲腎上腺素 通過使局部血管強烈收縮而止血。去甲腎上腺素8mg加冰生理鹽水100ml口服或胃管注入,q1/2-1h,重復3-4次無效者停用。2）凝血酶 直接作用于凝血過程的第三階段，促使血液中的纖維蛋白原迅速生成膠體狀態(tài)的纖維蛋白凝塊而達到止血目的，療效好而副作用小。用法，凝血酶200-2000U/次加生理鹽水溶解，口服或灌注，每隔1-6個小時重復應用。

21、凝血酶在酸性環(huán)境中易失去活性，若同時給予H2受體阻滯劑可使藥液獲得較好療效。3）其他 云南白藥、三七粉、孟氏液等口服、或胃管注入止血。,四、 內鏡治療：鏡下將上消化道出血分為非靜脈曲張性上消化道出血、靜脈曲張性出血。,（一）、非靜脈曲張性上消化道出血1.定義：上的消化道的非靜脈曲張性疾患引起的出血，包括胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術吻合口附近疾患引起的出血，年發(fā)病率為50-150/10萬。病死率6-10%。2.概述：急性非靜脈

22、曲張性上消化道出血是急診科常見的問題，隨著內鏡技術的普及和發(fā)展，使該病的診治取得顯著進步。,,3.診斷：（1）出現(xiàn)嘔血、黑便癥狀及周圍循環(huán)衰竭體征，急性上消出血診斷基本可成立。 （2）內鏡檢查無胃底靜脈曲張并在上消化道發(fā)現(xiàn)有出血病灶，ANVUGIB可確立。 （3）下列可誤診：某些口、鼻、咽部或呼吸道出血被吞入，服用某些藥物和食物引起黑便。對可疑可作胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗。 （4）部分出血量大，腸蠕動

23、過快也可出現(xiàn)血便。少數僅有周圍循環(huán)衰竭征象，而無顯性出血，不應漏診。,,,,,,,,少見的上消化道出血病因（6）,十二指腸降始部異位胰腺,,少見的上消化道出血病因（11）,,,上消化道出血患者診療的要求,負責醫(yī)師－胃腸道內、外科醫(yī)師內外科低年資醫(yī)師實行24h臨床觀察有經驗的護士護理應住院治療重癥患者→監(jiān)護室收治醫(yī)院應有晝夜醫(yī)護值班及急診內鏡，有24h輸血服務，血庫應備有O型血及Rh陰性血液,內鏡檢查,時機－出血量相對較少者：半

24、擇期內鏡檢查　　　　大出血者：緊急內鏡檢查條件－血壓和中心靜脈壓穩(wěn)定　　　　有條件可氣管插管，以防誤吸目的－1.查找病因：識別有無靜脈曲張、癌癥及潰瘍 　2.判斷預后：評估出血、死亡的危險性 3.識別出血部位 4.施行治療,,內鏡檢查,準確診斷出血原因－有助于治療治療性內鏡檢查－改善重癥患者的預后推薦早期內鏡檢查－最理想時機入院后次晨有經驗的

25、內鏡醫(yī)師操作伴有大量出血及休克者，要求在嚴密監(jiān)護支持下行急診內鏡診療,病因診斷,內鏡是病因診斷中的關鍵檢查應盡早24-48h進行，備好止血藥物和器械。內鏡檢查禁忌者：HR>120bpm,SBP30mmHg、Hb<50g/L等，應先糾正。仔細檢查易遺漏部位：賁門、胃底、胃體垂直部、胃直小彎、十二指腸球部后壁及球后。對內鏡發(fā)現(xiàn)的病灶，只要許可，應直視下活檢明確病灶性質。,出血嚴重度與預后的判斷,1.必要化驗檢查常規(guī)項

26、目：嘔吐物或糞便隱血試驗、RBC、Hb、Hct等。為明確病因、判斷病情和指導治療，尚需凝血功能試驗、肝腎功能、腫瘤標志物等。,出血嚴重度與預后的判斷,2.失血量的判斷根據嘔血或黑便量難以判斷出血量。根據臨床綜合指標分為：大量出血、顯性出血和隱性出血。根據血容量減少導致周圍循環(huán)的改變來判斷：輕度、中度和重度（見表）。,上消化道出血病情嚴重程度分級,出血嚴重度與預后的判斷,3.活動性出血的判斷提示出血停止：癥狀好轉、脈搏及血壓穩(wěn)定

