哮喘李秋平

1、1,,第三節(jié) 支氣管哮喘病人的護理,2,,,由于哮喘和醫(yī)生的束手無策而死于維也納,貝多芬1770-1827,3,,4,學習重點,1.熟悉支氣管哮喘的病機，掌握癥狀和體征2.熟悉急性發(fā)作期和慢性緩解期的病情嚴重程度分級3.熟悉支氣管哮喘的呼吸功能檢查結(jié)果4.熟悉支氣管舒張藥的作用機制、用法和不良反應(yīng)5.掌握哮喘病人的護理評估6.“氣體交換受損”的相關(guān)因素和護理措施7.指導(dǎo)病人正確使用霧化吸入器、自我監(jiān)測病情，避免誘因。,5

2、,概述,支氣管哮喘（bronchial asthma，簡稱哮喘）是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性和廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作和加重，多數(shù)病人可自行緩解或治療后緩解。,6,流行病學,哮喘是全球性疾?。蝗蚣s有1.6億病人；我國患病率為1%～4%；兒

3、童患病率高于青壯年,城市高于農(nóng)村，成人男女患病率相近；約40%的病人有家族史。,7,病因與發(fā)病機制,（一）病因　病因不清。1．遺傳因素 多基因遺傳，家族集聚現(xiàn)2．環(huán)境因素 ①吸入性變應(yīng)原；塵螨、花粉②感染；細菌、病毒③食物；蝦、蟹、蛋類等④藥物；阿司匹林，普萘洛爾⑤其他：運動、妊娠,8,（二）發(fā)病機制　　非常復(fù)雜。本質(zhì)：氣道炎癥重要特征：氣道高反應(yīng)性分類：速發(fā)性哮喘反應(yīng)（IAR）15～30分鐘達到高峰，2小時后

4、逐漸恢復(fù)正常。 遲發(fā)性哮喘反應(yīng)（LAR）6小時后方始發(fā)作哮喘，持續(xù)時間長，可達數(shù)天。 雙相型哮喘反應(yīng)（DAR）,9,哮喘發(fā)病機制示意圖,環(huán)境因素,遺傳易感個體,炎細胞、細胞因子以及炎癥介質(zhì)相互作用,,氣道炎癥,氣道高反應(yīng)性,環(huán)境激發(fā)因子,癥狀性哮喘,神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡上皮細胞及氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常,,,,,,,,,10,病理,早期，無明顯器質(zhì)性改變疾病進展，肺膨脹及肺氣腫粘液栓塞局部，肺不張,11,臨床

5、表現(xiàn),（一）癥狀 （二）體征 （三）分期及病情評價 （四）并發(fā)癥,12,臨床表現(xiàn),*（一）癥狀先兆表現(xiàn)：干咳、呼吸緊迫感、連打噴嚏、流淚等。典型表現(xiàn)：發(fā)作性呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽 ，伴有哮鳴音。特征之一：夜間及凌晨發(fā)作和加重。,13,臨床表現(xiàn),*（二）體征發(fā)作時胸部呈過度充氣征象，雙肺可聞及廣泛的哮鳴音，呼氣音延長。 輕度或非常嚴重時寂靜胸（無哮鳴音）。 非發(fā)作期可無陽性體征。,14,（三）分期及病情評價,1

6、．急性發(fā)作期（表2-1） 是指氣促、咳嗽、胸悶突然發(fā)生， 以呼氣流量降低為其特征。2．慢性持續(xù)期（表2-2） 在非急性發(fā)作期，病人有不同程度的哮喘癥狀。3. 緩解期 癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)，4周以上。,15,16,17,（四）并發(fā)癥,發(fā)作時 氣胸、縱隔氣腫、肺不張 反復(fù)發(fā)作 慢性支氣管炎、肺氣腫和肺源性心臟病,18,實驗室及其他檢查,（一）痰液檢查 涂片可見嗜酸性粒細胞。*（二）呼吸功能檢

