危重患者的護理2018.8.10

1、危重患者的護理常規(guī),2018.8.10,,,危重患者的護理常規(guī),,一、概述,什么叫危重癥患者？,生命體征不穩(wěn)定,病情變化快兩個以上的器官系統(tǒng)功能不穩(wěn)定、減退或衰竭病情發(fā)展可能會危及到病人生命,二、觀察要點,危重病人觀察要點,,,,,1,2,3,4,體 溫,脈搏,呼吸,血壓,危重病人觀察要點,,,,,5,6,7,8,神志,,尿量,皮 膚粘膜,瞳孔,,,意識是大腦功能活動的綜合表現(xiàn) 正常人意識清楚……,正常人,凡能影響大腦

2、功能的疾病，均會引起不同程度的意識改變，這種狀態(tài)稱為意識障礙。 意識障礙的患者表現(xiàn)為興奮不安、思維混亂、語言表達能力減退等,意識障 礙,一般可分為： 嗜睡意識模糊昏睡 昏迷:淺昏迷、深昏迷,意識障礙的程度,5 意識,,,,,6 瞳孔,,⑴正常瞳孔:1、瞳孔的大小與對稱性 ：正常瞳孔呈圓形，兩側等大等圓，位置居中，邊緣整齊，直徑為2-5mm.⑵異常瞳孔5mm—瞳孔散大散大縮小

3、單側縮小不等大(3)對光反應,7 尿量,正常人24小時尿量在1500ml左右，若24小時尿量小于400ml，或每小時尿量小于17ml，稱為少尿，若24小時尿量少于100ml，或者12小時全無尿，則稱為無尿。,8 皮膚黏膜,皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇、甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內凝血）,三、一般護理

4、常規(guī),危重病人治療安全的護理,,,,,,,,,,2,3,,,,,1,昏迷搶救病人 防止溫度傷害并保持肢體功能位置。,臥位舒適，防止壓瘡，約束用具的使用妥當，防止墜床。,靜脈輸液、輸血的管理。,危重病人的基礎護理,,危重病人監(jiān)護安全護理,,,,,,3、定時檢查使用中的監(jiān)護儀的管道，防止脫落、受壓。,,4、搶救儀器準確性及配合協(xié)調性,,,,1、監(jiān)護儀的定期保養(yǎng)，校檢，呈完好備用狀態(tài)。,,2、及時正確處理監(jiān)護儀的報警信息，不延誤病情判斷。

5、,,監(jiān)護安全,,,,,,,,否認期,憤怒期,危重病人心理五個期,危重病人的心理護理,妥協(xié)期,抑郁期,接受期,,,,,四、常見危重患者的護理常規(guī),心跳驟?；杳院粑ソ呒毙宰笮乃?一、心跳呼吸驟停護理,心跳驟停是指各種原因導致的突然完全停止的一種臨終前狀態(tài)，為心臟中最嚴重的一種情況，若不及時處理，會造成全身組織器官尤其是腦的不可逆損害而導致死亡。（一）臨床表現(xiàn)突然意識喪失，伴以頸動脈、股動脈搏動消失，血壓測不出，心音消失，呼吸停止

6、，瞳孔散大，面色蒼白或青紫心跳驟停的分類：1.心室纖維顫動（室顫）：這一類型在心跳驟停中約占80%。2.心室停頓：此時心室肌完全喪失了收縮功能。3.電—機械分離：心臟不能有效排血，測不到血壓和脈搏，聽不到心音。此型少見，復蘇困難。,一、心跳呼吸驟停護理,（二）護理要點1.快速準確判斷患者有無意識，大動脈搏動及呼吸。2.平臥地上或硬板床上，取仰臥位，傳呼有關人員參加．心跳未恢復者，立即行胸外心臟按壓。如確認心跳呼吸同時停止，心

7、肺復蘇同時進行。3.迅速建立兩條靜脈通路，以維持有效循環(huán)和使用各類特殊藥物。4.保持呼吸道通暢與吸氧（流量為5-6升）。 5.持續(xù)心電監(jiān)護，觀察搶救效果，必要時除顫起搏。6.備齊搶救藥品和用物，及時準確地執(zhí)行醫(yī)囑。 7.隨時密切觀察患者病情變化(包括：意識狀態(tài)、瞳孔大小、生命體征及血氧飽和度等)，并及時準確記錄病情變化和搶救過程。并保留急救藥品備查。,一、心跳呼吸驟停護理,8.復蘇后的處理：（1）設專人監(jiān)護，密切觀察心率的變

8、化，心率應維持在80-120次/分，心率過緩或過速，心律不齊均易再次出現(xiàn)停搏或心功能不全，應及時采取防治措施。（2）腦缺氧時間較長者，頭部置冰袋，預防腦水腫，降低顱內壓，冰帽于頭部，腹股溝等大血管處，保持體溫32-35℃之間，遵醫(yī)囑給藥（3）密切觀察生命體征，應維持BP在80-90/50-60mmHg，血壓測不到，應協(xié)助醫(yī)生查明原因。（4）復蘇后的呼吸功能不健全，可表現(xiàn)為呼吸不規(guī)則，表淺，雙吸氣，潮式呼吸，間斷呼吸等，鼓勵病人咳嗽

