侯生槐結直腸癌nccn更新解析

1、2017結直腸癌NCCN更新解析,山西省腫瘤醫(yī)院 侯生槐,只談更新 求同存異,NCCN 是美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡根據(jù)全球最新臨床研究結果而制定的臨床實踐指南，具有很高的權威性,更新要點,左、右半結腸之爭,新輔助化療方案中刪除靶向藥物,Watch-and-wait方案的推薦,PD-1單抗免疫治療,阿司匹林作為“癌癥二級預防”措施,RAS野生型mCRC的一線靶向治療，EGFR單抗僅限于左側結腸癌患者,mCRC部位與靶向治療療效數(shù)據(jù)匯

2、總,,,腫瘤部位是OS獨立預后因素,右半結腸癌預后顯著差于左半結腸，與治療手段無關,抗EGFR靶向治療,抗EGFR靶向治療療效和腫瘤部位關系密切,左半結腸癌，抗EGFR均能帶來顯著獲益右半結腸癌，抗EGFR靶向治療獲益明顯減少或不能獲益,抗VGFR靶向治療,是否使用貝伐單抗是OS的獨立預后因素,貝伐單抗在左、右半結腸癌中均能獲益貝伐單抗在mCRC的療效與原發(fā)腫瘤部位沒有關系,原發(fā)瘤部位對EGFR單抗療效預測的最強有力證據(jù),201

3、5-2016年度CRC領域最熱門的話題之一——左右半之爭,左右半結腸在胚胎起源、解剖學供應、腫瘤的臨床表現(xiàn)等諸多方面均不同分子生物學特征的差異是左右半結腸癌差異的主要"元兇"。,左右半結腸分子生物學差異,左半結腸癌與抑癌基因（例如APC、P53、SMAD4）的失活和KRAS基因突變等相關右半結腸癌則與癌基因的激活、BRAF基因突變、CpG島甲基化表型（CIMP+）、MLH1基因的甲基化失活和MSI陽性表達等相

4、關。,假 設,是否原發(fā)瘤部位背后還隱藏著一條或多條我們目前尚未發(fā)現(xiàn)的、獨立于RAS/RAF通路的對EGFR靶向治療耐藥的分子通道呢？在沒有完全明確以前，也許可以把原發(fā)瘤部位作為抗EGFR單抗的替代負性療效預測標志物。,左側mCRC中靶向藥物的選擇,在左半mCRC的一線治療中Cet療效優(yōu)于Bev,NCCN沒有強調(diào)左側mCRC中靶向藥物選擇的傾向性。,Cet與Bev在左側mCRC的療效差異還沒有大到足以使NCCN專家組優(yōu)先推薦Cet

5、Bev在美國是被納入醫(yī)保的標準治療藥物、Bev耐受性更好,EGFR單抗用于右側mCRC的后線治療,對于后線治療，原發(fā)瘤部位也是EGFR單抗療效的預測指標，但專家組需要等待更多的確證研究。在此之前，RAS野生型的所有mCRC患者可以考慮在后線治療中給予西妥昔單抗或帕尼單抗，如果之前未曾接受過此類治療的話。",可切除肝/肺轉移瘤的新輔助化療方案中刪除靶向藥物,新輔助化療優(yōu)點,縮小腫瘤、殺滅微小轉移灶，減少術后復發(fā)，改善生存；

6、檢測藥物敏感性，為后續(xù)治療選擇提供依據(jù)，利用新輔助治療的時間，來觀察腫瘤生物學行為，避免不必要的過度手術。,,mCRC的肝/肺轉移如果是初始可切除：1. 新輔助治療 手術 輔助化療2. 手術 輔助化療,,,,新輔助化療提高3年無進展生存率,EPOC （EORTC 40983）研究初始可切除的CRCLM，新輔助化療（FOLFOX）+手術，對比直接手術，

7、3年無進展生存率絕對值提高8.1%（P=0.041）自此奠定了FOLFOX在初始可切除mCRC患者的地位，NCCN和ESMO指南，均推薦初始可切除mCRC（具有預后不良因素者）采用新輔助化療,NCCN指南一直以來都推薦“化療+靶向治療”作為新輔助治療方案,2004年貝伐單抗（Bev）被批準用于mCRC治療以后，2005年NCCN指南就推薦FOLFOX/FOLFIRI+Bev用于初始可切除mCRC的新輔助治療2008年KRAS與E

8、GFR單抗的故事被發(fā)現(xiàn)以后，2009年NCCN也推薦Cet用于該領域KAS野生型患者的治療直到2016年，NCCN指南對于初始可切除mCRC的術前新輔助治療推薦均維持在同樣的狀態(tài)：兩藥化療±Bev，F(xiàn)OLFOX/FOLFIRI±Cet （KRAS/RAS野生型）。,目前唯一前瞻性Ⅲ期RCT——NEW EPOC研究,術前三個月的FOLFOX +Cet對比FOLFOX新輔助化療，然后手術，術后再繼續(xù)三個月與