7、查 （三）血氣分析（四）胸部X線檢查（五）特異性變應(yīng)原的檢測 測定變應(yīng)原指標結(jié)合病史有助于對病因 診斷和避免或減少對該致敏因素的接觸。,19,肺功能檢查(P19),1．通氣功能檢測 　FEV1/FVC％下降 （低于70％或低于正常預(yù)計值的80％）2．支氣管激發(fā)試驗　只適用于FEV1在正常預(yù)計值的70％以上的病人。FEV1下降>20％為陽性3．支氣管舒張試驗　測定氣道氣流的可逆性。 FEV1較用藥前增

8、加>15％,且絕對值增加>200ml 為陽性。4．PEF及其變異率測定　反映氣道通氣功能。 PEF變異率≥20％ 。,20,血氣分析,嚴重發(fā)作時可有PaO2降低。 呼吸性堿中毒 過度通氣，PaCO2 ↓呼吸性酸中毒 氣道嚴重阻塞時，PaCO2 ↑代謝性酸中毒 嚴重缺氧時,21,胸部X線檢查,哮喘發(fā)作時雙肺透亮度增高,呈過度充氣狀態(tài)。并發(fā)感染時,可見肺紋理增加和炎性浸潤陰影。,22,,（五）特異性變應(yīng)原的檢測

9、 測定變應(yīng)原指標結(jié)合病史有助于對病因 診斷和避免或減少對該致敏因素的接觸。,23,診斷要點,1.反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽。2.發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音。3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解4.除外其他疾病引起的喘息、氣急、胸悶或咳嗽5.臨床表現(xiàn)不典型者至少有下列一項：①支氣管激發(fā)或運動試驗陽性②支氣管舒張試驗陽性③晝夜PEF變異≥20%。符合上述1～4條或4、5條者，可以診斷。,24,

10、處理要點,目前無特效的治療方法。（一）脫離變應(yīng)原　最有效 （二）藥物治療 （三）急性發(fā)作期的治療 （四）哮喘的長期治療 （五）免疫療法,25,（二）藥物治療,1．緩解哮喘發(fā)作 （1）β2受體激動劑（2）茶堿類 （3）抗膽堿藥 2．控制哮喘發(fā)作（1）糖皮質(zhì)激素 （2）白三烯（LT）拮抗劑 （3）其他,26,1.緩解哮喘發(fā)作,β2受體激動劑控制哮喘急性發(fā)作的首選藥物 分類：短效--沙丁胺醇、特布他林

11、 長效--福莫特羅、沙美特羅 用藥方法：吸入 首選 口服 靜脈注射,27,茶堿類作用機制：增強呼吸肌的收縮；同時具有氣道纖毛清除功能和抗炎作用。 口服氨茶堿一般劑量每日6～10mg/kg 。靜注首次劑量4～6mg/kg，注射速度不超過0.25 mg/（kg·min）。一般不短于10min靜滴維持量為0.6～0.8 mg/（kg

12、83;h），日注射量一般不超過1.0g。,28,抗膽堿藥膽堿能受體（M受體）拮抗劑舒張支氣管及減少痰液 短效：異丙托溴胺吸入或霧化吸入 。長效：噻托溴銨(24h) 。,29,2.控制哮喘發(fā)作,糖皮質(zhì)激素當前控制哮喘發(fā)作最有效的藥物。抑制多種炎癥細胞的趨化、聚集和活化，并促進凋亡 抑制炎癥介質(zhì)（白三烯、前列腺素）的釋放減輕微血管滲漏降低氣道高反應(yīng)，增強β2 激動劑的支氣管擴張作用,30,分類：吸入：最常用于長期抗

13、炎治療，如倍氯米松、氟替卡松、莫米松 ?？诜簼娔崴伞娔崴升?（用于上述無效或短期需要加強的病人）（起始30～60mg／d）靜脈：甲基強的松龍（用于重度嚴重哮喘發(fā)作時） （80～160mg／d）。,31,白三烯（LT）拮抗劑具有抗炎和舒張支氣管平滑肌的作用。常用藥物如扎魯斯特、孟魯司特。,32,其他色苷酸鈉是非糖皮質(zhì)激素抗炎藥物。對預(yù)防運動或過敏原誘發(fā)的哮喘最為有效。 酮替酚阿司咪唑 新一代組胺H1受體拮抗劑對輕癥哮