9、排痰等，必要時行氣管插管，使用人工呼吸機或做氣管切開術。（5）預防感染，嚴格遵守各項無菌操作，盡早拔除插管，合理使用抗菌素。,二、昏迷護理常規(guī),昏迷即意識喪失。神經功能高度抑制，意識完全喪失，不能被喚醒，對外界刺激無意識反應。臨床上廣義的昏迷，包括不同程度的意識障礙。,二、昏迷護理常規(guī),（一）護理要點1.預防意外損傷：煩躁不安者應加床欄或約束帶防墜床；剪短指甲，以防皮膚抓傷；牙關緊閉、抽搐者用牙墊墊于上下磨牙之間防止舌咬傷；室內光線

10、宜暗；動作宜輕，避免外界刺激。2.觀察：嚴密觀察病情變化，注意意識、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓變化，注意昏迷程度變化。3.保持呼吸道通暢：取仰臥位，頭偏向一側，防止舌后墜或分泌物吸入氣管，有假牙應取下假牙。,二、昏迷護理常規(guī),4.預防肺部感染：每2-3小時翻身、拍背1次，刺激患者咳嗽，隨時吸痰，注意保暖。如痰液阻塞、缺氧嚴重時，應立即準備氣管插管或氣管切開術。5.預防口腔感染：每日口腔護理3-4次。6.預防角膜損傷：眼瞼不

11、能閉合者，應涂抗生素眼膏加蓋紗布，保持濕潤和清潔。7.預防褥瘡發(fā)生：保持床單位清潔、平整；2-3小時翻身拍背1次；定時協(xié)助患者做被動性肢體運動，保持功能位置。8.嚴格記錄24小時出入量及各種護理記錄，及時準確留取標本送檢，維持水、電解質和酸堿平衡。9.觀察大小便情況，保持尿管通暢，；做好會陰護理，防止感染。,三、呼吸衰竭護理,呼吸衰竭是因各種原因引起肺臟功能嚴重損害，導致缺氧和二氧化碳蓄積，氧分壓低于7.8KPa和/或二氧化碳分壓

12、高于6.67KPa而產生的一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合癥。病情危重時，處理不及時可發(fā)生多臟器功能損害，甚至危及生命。,wps.cn/moban,Company Logo,三、呼吸衰竭護理,（一）臨床表現(xiàn)除引起慢性呼吸衰竭的原發(fā)癥狀外，主要是缺O(jiān)2和CO2潴留所致的多臟器功能紊亂的表現(xiàn)。1.呼吸困難 ：表現(xiàn)在頻率、節(jié)律和幅度的改變。如中樞性呼衰呈潮式、間歇或抽泣樣呼吸；慢阻肺是由慢而較深的呼吸轉為淺快呼吸，輔助呼吸肌活動加強

13、，呈點頭或提肩呼吸。中樞神經藥物中毒表現(xiàn)為呼吸勻緩、昏睡；嚴重肺心病并發(fā)呼衰二氧化碳麻醉時，則出現(xiàn)淺慢呼吸。2.紫紺：是缺O(jiān)2的典型癥狀。當動脈血氧飽和度低于85％時，可在血流量較大的口唇指甲出現(xiàn)紫紺；另應注意紅細胞增多者紫紺更明顯，貧血者則紫紺不明顯或不出現(xiàn)；嚴重休克末梢循環(huán)差的患者，即使動脈血氧分壓尚正常，也可出現(xiàn)紫紺。紫紺還受皮膚色素及心功能的影響。,三、呼吸衰竭護理,3.精神神經癥狀：急性呼衰的精神癥狀較慢性為明顯，急性缺O(jiān)

14、2可出現(xiàn)精神錯亂、狂躁、昏迷、抽搐等癥狀。慢性缺O(jiān)2多有智力或定向功能障礙。CO2潴留出現(xiàn)中樞抑制之前的興奮癥狀，如失眠、煩躁、躁動，但此時切忌用鎮(zhèn)靜或安眠藥，以免加重CO2潴留，發(fā)生肺性腦病，表現(xiàn)為神志淡漠、肌肉震顫、間歇抽搐、昏睡、甚至昏迷等。pH代償，尚能進行日常個人生活活動，急性CO2潴留，pH＜7.3時，會出現(xiàn)精神癥狀。嚴重CO2潴留可出現(xiàn)腱反射減弱或消失，錐體束征陽性等。4.血液循環(huán)系統(tǒng)癥狀：嚴重缺O(jiān)2和CO2潴留引起肺

15、動脈高壓，可發(fā)生右心衰竭，伴有體循環(huán)淤血體征。CO2潴留使外周體表靜脈充盈、皮膚紅潤、濕暖多汗、血壓升高、心搏量增多而致脈搏洪大；因腦血管擴張，產生搏動性頭痛。晚期由于嚴重缺O(jiān)2、酸中毒引起心肌損害，出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、心律失常、心跳停搏。,三、呼吸衰竭護理,5.消化和泌尿系統(tǒng)癥狀 ：嚴重呼衰對肝、腎功能都有影響，如谷丙轉氨酶與非蛋白氮升高、蛋白尿、尿中出現(xiàn)紅細胞和管型。常因胃腸道粘膜充血水腫、糜爛滲血，或應激性潰瘍引起上消化道