27、、尿量大于30ml/h。提示活動性出血 （1）根據癥狀和化驗情況判斷 （2）根據內鏡檢查潰瘍基地情況判斷,出血嚴重度與預后的判斷,（1）根據癥狀和化驗判斷活動性出血嘔血或黑便次數增多，嘔吐物呈鮮紅或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍。經補液周圍循環(huán)無改善，或暫時好轉而又惡化，CVP仍有波動，稍穩(wěn)定又再下降。RBC、Hb、與Hct繼續(xù)下降，網織持續(xù)增高。補液與尿量足夠的情況下，Bun持續(xù)升高或再次增高。胃管抽出物有

28、較多新鮮血。,出血嚴重度與預后的判斷,（2）根據內鏡檢查潰瘍基地情況判斷再出血出血性消化性潰瘍的Forrest分級,Forrest I A B,噴射樣出血,活動性滲血,IIA 血管顯露 IIB 附著血凝塊 IIC 有苔色斑（區(qū)別較困難）,Forrest III,基底潔凈,出血嚴重度與預后的判斷,4.預后的評估（1）病情嚴重程度分級：一般根據年齡、有無伴發(fā)病、失血量等

29、指標分輕、中、重度。（2）Rockall評分系統(tǒng)分級,出血嚴重度與預后的判斷,Rockall評分系統(tǒng)分級高危人群積分5分，中危3-4分，低危0-2分。急性上消化道出血患者的Rockall再出血和死亡危險性評分系統(tǒng),治療,80%的消化性潰瘍出血會自性停止，再出血或持續(xù)出血的病死率較高。應根據病情行個體化分級救治。推薦的診治流程,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,失敗,成功,成功,成功,,失敗,,液體復

30、蘇,立即建立快速靜脈通道，并選擇較粗靜脈以備輸血，最好能留置導管。補液先晶體液后膠體液。在補足液體下，如血壓仍不穩(wěn)，可選用血管活性藥以改善臟器的血液灌注。,止血措施,內鏡下止血：首選，起效迅速、療效確切。抑酸藥物：1.推薦大劑量PPI治療：奧美拉唑80mg IV +8mg/h持續(xù)72h2.H2RA：可用于低危患者。止血藥物：不作為一線用藥，避免濫用。（VitK1、抗纖溶藥、云南白藥、硫糖鋁、冰凍去甲腎）選擇性血管造影及栓塞

31、治療手術治療：診斷明確但藥物和介入治療無效者，診斷不明確、但無禁忌證者，可考慮手術結合術中內鏡止血治療。,輕、中度出血處理,脈搏、BP－正常Hb＞100g/L患者無伴發(fā)疾病年齡＜60歲,入住普通病房檢測：BP、P、尿量1次／h考慮：內鏡檢查Hp根除，抑酸劑應用，NSAIDs應用建議,重度出血處理,年齡＞60歲P＞100次／min收縮壓＜90mmHgHb＜100g/L多伴有全身疾病,復蘇后即可住院（監(jiān)護室）生命體征

32、檢測：監(jiān)護儀使用，BP、P，留置導尿管，檢測血容量／h，據中心靜脈壓補充液體血液檢查：Hb、PLT、WBC＋DC、生化、腎或、血型、交叉、配血、PT判斷有無肝病血液動力學穩(wěn)定后→內鏡檢查,,,內鏡止血,指征有近期出血跡像的潰瘍患者噴射狀滲血性活動性出血有血管裸露有血凝塊附著潰瘍基底潔凈潰瘍內有黑或紅色出血點,,內鏡止血治療,,不需內鏡治療,內鏡止血的方法,一、局部噴灑止血藥物,主要適用于黏膜糜爛滲血、腫瘤破潰滲血、面