14、喘和季節(jié)性哮喘有效 。,33,（三）急性發(fā)作期的治療,治療目的：緩解氣道阻塞，糾正低氧血癥，恢復(fù)肺功能，預(yù)防進一步惡化或再次發(fā)作，防止并發(fā)癥。一般根據(jù)哮喘的分度進行綜合性治療。1.輕度的治療 2.中度的治療 3.重度至危重度的治療,34,1.輕度,每日定時吸入糖皮質(zhì)激素（200～500μg倍氯米松）出現(xiàn)癥狀時間斷吸入短效β2受體激動劑效果不佳時可加服β2受體激動劑控釋片或小量茶堿控釋片，或加用抗膽堿藥。,35,2.中度,

15、每天增加糖皮質(zhì)激素吸入劑量（500～1000μg倍氯米松）規(guī)則吸入β2受體激動劑或口服其長效藥；或聯(lián)用抗膽堿藥，加服白三烯拮抗劑；若不能緩解，可持續(xù)霧化吸入β2受體激動劑，或聯(lián)用抗膽堿藥吸入,或口服糖皮質(zhì)激素，必要時可靜脈注射氨茶堿。,36,3.重度至危重度,持續(xù)霧化吸入β2受體激動劑；靜脈滴注糖皮質(zhì)激素：甲潑尼松；病情控制和緩解后，改為口服給藥；注意維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，糾正缺氧；缺氧狀態(tài)不能改善時，進行機械通氣。,

16、37,（四）哮喘的長期治療,根據(jù)哮喘的不同病情程度制定合適的長期治療方案。 1．間歇至輕度持續(xù) 吸入或口服β2受體激動劑 , 小劑量口服茶堿, 每天定量吸入糖皮質(zhì)激素≤500μg/d）。2．中度持續(xù) 每天定量吸入糖皮質(zhì)激素（500～1000μg/d）。3．重度持續(xù) 每天吸入糖皮質(zhì)激素量＞1000μg/d 。,38,略,*各級治療中除了規(guī)則的每日控制藥物治療以外，需要時可吸入短效β2激

17、動劑以緩解癥狀 **其他選擇的緩解藥包括：吸入抗膽堿能藥物、口服短效β2激動劑、短作用茶堿； ***間歇發(fā)作哮喘，但發(fā)生嚴重急性發(fā)作者，應(yīng)按中度持續(xù)患者處理。,39,(五)免疫療法,特異性 脫敏治療非特異性 注射生物制劑（如轉(zhuǎn)移因子、疫苗等）,40,*護理評估,病史 1.患病及治療經(jīng)過 2.與哮喘有關(guān)的病因和誘因 接觸變應(yīng)原、吸煙、食物、藥物、氣候、情緒、家族史等3.心理-社會狀況 煩躁、焦慮、悲觀、憂郁等,41,身

18、體評估1.意識狀態(tài)2.皮膚和黏膜3.胸部體征,42,,實驗室及其他檢查1.常規(guī)檢查2.動脈血氣分析3.特異性變應(yīng)原的檢測4.痰液檢查5.肺功能檢查6.X線檢查,43,常用護理診斷/問題,1.低效性呼吸型態(tài) 與支氣管痙攣、氣道炎癥、粘液分泌增加、氣道阻力增加有關(guān)2.清理呼吸道無效 與支氣管黏膜水腫、分泌物多、痰液黏稠、無效咳嗽有關(guān)。3.知識缺乏：缺乏正確使用定量吸入器的相關(guān)知識。4.潛在并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸、縱膈氣腫

