危重患者的鎮(zhèn)痛與

1、危重患者的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜,昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 趙海燕,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛有無必要！,,“又動了，再加個(gè)釘子！”,面對患者譫妄、煩躁,面對這些情況，我們醫(yī)生應(yīng)該？,譫妄是一組表現(xiàn)為急性、一過性、廣泛性的認(rèn)知障礙。尤以意識混亂為主要特征?！癐CU精神障礙”譫（特指病中說胡話 ）妄（亂）,發(fā)生譫妄,死亡率增高并發(fā)癥發(fā)生增多住院時(shí)間延長認(rèn)知功能和認(rèn)知障礙恢復(fù)不良醫(yī)療費(fèi)用增

2、加,生理不良事件,睡眠 飲食,生理不良事件,ICU 期間身體不適,ICU環(huán)境因素,噪音 醫(yī)護(hù)操作,(翻身、胸部物理治療、吸痰、穿刺或置管、內(nèi)窺鏡檢查、大換藥等),No place is more phobic than ICU沒有哪個(gè)地方比ICU更恐怖了！,我們成了恐怖分子 ?!,鎮(zhèn)靜的必要性,推薦意見：所有的危重病患者都有權(quán)利獲得足夠的鎮(zhèn)痛、

3、鎮(zhèn)靜治療。(C級)中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會. 重癥加強(qiáng)治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南(2006).中國實(shí)用外科雜志, 2006,26(12):893·,一、危重患者的鎮(zhèn)靜,一）、危重患者鎮(zhèn)靜的目的與指征鎮(zhèn)靜可以增加患者舒適度、消除焦慮和不良記憶、促進(jìn)睡眠、減少機(jī)械呼吸時(shí)的人機(jī)對抗、治療急性精神障礙、便于床邊診斷操作和治療、減輕或抑制生理應(yīng)激反應(yīng)。,鎮(zhèn)靜的應(yīng)用指征,①精神障礙的治療；②輔助床邊診斷性操作或治療；③誘

4、導(dǎo)患者的睡眠；④減輕患者因焦慮不安引起的應(yīng)激反應(yīng)；,精神障礙的治療,腦部器質(zhì)性疾病（腦外傷、癲癇）所引起患者本身并存的其他疾?。ㄒ钟舭Y、精神分裂癥等）；有一部分患者是在術(shù)后或嚴(yán)重外傷數(shù)天內(nèi)發(fā)生的一種可逆的和波動性的急性精神紊亂綜合癥（意識、認(rèn)知、記憶、定向、精神運(yùn)動行為及睡眠等方面的紊亂,鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的危險(xiǎn)...,鎮(zhèn)靜不足疼痛 憂慮與呼吸機(jī)同步失敗高血壓心動過速低氧血癥高碳酸血癥,過度鎮(zhèn)靜昏迷呼吸抑制麻痹性

5、腸梗阻低血壓心動過緩免疫抑制腎功能不全深靜脈血栓形成,,鎮(zhèn)靜評分,Step 1 RASS評分,,CAM-ICU,,StopChecker later,SAS 評分 (Sedation-Agitation Scale),7分 危險(xiǎn)的激惹狀態(tài) 試圖拔除氣管插管或其它導(dǎo)管或爬過 床緣； 6分 十分興奮狀態(tài)

6、 不能平靜，需要肢體的約束，需防止 其咬氣管插管； 5分 興奮狀態(tài) 呈輕度興奮，如試圖坐起，言語可令 其平靜； 4分 平靜和合作 精神平靜、易于喚醒，能聽從指令；

7、 3分 鎮(zhèn)靜狀態(tài) 言語刺激很難喚醒、不能重復(fù)聽從簡 單的指令； 2分 深度鎮(zhèn)靜 對疼痛等刺激有反應(yīng)，但不能聽從指令或自發(fā) 移動肢體； 1分 不能喚醒 對疼痛等刺激呈輕微反應(yīng)或無反應(yīng),常用鎮(zhèn)靜藥物,理想鎮(zhèn)靜

8、藥物的特點(diǎn)：對呼吸循環(huán)功能抑制輕微；不影響其他藥物的生物降解；消除方式不依賴于肝、腎和肺功能；消除半衰期短，且代謝產(chǎn)物無生物活性。,藥 物—鎮(zhèn)靜,異丙酚(Propofol)： 優(yōu)點(diǎn)：快速起效/失效。降低顱內(nèi)壓； 缺點(diǎn)：降壓；不良反應(yīng)：長時(shí)間應(yīng)用可以產(chǎn)生高脂血癥，故在胰腺炎患者謹(jǐn)慎。在小兒患者中長時(shí)間（＞48小時(shí)，＞66ug/kg.min）可導(dǎo)致乳酸中毒，心動過緩和脂血癥；成人＞100，ug/kg.

