危重患者的識(shí)別

1、,黔西南州中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科韋 海 濤,危重患者的識(shí)別與評(píng)估,一、發(fā)現(xiàn)重癥病人,什么樣的病人算是危重病人？,危重病人：存在威脅生命的高風(fēng)險(xiǎn)疾病的病人經(jīng)過(guò)恰當(dāng)?shù)闹委熡锌赡芑謴?fù)臨終病人消耗性疾病晚期病人,4,傳統(tǒng)的診治流程,,,,,,,,,,,病史,時(shí)間。。。。,治療,診斷,檢查,查體,先“瞄準(zhǔn)”后“開(kāi)炮”耗時(shí)漫長(zhǎng)，不適用于重癥病人！,5,危重患者的診治流程,,,,,,,,病史,時(shí)間

2、 生命,治療,診斷,檢驗(yàn),查體,先“開(kāi)炮”后“瞄準(zhǔn)” 爭(zhēng)分奪秒搶救病人！,,,第一階段——第一分鐘,什么是主要生理問(wèn)題？（一）病史： 目擊者、家屬、醫(yī)護(hù)人員 主要表現(xiàn)： 呼吸困難，神志改變，虛弱，疼痛， 外傷或沒(méi)有外傷 手術(shù)或沒(méi)有手術(shù) 藥物治療和/或毒物,,,第一階段——第一分鐘,（二）體格檢查： 望，聽(tīng)，觸（ABCs） 氣道

3、 呼吸和氧和 循環(huán) 神志,,,Airway 氣道,氣道堵塞病因：創(chuàng)傷，出血，嘔吐，異物，中樞神 經(jīng)系統(tǒng)異常（軟組織或舌頭阻塞氣 道），感染，炎癥等看：紫紺，呼吸節(jié)律和頻率，呼吸輔助肌活動(dòng)，三凹征，神 志改變聽(tīng)：呼吸雜音，完全阻塞沒(méi)有聲音感覺(jué)：氣流減少或沒(méi)有,Breathing 呼吸,看

4、頻率 14 ~ 20次/分、節(jié)律規(guī)則； 紫紺，神志改變，氧和 觸 氣管位置，胸廓活動(dòng)，擠壓征，捻發(fā)音等 聽(tīng) 雙肺呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音 呼吸異常;頻率異常、 節(jié)律異常、 深度異常、 異常呼吸音。,呼吸異常,,最

5、重要的、獨(dú)立的，危險(xiǎn)指標(biāo)！ 成人在靜息狀態(tài)下，每天約有10000L氣體進(jìn)出呼吸道，肺具有廣泛的呼吸面積，總呼吸面積約100m2，肺毛細(xì)血管豐富，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞占居全身最大數(shù)量，各種炎癥介質(zhì)作用于內(nèi)皮細(xì)胞，首先引起呼吸的改變，呼吸是最敏感的生命指征 。,,危重病人單個(gè)最重要的征象是呼吸急促,,,,,喉頭水腫氣道異物舌根后墜,,,心力衰竭呼吸衰竭氣胸、胸水,,,抵抗力差，易并發(fā)多種病,,,呼吸肌無(wú)力胸廓

6、異常疼痛,氣道阻塞,心肺病變,肺炎＋老年人,呼吸做功降低,呼吸異常,氧合指數(shù),氧合指數(shù)：PaO2/FiO2×100/100急性肺損傷（ALI）：PaO2/FiO2≤300ARDS ：PaO2/FiO2 ≤ 200在吸氧情況下，氧飽和度最好在95%以上，COPD除外,脈搏血氧飽和度的臨床意義,末梢動(dòng)脈氧飽和度檢測(cè)是一項(xiàng)簡(jiǎn)便、有效的監(jiān)護(hù)方法 血氧分壓（mmHg） 血氧飽和度 接近 60

7、 90% < 50 80% < 40 70%極低氧飽和度（< 70%）－ 瀕死),Circulation 循環(huán),病因： 原發(fā)：缺血，心律失常，瓣膜病變，心肌 病