19、、肺不張,44,目標,1.病人呼吸困難緩解，能進行有效呼吸。2.能夠進行有效的咳嗽，排出痰液。3.能夠正確使用霧化吸入器。4.無并發(fā)癥發(fā)生,45,護理措施,（一）一般護理1.環(huán)境與體位脫離過敏原供安靜、舒適、清潔的環(huán)境,不宜用皮毛、羽絨或蠶絲織物，室內(nèi)不宜擺放花草根據(jù)病情提供舒適的體位2.飲食護理提供清淡、易消化、足夠熱量的飲食。避免硬、冷、油煎食物。戒煙、酒謹慎食用魚、蝦、蟹等，盡量避免食用加工食品。3.皮膚護

20、理 保持身體清潔舒適 溫水擦浴、勤換衣物等4.氧療護理 遵醫(yī)囑吸氧（1-3L/分），監(jiān)測動脈血氣。當PaO2＜60mmHg, PaCO2 ＞50mmHg時準備機械通氣,46,,（二）病情觀察 觀察癥狀（前驅(qū)癥狀、發(fā)作時表現(xiàn)，評估嚴重程度） 監(jiān)測血氣分析和肺功能 加強對急性期病人的監(jiān)護，注意有無病情變化,47,,*（三）用藥護理 1.β2受體激動劑按醫(yī)囑用藥，不宜長期規(guī)律、單一、大量使用。 宜與吸入激素等抗炎藥

21、配伍使用。 注意心悸、骨骼肌震顫、低血鉀等不良反應(yīng)的發(fā)生 。,48,,（2）糖皮質(zhì)激素吸入藥物后立即用清水充分漱口，因易引起口腔念珠菌感染、聲音嘶啞或呼吸道不適 。全身用藥不良反應(yīng)--肥胖、糖尿病、高血壓、骨質(zhì)疏松、消化性潰瘍等口服用藥宜在飯后服用 。氣霧吸入糖皮質(zhì)激素可減少其口服量。 不得自行減量或停藥 。,49,（3）茶堿類毒性反應(yīng):胃腸道、心臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。靜脈注射用藥：濃度不宜過高，速度不宜過快，注射時間宜在1

22、0分鐘以上。 慎用:發(fā)熱、妊娠、小兒或老年有心、肝、腎功能障礙及甲狀腺功能亢進者。 聯(lián)合用藥：合用西咪替?。浊杳纂遥⑧Z酮類、大環(huán)內(nèi)酯類藥物應(yīng)減少用量。緩釋片必須整片吞服,50,,（4）其他色苷酸鈉及尼多酸鈉：咽喉不適、胸悶、偶見皮疹，孕婦慎用。 抗膽堿藥：口苦或口干感。 白三烯調(diào)節(jié)劑：較輕微的胃腸道癥狀，少數(shù)有皮疹、血管性水腫、轉(zhuǎn)氨酶升高。慎用引起哮喘的藥物，如阿司匹林。,51,（四）正確使用吸入器,1.定量霧化

23、吸入器（MDI） 介紹器具。MDI使用方法：開蓋，搖勻，深呼氣，雙唇包住咬口，經(jīng)口吸氣,同時按壓噴藥，屏氣10秒，緩慢呼氣。,52,,,,53,,2.干粉吸入器（1）蝶式吸入器 （2）都寶裝置 （3）準納器,54,準納器舒利迭,蝶式吸入器,都 保,55,,（五）心理護理哮喘病人心理護理的重要性哮喘病人的心理反應(yīng) 情緒緊張、驚恐不安哮喘病人的心理護理措施 多巡視、安慰、疏導(dǎo),56,（六）健康指導(dǎo),1.疾病知識指導(dǎo)通過

24、健康教育，提高治療的依從性 2.避免誘發(fā)因素 避免攝入過敏的食物避免精神刺激和劇烈運動避免過度換氣動作避免接觸刺激性氣體,57,,3.自我監(jiān)測病情 緊急自我處理，利用峰流速儀來監(jiān)測，做好哮喘日記 。,58,59,,4.用藥指導(dǎo) 了解所用藥物的用法與不良反應(yīng)指導(dǎo)病人或家屬掌握正確的藥物吸入技術(shù)5.心理社會指導(dǎo)家人或朋友參與對哮喘病人的管理為哮喘病人提供身心健康的支持,60,評價,病人呼吸頻率、節(jié)律平穩(wěn)能選擇合適