9、術前治療相同的化療，研究期待Cet能更加進一步提高療效，但FOLFOX +Cet組PFS顯著縮短。NCCN指南在2015年就在相關部分指南增加了一條警示說明，"對于在潛在可切除的患者中使用FOLFOX+西妥昔單抗的研究結果仍有爭議"。,,Bev在初始可切除mCRC尚未進行過前瞻性RCT而NCCN既往的"化療±靶向"的推薦，相信更多是基于把初始可切除轉移性疾病當做"晚期疾

10、病"中的一種特殊情況來看待，而不是基于循證醫(yī)學的推薦。,可切除肝/肺轉移瘤的新輔助治療方案中刪除靶向藥物,2017版NCCN指南中新輔助治療方案推薦更新為：FOLFOX/CAPEOX（2A類證據(jù)，首選）FOLFIRI（2B類證據(jù)）,ESMO指南在初始可切除mCRC圍手術期治療模式的選擇上，明確提出要從"手術技術標準"和"腫瘤學預后因素"兩個維度進行考量（圖-1）。,復發(fā)風險評分（C

11、RS）的五個參數(shù)：轉移瘤數(shù)目、大小、轉移瘤出現(xiàn)的時間、原發(fā)瘤區(qū)域淋巴結是否轉移及血CEA（癌胚抗原）水平。,分 歧——“初始可切除mCRC新輔助治療是否應該使用靶向藥物“,ESMO指南在最新版mCRC指南（2016年7月7日發(fā)布）中對靶向藥物松開了一個口子,“可切除”范圍的差異,NCCN指南中，“可切除”是指單純技術上的可切除，沒有考慮腫瘤學的因素。EPOC、NEW EPOC納入研究的“可切除”患者技術難度降低，預后相對較好轉移

12、灶數(shù)目5個或更多的病例（ESMO指南中的‘預后差’組別），只要技術上可切除，臨床實踐中即被視為“可切除“，但這部分患者超出了NCCN的”可切除”因此，將EPOC、NEW EPOC的結果完全套用于這些‘預后差’的可切除病例，顯然是不合理的。,建 議,采信ESMO指南的觀點來看待這一問題，一定要從"技術標準"和"預后信息"兩個維度來參考決策，對于預后很差的技術上"可切除"mCR

13、C，術前新輔助治療不應該排除靶向藥物。,,惡性息肉局部切除后的處理,2016版NCCN指南：惡性息肉（pT1）局部切除后，病理提示高風險（切緣陽性、淋巴血管侵犯、分化程度差等情況），即使術后追加了放化療，也應該考慮行經(jīng)腹直腸切除術以保證可以行淋巴清掃。2017更新：惡性息肉局部切除術后病理提示高風險患者放化療以后根據(jù)情況可以有3種選擇： ① CCR患者監(jiān)測隨訪——觀察等待（Watch-and-wait） ② 追加經(jīng)

14、腹直腸切除術 ③ FOLFOX/CAPEOX方案輔助化療,術前臨床評估與術后病理分期不符的處理。,2016版NCCN：術前評估cT1-2N0M0，術后pT3-4N0M0，均推薦術后放化療。2017更新： 根據(jù)情況可以有3種選擇： ①監(jiān)測隨訪——觀察等待（Watch-and-wait） ②輔助化療 ③輔助放化療,觀察等待（Watch-and-wait）是否可應用于T3直腸癌術后,建議術前評估T

15、3的患者，特別是MRF陰性T3患者不需要術前新輔助治療術后pT3N0M0、CRM陰性、即使術前沒有新輔助治療，建議不需要術后輔助放化療，只需要監(jiān)測隨訪——觀察等待（Watch-and-wait） 。,,2017版指南刪除了“術前接受過輔助治療的患者，無論術后病理分期情況如何，均因接受術后輔助治療”的推薦。,轉移灶毀損性治療方法選擇,2017更新：明確提出轉移灶手術切除優(yōu)于其他毀損性治療方法如射頻消融、立體定位放射治療（SBRT）等

16、。射頻消融， SBRT可以作為肝肺寡轉移灶治療備選方法。,阿司匹林作為“癌癥二級預防”措施,早期結直腸癌根治術后建議服用低劑量阿司匹林作為“癌癥二級預防”措施,結腸癌相關阿司匹林的研究,減少健康人群中CRC的發(fā)生率(一級預防)；減少患CRC者根治術后的腫瘤復發(fā)（二級預防）；,,2015年，荷蘭9538例消化道腫瘤患者，主要為結直腸癌（占67.7%），胃-食管癌（占10.2%）和肝膽系統(tǒng)癌、胰腺癌等；中位隨訪時間48.6月，結果表

17、明，癌癥確診后服用阿司匹林的患者對比未服用的患者來說，5年OS分別為75%和42%；在各瘤種分組分析發(fā)現(xiàn)，除了胰腺癌外，其他消化道癌瘤患者均從阿司匹林中獲益，其中結直腸癌的獲益最大。阿司匹林對結腸癌術后復發(fā)的預防可能與PIK3CA基因突變相關阿司匹林200mg/天,PD-1單抗免疫治療,首次推薦PD-1單抗免疫治療用于dMMR/MSI-H的mCRC之末線治療,MMR（錯配修復）基因,MMR突變（dMMR）,MMR正常（pMMR）