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文檔簡介
1、病例討論 心內(nèi)科 2012年04月12日,患者入院診斷,冠心病,心臟永久起搏
2、器植入術(shù)后,慢性心功能不全,心功能Ⅱ級,原發(fā)性高血壓Ⅰ級,前列腺增生,簡要病史,21床 周長生 女 責任醫(yī)生:費民忠 責任護士:唐鳳2012-4-5步入病房,入院生命體征:T 36.8攝氏度,P 80次/分,R 16次/分,BP140/80mmHg,主訴無藥物過敏史。既往史:高血壓病史10余年,3年前心臟起搏器。患者于入院前3年出現(xiàn)胸悶胸痛,曾于我院行永久起搏器植入術(shù)。入院前5天出現(xiàn)雙下肢浮腫,伴尿量減少,小便淋漓不盡,伴有胸悶心
3、悸,稍有咳嗽,無胸痛。,簡要病史,病程中無明顯咳嗽咳痰,無胸痛,無發(fā)熱雙下肢輕度浮腫,尿量有減少?;颊咦园l(fā)病以來精神可,食欲好,夜眠不佳,1月前有解鮮紅色血便,血尿1次,體重無明顯減少。,簡要病史,2012-4-5患者步入病房,主訴胸悶心悸,雙下肢輕度浮腫,予以速尿靜推,給與低鹽低脂飲食4-6 患者胸悶心悸好轉(zhuǎn),雙下肢浮腫稍有消退。4-7 患者胸悶緩解,無心悸,雙下肢浮腫消退。23:20患者主訴腹脹,排尿困難,膀胱充盈,予以留置導尿
4、失敗,請泌尿科協(xié)助留置導尿,主訴尿道口疼痛,出血,尿液血性。,簡要病史,4-8 患者大便不暢,無胸悶氣促,雙下肢不腫。予以乳果糖通便治療。4-9 患者無胸悶氣促。泌尿科會診予以保列治,哈樂對癥處理。復查血鉀4-10 患者主訴頭痛,無嘔吐,建議行頭顱CT。但患者拒絕,予以布洛芬和艾司唑侖對癥處理4-11 患者主訴關(guān)節(jié)疼痛,胸悶較前明顯好轉(zhuǎn),無心悸,無頭痛,雙下肢輕度浮腫。,簡要病史,主要治療:速尿片,螺內(nèi)酯利尿減輕心臟負荷。氯吡
5、格雷抗血小板辛伐他汀穩(wěn)定斑塊氯沙坦改善心室重構(gòu),降血壓比索洛爾減輕心肌耗氧,改善預后疏血通活血,蘭索拉唑抑酸護胃保列治,哈樂對癥治療前列腺增生,異?;?頸動脈超聲:雙側(cè)頸動脈斑塊形成腹部超聲:左腎液性占位24小時心電圖:全程起搏器工作信號胸片:右肺門影增大,兩肺紋理增多,增粗,心影增大心超:左房增大,左室舒張功能降低,輕度主動脈瓣返流,輕度二尖瓣返流胸部CT:心影增大,左肺下葉胸膜下小結(jié)節(jié),肝硬化血鉀<3.