8、變，心包填塞 繼發(fā)：藥物，缺氧，電解質(zhì)紊亂，貧血， 感染等看：外周灌注下降，少尿，神志改變等觸：脈搏節(jié)律，奇脈等聽(tīng)：心臟雜音,,血壓（BP）： 正常收縮壓 ＞90 mmHg 或平均動(dòng)脈壓 ＞70 mmHg （MBP＝舒張壓 ＋ 1/3脈壓） 一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性,consciousness神 志,正常神志清楚、對(duì)答如流， 病人

9、煩躁、緊張不安，往往提示休克早期； 而神志模糊或嗜睡，說(shuō)明即將發(fā)生昏迷。 各種急危重癥的晚期都會(huì)出現(xiàn)昏迷，分 淺昏迷 刺激無(wú)睜眼反應(yīng) 中度昏迷 無(wú)應(yīng)答反應(yīng) 深昏迷 無(wú)肢體反應(yīng),第一階段——第一分鐘,,（三）表格記錄基礎(chǔ)生命體征心率，心律血壓呼吸頻率，氧飽和度神志,第一階段——第一分鐘,四、化驗(yàn)檢查血?dú)夥治?PH PO2 PCO2 HCO3- BE 動(dòng)脈或者靜脈

10、 代謝性酸中毒 是反映危及生命狀態(tài)的最重要指標(biāo)血乳酸 2mmol/LScvO2 〈70%血糖 8mmol/L,第一階段——第一分鐘,五、診斷和治療同時(shí)進(jìn)行 呼吸異常 確保氣道通暢和氧和充足 氧療、口咽通氣管、氣管插管、機(jī)械通氣循環(huán)障礙 建立中心靜脈通道，輸液，輸血，擴(kuò)容、內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂 糾

11、酸、糾正電解質(zhì)紊亂 控制血糖評(píng)價(jià)即時(shí)的復(fù)蘇治療反應(yīng),20,（一）病史更多細(xì)節(jié)信息主訴既往疾病，手術(shù)住院過(guò)程藥物和過(guò)敏史家族史系統(tǒng)回顧,第二階段——隨后回顧,21,第二階段——隨后回顧,（二）體格檢查按器官系統(tǒng)查體呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)腹部及消化道中樞神經(jīng)肌肉系統(tǒng)內(nèi)分泌及凝血系統(tǒng),第二階段——隨后回顧,（三） 表格記錄八大生命體征心率，心律、脈搏血壓呼吸頻率，氧飽和度神志、瞳孔、體溫、尿量、皮

12、膚黏膜,病歷記錄查體記錄診斷和鑒別診斷病程記錄,23,第二階段——隨后回顧,四、 化驗(yàn)檢查血常規(guī)，生化胸片CT/MRI心電圖微生物檢查,24,第二階段——隨后回顧,五 完善診斷和治療完善治療，評(píng)價(jià)反應(yīng)，回顧病情趨勢(shì)提供器官功能支持治療選擇最適合的場(chǎng)所取得相關(guān)專家的建議和協(xié)助,病例：,60歲男患，因“跌傷致昏迷4+小時(shí)”與2014-01-24 02:20入ICU。診斷：1、左側(cè)顳枕葉腦出血2、左側(cè)枕葉腦挫傷3、

13、蛛網(wǎng)膜下腔出血4、顴弓骨折5、右側(cè)胸腔少量積液 予生命體征維持穩(wěn)定，于 04：00入手術(shù)室行“幕上開(kāi)顱血腫清除術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)”07:32返ICU。入室情況：T 35.5℃ HR 102次/分 R 46次/分 BP 169/110mmHg SO299%(呼吸機(jī)輔助呼吸FO2100%)深昏迷，呼吸窘迫，雙瞳直徑2.0mm,光反射遲鈍，雙肺粗濕啰音，哮鳴音。血?dú)夥治觯篜H7.371 PO2 153mHgl PCO251mHgl cLa