16、出血。以上這些癥狀均可隨缺O(jiān)2和CO2潴留的糾正而消失。6.其他 嚴重的呼吸衰竭可影響肝臟、腎臟功能,三、呼吸衰竭護理,（二）護理要點1.嚴密觀察病情變化（1）觀察病人紫紺，呼吸困難程度，CO2潴留病人，注意意識、瞳孔變化。（2）觀察呼吸頻率與深淺：呼吸快而淺，為缺氧表現(xiàn)；呼吸深而長，為代謝性酸中毒；呼吸淺而慢，為代謝性堿中毒；呼吸節(jié)律不規(guī)則，為顱內壓增高，腦水腫可能。（3）及時抽血查血氣及電解質，注意酸堿平衡變化及

17、電解質紊亂。（4）按時測量血壓、脈搏、心率的變化并記錄。,三、呼吸衰竭護理,2.清除痰液，保持呼吸道通暢（1）每2小時翻身拍背一次，鼓勵病人咳嗽、咳痰，不能自行咳出者給予吸痰。（2）痰液粘稠患者，作超聲霧化吸入每日2次或面罩持續(xù)霧化給氧。（3）影響通氣者，給口咽通氣管改善通氣，但時間不能過長；昏迷病人呼吸道分泌物潴留，給氣管插管或氣管切開以利痰液及時吸出，插管時間不超過72小時，并做好氣管插管、氣管切開護理及口腔護理。（4）根

18、據病情選擇并使用呼吸機。3.心理護理 根據心理狀況做好心理護理以取得合作。,四、急性左心衰竭護理,急性左心衰竭（急性左心功能不全）是指各種不同的病因，使左心在短時間內發(fā)生心肌收縮力明顯降低或心室負荷加重而引起的急性左心排血量降低和肺循環(huán)壓力突然增高，在臨床上表現(xiàn)為急性肺水腫和心源性休克。有勞累后呼吸困難或夜間陣發(fā)性呼吸困難的病史，有高血壓、肺炎、過度輸液的誘因。,四、急性左心衰竭護理,（一）臨床表現(xiàn) 突然出現(xiàn)嚴重呼吸困難

19、，端坐呼吸，有窒息感，面色青灰、口唇紫紺、大汗淋漓、煩躁不安、咳嗽伴咯大量粉紅色泡沫痰，心率增快、心尖區(qū)可聞奔馬律，兩肺底可聽見水泡音，血壓下降、病情危急，可迅速發(fā)生心源性休克、昏迷而導致死亡。,四、急性左心衰竭護理,（一）搶救過程中護理要點1.嚴密觀察神志、呼吸、心率、紫紺及肺部體征，給心電血壓及血氧飽和度監(jiān)護。2.體位：絕對臥床休息，取端坐位，雙下肢下垂，減少靜脈回流，減輕心臟負擔。3.如果是孕婦，給與中央監(jiān)護，B超和胎監(jiān)動態(tài)

20、監(jiān)測胎兒宮內情況。4.氧療：保持氣道開放，高流量面罩吸氧，肺部有濕羅音時給與20-30%酒精濕化吸氧，6-8L/分，利于消除肺泡內的泡沫；保證血氧濃度在95%以上。,乙醇濕化給氧配制方法,公式： 需配制的濃度×需配制的毫升數(shù)=母液的濃度×母液的毫升數(shù)例：配制30%乙醇溶液100ml，需95%乙醇多少毫升？ 解：30%*100=95%*X X≈31

21、 需95%乙醇約31毫升30%乙醇濕化給氧： 30ml95%乙醇+70ml滅菌注射用水,四、急性左心衰竭護理,5.心電監(jiān)護：密切監(jiān)測患者的呼吸頻率、節(jié)律、血壓、心率、血氧飽和度、心電圖，檢查血氣分析、電解質等，準確記錄每小時尿量，動態(tài)記錄病情變化。6.利尿：首選速尿靜推，以減少血容量。7.強心：近期未用洋地黃者可予西地蘭0.4mg或毒毛旋花子甙K0.25mg稀釋后緩慢靜脈推注。8.血管擴張劑：擴張

22、周圍血管，減輕心臟前和（或）后負荷，常用制劑有硝普鈉、硝酸甘油等。9.心理護理：恐懼和焦慮可導致交感神經系統(tǒng)興奮性增高，使呼吸困難加重。醫(yī)護人員在搶救時必須保持鎮(zhèn)靜、操作熟練、忙而不亂，使病人產生信任與安全感，穩(wěn)定病人情緒，減輕思想負擔。,四、急性左心衰竭護理,（二）搶救術后護理常規(guī)1.心電監(jiān)護，專人護理，密切監(jiān)測患者生命體征。2.準確記錄每小時尿量和24小時出入量，仔細觀察體重變化和水腫情況，必要時每日測量腿圍。3.用微量泵嚴