33、積較大但出血量不大或球后潰瘍不易注射的上消化道出血患者。選用止血療效顯著的藥物。一般應首先清除凝血塊，暴露出血病灶，再噴藥。本法對潰瘍病活動性出血或黏膜病變出血效果顯著。常用的止血藥物如下：①去甲腎上腺素(8%)：用4～6℃ 冰鹽水配制的去甲腎上腺素，每次30～50ml，對準出血灶進行噴灑。去甲腎上腺素可通過血管的收縮作用使血流量減少而止血。②凝血酶：每次500～2 000u，對準出血灶進行噴灑。凝血酶可加速血液凝固、血栓形成而止血

34、。③5%～10%孟氏液(堿式硫酸鐵溶液)：孟氏液是一種堿式硫酸鐵，具有強烈收斂作用，可使蛋白質凝固，血管閉塞而止血。④生物蛋白膠：噴灑之前用生理鹽水沖洗出血灶，將專用雙腔管通過活檢孔道插入，把溶解好的醫(yī)用生物蛋白膠噴灑在出血灶表面。,內鏡下噴灑止血藥止血,十二指腸Dieulafoy潰瘍出血內鏡下止血,活動出血 出血減少 出血停止,二、內鏡下局部注射治療,內鏡注射治療消化道出血是在內鏡直視下經

35、內鏡注射針將止血藥物注射于出血灶內，通過局部黏膜下層液體浸潤、壓迫及藥物引起的血管收縮和栓塞作用，達到局部止血目的的一種治療方法。具有簡單易行、安全有效、費用低廉、便于床邊進行等優(yōu)點。常用的藥物有：高滲鈉-腎上腺素溶液、去甲腎上腺素、無水乙醇、1：10000腎上腺素、5%魚肝油酸鈉及1%乙氧硬化醇等。藥物可直接注射于出血血管內，也可在出血部位周圍3～4處注射。,注射止血治療,首選1∶10000腎上腺溶液出血點周圍4點注射及注入出血血管

36、注射劑量4～16ml初次止血率96%再出血發(fā)生率15.2%（無證據顯示加用硬化劑可降低再出血率，反而有導致注射部位組織壞死的危險性）局部注射無水乙醇，并不優(yōu)于1∶10000腎上腺溶液，注射量難控制，且有穿孔的危險性局部注射刺激血凝形成的制劑：纖維蛋白膠和凝血酶有效，但操作不簡便,,腎上腺素（1:10 000-1:20 000)是潰瘍止血粘膜下注射療效最確定的藥物。其機制有兩個方面：直接作用于血管（血管收縮，血小板激活及對凝血

37、級聯(lián)反應的刺激）局部組織擴張引起的壓塞效應。生理鹽水可產生與腎上腺素相同的效果，大劑量的腎上腺素注射（35–45 mL)比低劑量腎上腺素更有效。,注射止血治療,內鏡下局部注射止血法A 注射部位選擇B 注射于胃壁內,注射止血治療,三、止血夾,內鏡下應用止血夾治療活動出血,胃底活動出血 用止血夾止血 出血停止,內鏡直視下放置金屬鈦夾，將出血的血管縫夾止血，傷口愈合后金屬夾子會自行脫落，夾子一般在1～

38、3周后自行脫落，隨糞便排出體外。該法安全、簡便、有效?？芍委熚讣笆改c和吻合口潰瘍出血，特別對小動脈出血效果更滿意。,止血夾止血,止血夾,四、皮圈結扎法,皮圈結扎法是Stiegmannetal開發(fā)的內鏡下靜脈套扎術。近年來，皮圈結扎法的應用范圍在逐漸擴大，已成為內鏡治療消化道非靜脈曲張出血的一種新方法。本法對Dieafoy病出血尤其適用。,五、內鏡下氬離子凝固術,內鏡下氬離子凝固術(氬氣刀)治療高頻氬氣刀是近幾年來新開展的內鏡下介入治

39、療技術，被廣泛應用于各種消化道疾病的內鏡治療。氬氣刀是一種非接觸性熱消融療法，通過發(fā)射1～2L/min 離子化的氬氣將電能傳導到組織表面，經離子化氣將高頻能量傳送至靶組織，該組織表層可獲有效凝固，從而起到破壞組織和止血的作用。,APC及熱探頭,APC,APC止血,六、冷凍止血法,冷凍止血法能夠迅速極度地降溫，從而使局部組織壞死凝固達到止血目的，冷卻劑用液氮或液體二氧化碳。,七、熱治療－熱探頭及多極電凝,熱凝固法可使局部產生高熱，使蛋白凝