14、c2.6mmol/L BE4.0 FO270% 血漿蛋白正常。術(shù)中輸液4000ml，出血500ml，尿1800ml。,病例,主要生理問(wèn)題 呼吸異常診斷：急性肺水腫處理：速尿脫水，控制液體速度， 充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。 30分鐘后呼吸逐漸平穩(wěn)，雙肺濕啰音、哮鳴音消失。,？,總結(jié),早期識(shí)別是防止病情惡化的重點(diǎn)呼吸急促是早期最重要的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)代謝性酸中毒是反映危及生命狀態(tài)的最重

15、要指標(biāo)穩(wěn)定生命體征的行動(dòng)應(yīng)該總在對(duì)原發(fā)病進(jìn)行精確診斷之前開(kāi)始詳細(xì)的了解病史非常重要注重指標(biāo)對(duì)治療的反應(yīng),28,ICU 常用評(píng)分系統(tǒng),a、非特異性病情嚴(yán)重程度評(píng)分APACHE II（急性生理與慢性健康評(píng)分）TISS（治療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)）b、多器官功能障礙病情評(píng)分-MODSSOFA(全身性感染相關(guān)性器官功能衰竭評(píng)分)LODS（器官功能障礙邏輯性評(píng)價(jià)系統(tǒng)） c、特定器官功能障礙評(píng)分RansonRamsay,急性生理

16、與慢性健康評(píng)分（APACHE）,Knaus 于1981年建立第一代，1985年提出APACHE II，至2005年推出第四代。APACHEⅡ簡(jiǎn)便可靠，設(shè)計(jì)合理，預(yù)測(cè)準(zhǔn)確，目前應(yīng)用普遍。作為重癥患者病情分類和預(yù)后的預(yù)測(cè)系統(tǒng)，起分值越高，表示病情越重，預(yù)后越差，病死率越高。,急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHE）,APACHEⅡ 急性生理學(xué)評(píng)分(APS)、 年齡(B)

17、 患病前的慢性健康狀況(C),APACHE II 評(píng)分表（急性生理評(píng)分APS）,急性生理評(píng)分APS,APACHEⅡ參數(shù)常取入ICU 24小時(shí)內(nèi)最差值T采用腋溫，不建議+0.3/0.5再評(píng)分FiO2 0.5，選PA-Ao2若無(wú)PH，可選靜脈HCO3-AKI患者肌酐評(píng)分*2使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛者，GCS 評(píng)分選“最好”原則已建立人工氣道者，語(yǔ)言評(píng)分：5 3 1,B.年齡評(píng)分,,,器官系統(tǒng)功能不

18、全的標(biāo)準(zhǔn)：1、心血管：心功能IV（輕微活動(dòng)感心慌氣短）；2、呼吸系統(tǒng)：慢性限制性，阻塞性，血管性疾病致病人活動(dòng)受限，不能上樓梯和操持家務(wù)；慢性低氧癥，高碳酸癥，繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥，嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓（＞5.33kPa）或依賴呼胡機(jī)者;3、肝：活檢證實(shí)有肝硬化和門脈高壓；門脈高壓致上消化道出血史曾有肝衰、肝性腦病、肝昏迷；4、腎：接受慢性透析者；5、免疫抑制狀態(tài)：病人接受免疫抑制劑、化療、放射治療、長(zhǎng)期大量激素或有白血病、淋巴瘤、艾

19、滋病等抗感染能力降低的疾病。,,格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）,GCS = 睜眼 + 語(yǔ)言 + 反應(yīng),GCS計(jì)分與預(yù)后有密切相關(guān)：＞8分者預(yù)后較好，＜8分者預(yù)后較差，＜5分者死亡率較高,格拉斯哥昏迷量表,,,APACHEⅡ評(píng)估：-- <10分，院內(nèi)死亡的可能性??； -- 10-20分，病死率約 50%； -- ＞20分，病死率約 80-100%。 15分以上為高危患者。,APACHEⅡ的臨床應(yīng)用,動(dòng)態(tài)危重疾病