9、min有心搏驟停的危險(xiǎn)。,,咪唑安定(Midazolam)： 常用于誘導(dǎo)麻醉及鎮(zhèn)靜。其鎮(zhèn)靜及麻醉誘導(dǎo)呈劑量依賴，靜脈維持劑量是0.06-0.15mg/kg/hr；麻醉誘導(dǎo)劑量是0.1-0.3 mg/kg。,藥 物—鎮(zhèn)靜,硫噴妥鈉(Sodium thiopental) ： 優(yōu)點(diǎn)：抗驚厥、腦保護(hù)。 缺點(diǎn)：心血管抑制、蓄積、靜脈刺激。氯胺酮(Ketamine)：是唯一同時(shí)具有鎮(zhèn)痛和催眠作用的藥物。

10、 優(yōu)點(diǎn)：快速起效/失效 、支氣管擴(kuò)張。 缺點(diǎn)：交感刺激作用。致幻作用。,右美托咪啶,右美托咪啶是作用于中樞a2腎上腺素受體而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用。特點(diǎn)：起效快，作用消失迅速，易于喚醒，并且對呼吸中樞無影響而廣泛用于術(shù)后鎮(zhèn)靜；缺點(diǎn)：心動過緩，低血壓。,右美托咪定,R: NS 50ml 右美托咪定 200μg,,,4μg/ml,負(fù)

11、荷劑量1μg/kg，緩慢靜注超過10分鐘 維持劑量0.2-0.7μg/kg/h,幾種鎮(zhèn)靜藥的藥理學(xué),指南,氟哌啶醇—被美國指南1999年推薦為一線抗譫妄藥物Practice guideline for the treatment of patients with delirium. American Psychiatric Association.,起始量2-5mg iv q6h（老年患者0.5-2mg）每日最大量20mg/d，可

12、以阻斷60%的D2受體,Crit Care Med 2009 , 37, 354-355,,,能否解決ICU譫妄？,成為一線選擇的主要原因,高效性（阻斷D2受體的同時(shí)，很少阻斷膽堿能受體），不會引起體位性低血壓，最安全。1950年--今，氟哌啶醇是循證醫(yī)學(xué)最充分的、最經(jīng)典的抗精神病藥物，因此最常用。 所有類型的譫妄都可以使用氟哌啶醇治療，它通常可以改善患者的認(rèn)知功能和運(yùn)動行為，減輕精神癥狀和促進(jìn)睡眠-覺醒周期的正?；?cost

13、-effective 最好（3元/5mg/支）,結(jié)論,短期、低劑量氟哌啶醇能夠顯著降低ICU老年患者（非心臟術(shù)后）的譫妄發(fā)生率，并且耐受性良好。,危重患者的鎮(zhèn)痛,疼痛可使睡眠不足，疲乏和定向障礙。疼痛引起應(yīng)激反應(yīng)：心動過速，心肌氧耗量增加高凝狀態(tài)，免疫抑制和分解代謝。,,患者自訴疼痛是最可靠和有效的指標(biāo)對不能交流的患者的評價(jià)則通過觀察與疼痛相關(guān)的指征（如移動、面部表情、姿勢等）和生理指標(biāo)（如心率、血壓、呼吸頻率等）,疼痛判斷,不痛

14、 微痛 有些痛 很痛 疼痛劇烈 疼痛難忍 面部表情疼痛評分法VAS評分法,,數(shù)字疼痛評分尺NRS計(jì)數(shù)分級法,1 2 3 4 5 6 7 8 9

15、 10,不痛,痛，但可忍受,疼痛難忍,藥 物—鎮(zhèn)痛,預(yù)防疼痛較治療已出現(xiàn)疼痛更為有效藥物治療包括阿片類、非甾體類抗炎藥、對乙酰氨基酚對特殊患者使用非甾體類抗炎藥和對乙酰氨基酚作為阿片類的輔助藥物如需靜脈用阿片類鎮(zhèn)痛藥，推薦芬太尼、嗎啡、 氫嗎啡酮。參考首選劑量計(jì)算指南按預(yù)定的阿片類劑量及持續(xù)注射，以保證持續(xù)鎮(zhèn)痛。假如患者懂得操作，可使用PCA裝置輸注藥物制定疼痛管理計(jì)劃和鎮(zhèn)痛治療目標(biāo)，根據(jù)臨床指征和與護(hù)

16、理員交流信息反復(fù)評價(jià)，保證持續(xù)鎮(zhèn)痛治療,藥 物—鎮(zhèn)痛,非甾體抗炎藥（NSAID）：通過非選擇性、競爭性抑制炎癥級聯(lián)反應(yīng)中的關(guān)鍵酶——環(huán)氧化酶（COX），提供止痛作用。 對乙酰氨基酚：對乙酰氨基酚是用于治療輕至中度疼痛的止痛劑。與阿片類藥物合用時(shí)，對乙酰氨基酚產(chǎn)生的止痛作用大于單一使用更大劑量的阿片類藥物。 NSAID或?qū)σ阴０被涌梢杂糜谀承┗颊叩陌⑵愃幬镙o助治療。（B級）,芬太尼,為人工合成的強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥。強(qiáng)度是嗎啡的

17、60-80倍；特點(diǎn)：維持時(shí)間短，不釋放組胺、對心血管功能影響小，對呼吸抑制作用弱于嗎啡，但靜脈注射過快則易抑制呼吸。有成癮性。納洛酮能拮抗對呼吸抑制和鎮(zhèn)痛作用。,用量,1.麻醉前給藥：0.05-0.1mg，手術(shù)前30-60min肌注；2.誘導(dǎo)麻醉：靜注0.05-0.1mg；年幼及老年減少0.025-0.05mg。3.一般鎮(zhèn)痛：肌注0.05-0.1mg。,嗎啡,特點(diǎn)：激動中樞神經(jīng)阿片受體產(chǎn)生強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用；鎮(zhèn)痛同時(shí)有明顯的鎮(zhèn)靜作用；可