40、固、組織水腫、血管收縮并激活血小板，血管內腔變小或閉塞，進一步血栓形成而達到止血效果?，F(xiàn)常用的有高頻電凝法、微波法和熱探頭法。熱探頭（20～30焦耳）＋加壓→黑色區(qū)域療效與注射1∶10000腎上腺溶液相同激光治療不再應用,,（圖3-9-1）,內鏡下不同方法聯(lián)合治療,為了提高上消化道出血的內鏡治療效果，國內外不少學者采取不同方法聯(lián)合治療，取得了比單一方法治療更好的效果。主要有局部噴灑藥物加注射藥物治療，高頻電凝加局部藥物注射等。,理

41、想的內鏡止血技術,反復應用有效止血迅速并易操作并發(fā)癥少費用低便于攜帶至床邊廣泛應用可能,內鏡檢查后的處理,仍需密切監(jiān)護BP、P、尿量重點觀察有無再出血或繼續(xù)出血4～6h，血液動力學穩(wěn)定者可飲食或流質無須延長進食時間,,內鏡止血失敗后的處理,95%的PUD患者可通過一次內鏡止血治療成功，如失敗可進行手術治療，以下為手術指征：急速動脈出血，內鏡視野模糊；胃內充滿血凝塊，伴有動脈出血；大直徑動脈（>2mm）出血。大量活動

42、性出血患者應在手術室內行內鏡治療。亦可進行血管造影術，乳頭相關出血（膽道、胰管出血等）止血效果令人滿意。內鏡止血治療失敗，使用血管造影術+動脈栓塞已成為一線介入治療手段，成功率可達70%。多器官功能障礙的患者，血管造影+栓塞術成功患者，存活率大幅提高（69% vs 4%），成功率與開腹手術類似。,是否需要復查內鏡,指征有活動性再出血的證據　新鮮的黑便或嘔血、BP↓、P↑、CVP↓初次內鏡治療療效不確切　12～24h后可追加治療,

43、,內鏡治療中的特殊問題,位于球后下壁和胃小彎上部的潰瘍出血，內鏡治療風險大，必須在隨時有外科保證的情況下，由經驗豐富的內鏡專家完成非活動性出血并伴有不可糾正的凝血障礙時，內鏡治療是相對禁忌證。但如有活動性出血，內鏡治療可作為暫時性止血措施對于有粘附血塊的潰瘍的處理尚有爭議。在血凝塊不被水沖洗下來時，一般不需要內鏡治療；如至少持續(xù)5分鐘的沖洗后，出現(xiàn)活動性出血，或存在非出血性可見血管，則需要內鏡治療 Taylor

44、MB. Gastrointestinal Emergencies 1997:178,潰瘍出血的內鏡治療推薦方案,對非出血性可見血管：建議用加熱探頭或注射法對非出血性粘附血塊：是否處理尚有爭議；對球后壁或胃小彎上部潰瘍粘附的血塊，一般不予處理；如沖洗后出血，可選用聯(lián)合療法止血對噴血性潰瘍：建議用加熱探頭或聯(lián)合治療對無血痂的滲血：一般不行內鏡治療；對再出血者，可予內鏡治療對扁平出血點或深色粗糙的出血：藥物治療，并早期進食，一般不

45、行內鏡治療；對再出血者，重復內鏡檢查，用加熱探頭治療對潰瘍基底干凈者：不需行內鏡治療，早期進食,Taylor MB.Gastrointestinal Emergencies 1997:189,食管胃底靜脈曲張的內鏡治療,食管胃底靜脈曲張的硬化療法（endoscopic variceal sclerotherapy，EVS）食管靜脈曲張的結扎術（endoscopic variceal ligation，EVL）胃底靜脈曲張組織黏合劑

