哮喘李秋平

1、1,,第三節(jié) 支氣管哮喘病人的護(hù)理,2,,,由于哮喘和醫(yī)生的束手無(wú)策而死于維也納,貝多芬1770-1827,3,,4,學(xué)習(xí)重點(diǎn),1.熟悉支氣管哮喘的病機(jī)，掌握癥狀和體征2.熟悉急性發(fā)作期和慢性緩解期的病情嚴(yán)重程度分級(jí)3.熟悉支氣管哮喘的呼吸功能檢查結(jié)果4.熟悉支氣管舒張藥的作用機(jī)制、用法和不良反應(yīng)5.掌握哮喘病人的護(hù)理評(píng)估6.“氣體交換受損”的相關(guān)因素和護(hù)理措施7.指導(dǎo)病人正確使用霧化吸入器、自我監(jiān)測(cè)病情，避免誘因。,5

2、,概述,支氣管哮喘（bronchial asthma，簡(jiǎn)稱哮喘）是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性和廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作和加重，多數(shù)病人可自行緩解或治療后緩解。,6,流行病學(xué),哮喘是全球性疾??；全球約有1.6億病人；我國(guó)患病率為1%～4%；兒

3、童患病率高于青壯年,城市高于農(nóng)村，成人男女患病率相近；約40%的病人有家族史。,7,病因與發(fā)病機(jī)制,（一）病因　病因不清。1．遺傳因素 多基因遺傳，家族集聚現(xiàn)2．環(huán)境因素 ①吸入性變應(yīng)原；塵螨、花粉②感染；細(xì)菌、病毒③食物；蝦、蟹、蛋類等④藥物；阿司匹林，普萘洛爾⑤其他：運(yùn)動(dòng)、妊娠,8,（二）發(fā)病機(jī)制　　非常復(fù)雜。本質(zhì)：氣道炎癥重要特征：氣道高反應(yīng)性分類：速發(fā)性哮喘反應(yīng)（IAR）15～30分鐘達(dá)到高峰，2小時(shí)后

4、逐漸恢復(fù)正常。 遲發(fā)性哮喘反應(yīng)（LAR）6小時(shí)后方始發(fā)作哮喘，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)天。 雙相型哮喘反應(yīng)（DAR）,9,哮喘發(fā)病機(jī)制示意圖,環(huán)境因素,遺傳易感個(gè)體,炎細(xì)胞、細(xì)胞因子以及炎癥介質(zhì)相互作用,,氣道炎癥,氣道高反應(yīng)性,環(huán)境激發(fā)因子,癥狀性哮喘,神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡上皮細(xì)胞及氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常,,,,,,,,,10,病理,早期，無(wú)明顯器質(zhì)性改變疾病進(jìn)展，肺膨脹及肺氣腫粘液栓塞局部，肺不張,11,臨床

5、表現(xiàn),（一）癥狀 （二）體征 （三）分期及病情評(píng)價(jià) （四）并發(fā)癥,12,臨床表現(xiàn),*（一）癥狀先兆表現(xiàn)：干咳、呼吸緊迫感、連打噴嚏、流淚等。典型表現(xiàn)：發(fā)作性呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽 ，伴有哮鳴音。特征之一：夜間及凌晨發(fā)作和加重。,13,臨床表現(xiàn),*（二）體征發(fā)作時(shí)胸部呈過(guò)度充氣征象，雙肺可聞及廣泛的哮鳴音，呼氣音延長(zhǎng)。 輕度或非常嚴(yán)重時(shí)寂靜胸（無(wú)哮鳴音）。 非發(fā)作期可無(wú)陽(yáng)性體征。,14,（三）分期及病情評(píng)價(jià),1

6、．急性發(fā)作期（表2-1） 是指氣促、咳嗽、胸悶突然發(fā)生， 以呼氣流量降低為其特征。2．慢性持續(xù)期（表2-2） 在非急性發(fā)作期，病人有不同程度的哮喘癥狀。3. 緩解期 癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)，4周以上。,15,16,17,（四）并發(fā)癥,發(fā)作時(shí) 氣胸、縱隔氣腫、肺不張 反復(fù)發(fā)作 慢性支氣管炎、肺氣腫和肺源性心臟病,18,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,（一）痰液檢查 涂片可見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞。*（二）呼吸功能檢

