慢性頭暈的診斷思路剖析

1、慢性頭暈的診斷思路,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院李焰生,DIZZINESS : 癥狀的性質(zhì),眩暈(vertigo)特異性癥狀，感覺(jué)環(huán)境在旋轉(zhuǎn)，各方向皆有，頭活動(dòng)后加重失衡(disequilibrium或imbalance或unsteadiness)不穩(wěn)或不安全感，無(wú)旋轉(zhuǎn)，站立和行走困難頭重腳輕 (lightheadedness)頭或環(huán)境有“游泳”、漂浮、暈或搖擺感4.暈厥前（pre-syncope或 near faint

2、) 一過(guò)性、馬上要失去知覺(jué)、暈倒的感覺(jué),Drachman DA，Hart CW. An approach to the dizzy patient. Neurology,1972, 22: 323–334,(1)vertigo 是指沒(méi)有自身運(yùn)動(dòng)時(shí)所感到的自身運(yùn)動(dòng)感覺(jué)或是在正常頭部運(yùn)動(dòng)時(shí)感到的扭曲的自身運(yùn)動(dòng)感覺(jué)，它是種“內(nèi)在的”前庭感覺(jué)。未加修飾語(yǔ)的“眩暈”默指“內(nèi)在的眩暈”，涵蓋了虛假的旋轉(zhuǎn)感覺(jué)（旋轉(zhuǎn)性眩暈）及其他虛假感

3、覺(jué)，如搖擺、傾倒、浮動(dòng)、彈跳或滑動(dòng)（非旋轉(zhuǎn)性眩暈）。(2)dizziness 是指空間定向能力受損或障礙的感覺(jué)，沒(méi)有運(yùn)動(dòng)的虛假或扭曲的感覺(jué)。它不用于描述暈厥前、頭昏（腦子不清）思維障礙或現(xiàn)實(shí)脫離（人格解體或現(xiàn)實(shí)解體），也不用于描述患者的無(wú)力、不舒服、疲勞或不適（虛弱及頭昏眼花）等非特異性的感覺(jué)。,（3）在前庭-視覺(jué)癥狀(vestibulo-visual symptoms)中，增加了external vertigo，它指視景旋轉(zhuǎn)或搖晃

4、的虛假感覺(jué)。外在的眩暈癥狀涵蓋空間任意維度上的連續(xù)性或跳躍性視覺(jué)運(yùn)動(dòng)。外在的眩暈常常伴隨有內(nèi)在的眩暈。若有視景來(lái)回?cái)[動(dòng)的虛假感覺(jué)，則稱為振動(dòng)幻覺(jué)（oscillopsia）。(4) Postural symptoms 是指與維持姿勢(shì)穩(wěn)定有關(guān)的平衡癥狀，僅見(jiàn)于直立位（坐位、站位或行走）。不穩(wěn)是指在坐、立或行走時(shí)的不穩(wěn)的感覺(jué)，無(wú)特定的方向性。該分類不再使用失衡（disequilibrium）或不平穩(wěn)（imbalance）。,JNNP 2

5、004，75(S):i45,慢性頭暈的流行病學(xué),Chronic idiopathic dizziness,三大特征：非旋轉(zhuǎn)性頭暈超過(guò)正常水平的焦慮，導(dǎo)致驚恐或躲避行為明顯的環(huán)境依賴性頭暈和焦慮沒(méi)有可明確的前庭性或非前庭性器質(zhì)性病變,Frontier in Neurology 2013,4:1,慢性頭暈的認(rèn)識(shí)過(guò)程,長(zhǎng)期以來(lái)，無(wú)前庭病因的慢性頭暈被稱為心(源）因性頭暈(psychogenic dizzziness)（不是心臟源性

6、，cardiogenic）1985年，Brandt提出恐懼性姿勢(shì)性眩暈（phobic postural vertigo，PPV）：主觀不穩(wěn)、姿勢(shì)改變錯(cuò)覺(jué)，人群中、街道、橋梁等是促發(fā)因素，伴焦慮和自主神經(jīng)癥狀；易有強(qiáng)迫-沖動(dòng)人格，或是在一過(guò)性前庭或系統(tǒng)疾病或應(yīng)激后發(fā)生；多數(shù)伴有需要治療的抑郁焦慮障礙,慢性頭暈的認(rèn)識(shí)過(guò)程,1993年，Jacob提出空間-運(yùn)動(dòng)不適（space motion discomfort, SMD）視空間定向不適，靜