46、注射療法,食管靜脈曲張的硬化療法,適應證近期出過血，有可能手術治療的。肝功能較差，高齡，不能耐受手術者。已行過脾切斷流術，再次出血者。禁忌證正在大嘔血或處于休克狀態(tài)。有肝昏迷癥狀不能配合者。由于出血多內鏡視野不清晰。,硬化療法的操作方法,注射部位：食管賁門連接部上方2cm注射方法：血管旁、血管內、血管內和血管旁聯(lián)合注射注射量：1％乙氧硬化醇：每條靜脈4～5ml5％魚肝油酸鈉：每條靜脈6～8ml95％酒精：每條靜脈

47、1～3ml,硬化療法的療效,靜脈內注射注射初期形成血栓2周后出現(xiàn)肉芽組織取代血栓3個月后逐漸機化原靜脈未見復發(fā)靜脈旁注射靜脈內無血栓形成，周圍出現(xiàn)纖維化,食管靜脈曲張的硬化療法,食道胃底靜脈曲張的硬化療法,,食管靜脈曲張?zhí)自g,概況和作用機制1986年首次報道。結扎后，固有肌完整，黏膜及黏膜下缺血壞死，1-4天內有急性炎癥反應、血栓形成、肉芽組織增生及壞死黏膜脫落，形成淺潰瘍，隨后瘢痕形成，曲張靜脈消失。7-14天橡膠

48、圈脫落，靜脈消失。結扎后2周食管壁淺層有纖維化形成，4周側支循環(huán)開始建立，12周程度最重。,食管靜脈曲張?zhí)自g,結扎器分二類：單環(huán)單發(fā)，多環(huán)連發(fā)。連發(fā)結扎器由三部分組成：透明外套，上有多個橡皮圈；牽拉線；操作手柄。操作方法：確定結扎部位，持續(xù)負壓吸引，一片紅時，旋轉手柄釋放套圈。,食管靜脈曲張?zhí)自g,,食管靜脈曲張?zhí)自g,,食管靜脈曲張?zhí)自g,注意事項結扎區(qū)域在齒狀線1-5cm結扎立求完全、徹底，否則影響療效，甚至大出血每條靜

49、脈結扎1-2點即可如有紅色征、糜爛應避開，并在遠端結扎，否則術后出血重度胃底靜脈曲張，不宜單純扎食道靜脈結扎點不要選擇同一水平上,套扎術并發(fā)癥,一過性吞咽困難一般24h內緩解。食管潰瘍95%形成局部淺潰瘍，深潰瘍、穿孔少見。曲張靜脈破裂大出血橡皮圈過早脫落；套扎局部靜脈破潰。少見，但后果嚴重，需急診手術或氣囊壓迫止血。,EVL、EVS聯(lián)合應用和時機選擇,重度曲張靜脈采用EVL、EVS聯(lián)合應用可起互補作用，提高止血效果和遠

50、期療效，減少并發(fā)癥。EVL：止血率高，并發(fā)癥少。重度曲張靜脈易圈套結扎，但輕度較困難。缺點是有交通支形成者，單純結扎療效不佳，再出血率高。EVS：出血復發(fā)率低，對食管壁纖維化及預防曲張靜脈形成效果好。缺點是并發(fā)癥多。推薦方案：首次大出血采用EVL、EVS聯(lián)合治療。先行EVL，2周后EVS治療。,靜脈曲張的黏合劑注射術,組織黏合劑Histoacryl，為水溶性液體，遇血立即固化，不會造成其他部位靜脈栓塞。適應證：食道和胃底靜脈曲

51、張急性出血，尤其是噴血。多用于胃底。,靜脈曲張黏合劑注射術,尋找出血點將注射針于靜脈出血點旁準確刺入推注組織黏合劑混合液，緊接著推入相當于注射針內腔容量的蒸餾水這時可見組織黏合劑從出血處溢出，退針并用蒸餾水沖洗避免靜脈旁注射組織黏合劑每次不超過0.5ml。,胃底靜脈曲張組織黏合劑注射,胃底靜脈曲張組織黏合劑注射,,結束語與展望,內鏡治療上消化道出血具有有效、安全、方便、創(chuàng)傷性小等特點，是非靜脈曲張上消化　道出血的首選治療方法。