7、查 （三）血?dú)夥治觯ㄋ模┬夭縓線檢查（五）特異性變應(yīng)原的檢測(cè) 測(cè)定變應(yīng)原指標(biāo)結(jié)合病史有助于對(duì)病因 診斷和避免或減少對(duì)該致敏因素的接觸。,19,肺功能檢查(P19),1．通氣功能檢測(cè) 　FEV1/FVC％下降 （低于70％或低于正常預(yù)計(jì)值的80％）2．支氣管激發(fā)試驗(yàn)　只適用于FEV1在正常預(yù)計(jì)值的70％以上的病人。FEV1下降>20％為陽(yáng)性3．支氣管舒張?jiān)囼?yàn)　測(cè)定氣道氣流的可逆性。 FEV1較用藥前增

8、加>15％,且絕對(duì)值增加>200ml 為陽(yáng)性。4．PEF及其變異率測(cè)定　反映氣道通氣功能。 PEF變異率≥20％ 。,20,血?dú)夥治?嚴(yán)重發(fā)作時(shí)可有PaO2降低。 呼吸性堿中毒 過(guò)度通氣，PaCO2 ↓呼吸性酸中毒 氣道嚴(yán)重阻塞時(shí)，PaCO2 ↑代謝性酸中毒 嚴(yán)重缺氧時(shí),21,胸部X線檢查,哮喘發(fā)作時(shí)雙肺透亮度增高,呈過(guò)度充氣狀態(tài)。并發(fā)感染時(shí),可見(jiàn)肺紋理增加和炎性浸潤(rùn)陰影。,22,,（五）特異性變應(yīng)原的檢測(cè)

9、 測(cè)定變應(yīng)原指標(biāo)結(jié)合病史有助于對(duì)病因 診斷和避免或減少對(duì)該致敏因素的接觸。,23,診斷要點(diǎn),1.反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽。2.發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音。3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解4.除外其他疾病引起的喘息、氣急、胸悶或咳嗽5.臨床表現(xiàn)不典型者至少有下列一項(xiàng)：①支氣管激發(fā)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性②支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性③晝夜PEF變異≥20%。符合上述1～4條或4、5條者，可以診斷。,24,

10、處理要點(diǎn),目前無(wú)特效的治療方法。（一）脫離變應(yīng)原　最有效 （二）藥物治療 （三）急性發(fā)作期的治療 （四）哮喘的長(zhǎng)期治療 （五）免疫療法,25,（二）藥物治療,1．緩解哮喘發(fā)作 （1）β2受體激動(dòng)劑（2）茶堿類 （3）抗膽堿藥 2．控制哮喘發(fā)作（1）糖皮質(zhì)激素 （2）白三烯（LT）拮抗劑 （3）其他,26,1.緩解哮喘發(fā)作,β2受體激動(dòng)劑控制哮喘急性發(fā)作的首選藥物 分類：短效--沙丁胺醇、特布他林

11、 長(zhǎng)效--福莫特羅、沙美特羅 用藥方法：吸入 首選 口服 靜脈注射,27,茶堿類作用機(jī)制：增強(qiáng)呼吸肌的收縮；同時(shí)具有氣道纖毛清除功能和抗炎作用。 口服氨茶堿一般劑量每日6～10mg/kg 。靜注首次劑量4～6mg/kg，注射速度不超過(guò)0.25 mg/（kg·min）。一般不短于10min靜滴維持量為0.6～0.8 mg/（kg

12、83;h），日注射量一般不超過(guò)1.0g。,28,抗膽堿藥膽堿能受體（M受體）拮抗劑舒張支氣管及減少痰液 短效：異丙托溴胺吸入或霧化吸入 。長(zhǎng)效：噻托溴銨(24h) 。,29,2.控制哮喘發(fā)作,糖皮質(zhì)激素當(dāng)前控制哮喘發(fā)作最有效的藥物。抑制多種炎癥細(xì)胞的趨化、聚集和活化，并促進(jìn)凋亡 抑制炎癥介質(zhì)（白三烯、前列腺素）的釋放減輕微血管滲漏降低氣道高反應(yīng)，增強(qiáng)β2 激動(dòng)劑的支氣管擴(kuò)張作用,30,分類：吸入：最常用于長(zhǎng)期抗

13、炎治療，如倍氯米松、氟替卡松、莫米松 ?？诜簼娔崴伞娔崴升?（用于上述無(wú)效或短期需要加強(qiáng)的病人）（起始30～60mg／d）靜脈：甲基強(qiáng)的松龍（用于重度嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)） （80～160mg／d）。,31,白三烯（LT）拮抗劑具有抗炎和舒張支氣管平滑肌的作用。常用藥物如扎魯斯特、孟魯司特。,32,其他色苷酸鈉是非糖皮質(zhì)激素抗炎藥物。對(duì)預(yù)防運(yùn)動(dòng)或過(guò)敏原誘發(fā)的哮喘最為有效。 酮替酚阿司咪唑 新一代組胺H1受體拮抗劑對(duì)輕癥哮