6、5 mmol/L(4-5,4-9)前列腺超聲:前列腺增生伴鈣化灶,護理問題與措施,P1:電解質(zhì)紊亂:低鉀血癥恢復血清鉀水平,增強活動耐受力 減少受傷的危險鼓勵攝入含鉀豐富的食物 并發(fā)癥的預防和急救,護理問題與措施,P2:心輸出量減少:與心功能下降有關(guān) 保持病室安靜,注意保暖,可取半臥位或高枕臥位休息; 飲食上要控制鈉鹽的攝入、宜低脂、高纖維、少量多餐; 持續(xù)吸氧; 按醫(yī)囑給于強心、擴血管藥物;
7、 病情觀察:心率、心律、肺底濕啰音、尿量的變化等以及藥物的作用與副作用。,護理問題與措施,P3:疼痛:尿道口疼痛,關(guān)節(jié)酸痛 飲食與休息:保持環(huán)境安靜,生活起居規(guī)律,飲食規(guī)律 給氧:必要時根據(jù)醫(yī)囑吸氧 心理護理:給與心理支持,減少恐懼 止痛治療的護理,護理問題與措施,P4:自理能力缺陷,活動無耐力評估患者自理能力的程度協(xié)助完成生活護理置用物于患者易取之處與患者一起制定活動計劃, 逐步恢復自理能
8、力,護理問題與措施,P5:知識缺乏:缺乏疾病相關(guān)知識,不予配合檢查 向患者解釋疾病產(chǎn)生原因,發(fā)生發(fā)展 及現(xiàn)今的治療措施。 解釋常用藥物的作用及副作用。 各種護理操作前應向病人做好詳細的解釋。,護理問題與措施,P6 焦慮:與尿道口出血有關(guān) 評估患者焦慮的原因、程度 向患者宣教疾病相關(guān)知識, 配合治療及護理的必要性等。 多與患者交流,進行心理護理,鼓勵家屬多與患者溝通,建立信心,以減輕
9、焦慮情緒。 合理安排護理操作的時間,以減少對病人的打擾。,護理問題與措施,P7:潛在并發(fā)癥導尿管感染:妥善固定導尿管,防止受壓折疊扭曲注意觀察引流液的色,質(zhì),量嚴格按照導尿管的護理操作規(guī)程,注意無菌觀察尿道口周圍的皮膚情況,健康宣教,室內(nèi)通風。但要注意病人能自身保暖,避免空氣對流時引起感冒。預防呼吸道感染。呼吸道感染可誘發(fā)心力衰竭保持大便的通暢,避免便秘時過度用力 保持起居有規(guī)律,臥床休息,半臥位。給予營養(yǎng)豐富
10、清淡的飲食,多吃水果和蔬菜,保持口腔清潔,增進食欲。保持皮膚清潔干燥。,健康宣教,勞逸結(jié)合,避免過渡勞累堅持服藥,不可自行服藥或換藥密切監(jiān)測心率,心律的變化,學會自測脈搏,每天早晚各一次,若心率少6次/分以上,或感覺胸悶頭暈應立刻到醫(yī)院就醫(yī)隨訪,主要觀察心電圖變化。防止社會環(huán)境對起搏器的影響,如MRI雷達,高壓電廠,移動電話注意起搏器周圍皮膚應保持清潔干燥,避免撞擊,用“三指法”護理皮膚雷雨天不在戶外活動或逗留,不使用電熱
11、毯,電按摩器等。就診或外出時隨身攜帶起搏器隨訪卡,討論內(nèi)容,患者留置導尿過程不順利,導致尿道口出血,引流尿液呈血性,護士應怎樣做好護理。,發(fā) 言,朱勇勤:患者尿道口周圍皮膚有破損,出血,在進行會陰護理時應注意觀察尿道口周圍的皮膚情況,患者留置導尿管后,引流尿液為血性,是否可能存在患者有出血傾向的情況,或是由于導尿過程中產(chǎn)生的機械性損傷。 沈紅梅:患者由于便秘,給予口服乳果糖通便治療后,大便已正常,可是患者仍然繼續(xù)服用乳果糖,應及
12、時做好護理指導,正確用藥。王美芳:患者的跌倒評分為0分顯然不合適,患者有跌倒病史,口服艾司唑侖,顯然患者的跌倒評分大于3分,應予以防跌倒宣教。,總 結(jié),針對患者病情,目前要加強以下幾點護理措施: 定期復查血鉀,患者血鉀一直偏低,應做好患者補鉀的護理指導;患者應尿道口周圍皮膚有出血,尿道口疼痛,應做好患者的心理護理,減輕其焦慮感,同時也應做好尿道口的周圍的皮膚護理,防止繼發(fā)感染;患者有跌倒病史,應及時做好患者及家屬的防跌倒
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