14、喘和季節(jié)性哮喘有效 。,33,（三）急性發(fā)作期的治療,治療目的：緩解氣道阻塞，糾正低氧血癥，恢復(fù)肺功能，預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作，防止并發(fā)癥。一般根據(jù)哮喘的分度進(jìn)行綜合性治療。1.輕度的治療 2.中度的治療 3.重度至危重度的治療,34,1.輕度,每日定時(shí)吸入糖皮質(zhì)激素（200～500μg倍氯米松）出現(xiàn)癥狀時(shí)間斷吸入短效β2受體激動(dòng)劑效果不佳時(shí)可加服β2受體激動(dòng)劑控釋片或小量茶堿控釋片，或加用抗膽堿藥。,35,2.中度,

15、每天增加糖皮質(zhì)激素吸入劑量（500～1000μg倍氯米松）規(guī)則吸入β2受體激動(dòng)劑或口服其長(zhǎng)效藥；或聯(lián)用抗膽堿藥，加服白三烯拮抗劑；若不能緩解，可持續(xù)霧化吸入β2受體激動(dòng)劑，或聯(lián)用抗膽堿藥吸入,或口服糖皮質(zhì)激素，必要時(shí)可靜脈注射氨茶堿。,36,3.重度至危重度,持續(xù)霧化吸入β2受體激動(dòng)劑；靜脈滴注糖皮質(zhì)激素：甲潑尼松；病情控制和緩解后，改為口服給藥；注意維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，糾正缺氧；缺氧狀態(tài)不能改善時(shí)，進(jìn)行機(jī)械通氣。,

16、37,（四）哮喘的長(zhǎng)期治療,根據(jù)哮喘的不同病情程度制定合適的長(zhǎng)期治療方案。 1．間歇至輕度持續(xù) 吸入或口服β2受體激動(dòng)劑 , 小劑量口服茶堿, 每天定量吸入糖皮質(zhì)激素≤500μg/d）。2．中度持續(xù) 每天定量吸入糖皮質(zhì)激素（500～1000μg/d）。3．重度持續(xù) 每天吸入糖皮質(zhì)激素量＞1000μg/d 。,38,略,*各級(jí)治療中除了規(guī)則的每日控制藥物治療以外，需要時(shí)可吸入短效β2激

17、動(dòng)劑以緩解癥狀 **其他選擇的緩解藥包括：吸入抗膽堿能藥物、口服短效β2激動(dòng)劑、短作用茶堿； ***間歇發(fā)作哮喘，但發(fā)生嚴(yán)重急性發(fā)作者，應(yīng)按中度持續(xù)患者處理。,39,(五)免疫療法,特異性 脫敏治療非特異性 注射生物制劑（如轉(zhuǎn)移因子、疫苗等）,40,*護(hù)理評(píng)估,病史 1.患病及治療經(jīng)過(guò) 2.與哮喘有關(guān)的病因和誘因 接觸變應(yīng)原、吸煙、食物、藥物、氣候、情緒、家族史等3.心理-社會(huì)狀況 煩躁、焦慮、悲觀、憂郁等,41,身

18、體評(píng)估1.意識(shí)狀態(tài)2.皮膚和黏膜3.胸部體征,42,,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1.常規(guī)檢查2.動(dòng)脈血?dú)夥治?.特異性變應(yīng)原的檢測(cè)4.痰液檢查5.肺功能檢查6.X線檢查,43,常用護(hù)理診斷/問(wèn)題,1.低效性呼吸型態(tài) 與支氣管痙攣、氣道炎癥、粘液分泌增加、氣道阻力增加有關(guān)2.清理呼吸道無(wú)效 與支氣管黏膜水腫、分泌物多、痰液黏稠、無(wú)效咳嗽有關(guān)。3.知識(shí)缺乏：缺乏正確使用定量吸入器的相關(guān)知識(shí)。4.潛在并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸、縱膈氣腫

19、、肺不張,44,目標(biāo),1.病人呼吸困難緩解，能進(jìn)行有效呼吸。2.能夠進(jìn)行有效的咳嗽，排出痰液。3.能夠正確使用霧化吸入器。4.無(wú)并發(fā)癥發(fā)生,45,護(hù)理措施,（一）一般護(hù)理1.環(huán)境與體位脫離過(guò)敏原供安靜、舒適、清潔的環(huán)境,不宜用皮毛、羽絨或蠶絲織物，室內(nèi)不宜擺放花草根據(jù)病情提供舒適的體位2.飲食護(hù)理提供清淡、易消化、足夠熱量的飲食。避免硬、冷、油煎食物。戒煙、酒謹(jǐn)慎食用魚(yú)、蝦、蟹等，盡量避免食用加工食品。3.皮膚護(hù)

20、理 保持身體清潔舒適 溫水擦浴、勤換衣物等4.氧療護(hù)理 遵醫(yī)囑吸氧（1-3L/分），監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)狻．?dāng)PaO2＜60mmHg, PaCO2 ＞50mmHg時(shí)準(zhǔn)備機(jī)械通氣,46,,（二）病情觀察 觀察癥狀（前驅(qū)癥狀、發(fā)作時(shí)表現(xiàn)，評(píng)估嚴(yán)重程度） 監(jiān)測(cè)血?dú)夥治龊头喂δ?加強(qiáng)對(duì)急性期病人的監(jiān)護(hù)，注意有無(wú)病情變化,47,,*（三）用藥護(hù)理 1.β2受體激動(dòng)劑按醫(yī)囑用藥，不宜長(zhǎng)期規(guī)律、單一、大量使用。 宜與吸入激素等抗炎藥

21、配伍使用。 注意心悸、骨骼肌震顫、低血鉀等不良反應(yīng)的發(fā)生 。,48,,（2）糖皮質(zhì)激素吸入藥物后立即用清水充分漱口，因易引起口腔念珠菌感染、聲音嘶啞或呼吸道不適 。全身用藥不良反應(yīng)--肥胖、糖尿病、高血壓、骨質(zhì)疏松、消化性潰瘍等口服用藥宜在飯后服用 。氣霧吸入糖皮質(zhì)激素可減少其口服量。 不得自行減量或停藥 。,49,（3）茶堿類毒性反應(yīng):胃腸道、心臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。靜脈注射用藥：濃度不宜過(guò)高，速度不宜過(guò)快，注射時(shí)間宜在1

22、0分鐘以上。 慎用:發(fā)熱、妊娠、小兒或老年有心、肝、腎功能障礙及甲狀腺功能亢進(jìn)者。 聯(lián)合用藥：合用西咪替?。浊杳纂遥?、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類藥物應(yīng)減少用量。緩釋片必須整片吞服,50,,（4）其他色苷酸鈉及尼多酸鈉：咽喉不適、胸悶、偶見(jiàn)皮疹，孕婦慎用。 抗膽堿藥：口苦或口干感。 白三烯調(diào)節(jié)劑：較輕微的胃腸道癥狀，少數(shù)有皮疹、血管性水腫、轉(zhuǎn)氨酶升高。慎用引起哮喘的藥物，如阿司匹林。,51,（四）正確使用吸入器,1.定量霧化

23、吸入器（MDI） 介紹器具。MDI使用方法：開(kāi)蓋，搖勻，深呼氣，雙唇包住咬口，經(jīng)口吸氣,同時(shí)按壓噴藥，屏氣10秒，緩慢呼氣。,52,,,,53,,2.干粉吸入器（1）蝶式吸入器 （2）都寶裝置 （3）準(zhǔn)納器,54,準(zhǔn)納器舒利迭,蝶式吸入器,都 保,55,,（五）心理護(hù)理哮喘病人心理護(hù)理的重要性哮喘病人的心理反應(yīng) 情緒緊張、驚恐不安哮喘病人的心理護(hù)理措施 多巡視、安慰、疏導(dǎo),56,（六）健康指導(dǎo),1.疾病知識(shí)指導(dǎo)通過(guò)

24、健康教育，提高治療的依從性 2.避免誘發(fā)因素 避免攝入過(guò)敏的食物避免精神刺激和劇烈運(yùn)動(dòng)避免過(guò)度換氣動(dòng)作避免接觸刺激性氣體,57,,3.自我監(jiān)測(cè)病情 緊急自我處理，利用峰流速儀來(lái)監(jiān)測(cè)，做好哮喘日記 。,58,59,,4.用藥指導(dǎo) 了解所用藥物的用法與不良反應(yīng)指導(dǎo)病人或家屬掌握正確的藥物吸入技術(shù)5.心理社會(huì)指導(dǎo)家人或朋友參與對(duì)哮喘病人的管理為哮喘病人提供身心健康的支持,60,評(píng)價(jià),病人呼吸頻率、節(jié)律平穩(wěn)能選擇合適