7、止時(shí)不穩(wěn)感，對(duì)正常運(yùn)動(dòng)特別敏感1995，Bronstein提出視覺(jué)性眩暈（visual vertigo,VV）：復(fù)雜視覺(jué)刺激情況下誘發(fā)眩暈或頭暈2007年，Ruckenstein和Staab等提出慢性主觀頭暈（chronic subjective dizziness，CSD），指長(zhǎng)期（3月以上）的不穩(wěn)或非旋轉(zhuǎn)性頭暈感，伴隨對(duì)運(yùn)動(dòng)不耐受(SMD)和對(duì)視覺(jué)刺激敏感(VV)。,慢性主觀頭暈診斷標(biāo)準(zhǔn),CSD容易伴隨多種精神障礙或特質(zhì),回顧性

8、總結(jié)三級(jí)醫(yī)院神經(jīng)耳科中心的連續(xù)就診的眩暈患者1552例CSD （慢性非旋轉(zhuǎn)性頭暈，有SMD和VV）164例（10.6%），平均年齡46.7（14-84），男女比2.2:1其中16%在起病前有恐高和暈動(dòng)癥；20.7%起病前有神經(jīng)耳科情況（BPPV、VN）；79.3%有精神障礙（主要是焦慮和抑郁）,慢性頭暈或CSD不全是心理性研究發(fā)現(xiàn): 1/3的慢性頭暈和焦慮患者為原發(fā)性焦慮障礙 多為原發(fā)頭暈（神經(jīng)耳科）疾患伴隨焦慮

9、障礙 也有無(wú)抑郁焦慮的慢性頭暈，可見(jiàn)于偏頭痛、外傷后或自主神經(jīng)功能紊亂分析345例CSD的亞型，年齡平均44歲，女性占66.7%,CSD的診斷分型,345例CSD的軀體和精神診斷,病例 1,20歲女性，大學(xué)生，來(lái)自農(nóng)村主訴：經(jīng)常頭暈半年半年來(lái)，經(jīng)常頭暈，無(wú)法準(zhǔn)確描述性質(zhì)，伴輕度惡心，上課或坐在電腦前癥狀明顯。每日多次。上中學(xué)時(shí)有類似情況2-3次，每次持續(xù)3-6月。此次癥狀嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，發(fā)作頻繁。無(wú)特殊個(gè)人史，無(wú)偏

10、頭痛病史。經(jīng)濟(jì)困難，每日兼職打工。神經(jīng)耳科及神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。頭CT和腦電圖正常。補(bǔ)充病史和進(jìn)一步檢查：頭、頸椎MRI？前庭功能？TCD？,補(bǔ)充：長(zhǎng)期失眠，心境低下，容易緊張、擔(dān)憂、害怕；HDRS13分，HARS 20分診斷：心因性（焦慮伴抑郁）CSD,病例 2,45歲男性，機(jī)關(guān)干部，因持續(xù)不穩(wěn)到頭暈門診就醫(yī)。3年前發(fā)生急性眩暈、惡心、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷“小的腦梗死”，對(duì)癥治療4-6周后逐漸恢復(fù)。之后始終感站立時(shí)不穩(wěn)、行

11、走時(shí)向邊上傾斜。即使癥狀最嚴(yán)重時(shí)，未發(fā)生跌倒。他仍然全職工作，原來(lái)周末喜歡運(yùn)動(dòng)，但現(xiàn)在不行，因?yàn)闀?huì)導(dǎo)致頭暈加重（SMD）。體檢無(wú)明確神經(jīng)系統(tǒng)或神經(jīng)耳科情況，平衡功能檢查提示輕度但完全代償?shù)闹車郧巴ト笔?，符合VN后改變。接受過(guò)幾乎各種檢查，僅見(jiàn)LDL-C稍高、CIMT1.2mm，頭MRI未見(jiàn)異常。接受氟桂利嗪、尼莫地平、敏使朗、活血化瘀等治療，改善不明顯進(jìn)一步檢查和治療：還要問(wèn)什么？查什么？,補(bǔ)充病史：失眠、心境低下、容易緊張和擔(dān)心

12、10年診斷：交互性CSD （VN，精神障礙）停所有藥物，改用SNRI和阿普唑侖，4周后明顯改善,病例 3,48歲女性職員2年前在牙科小手術(shù)后出現(xiàn)陣發(fā)性主觀不穩(wěn)感，之后逐漸持續(xù)出現(xiàn)，在看電扇、超市購(gòu)物時(shí)明顯（VV），逐漸不愿外出并停職。多次神經(jīng)、耳科、影像學(xué)、眼震電圖、前庭功能、旋轉(zhuǎn)椅試驗(yàn)、動(dòng)態(tài)姿勢(shì)圖、VEMP檢查無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)。HDRS 16分，精神科診斷明確存在抑郁。20歲后有偏頭痛發(fā)作史，每月發(fā)作1-2次，未預(yù)防治療；否認(rèn)其他

13、特殊個(gè)人史診斷：？輔助檢查？,診斷：CSD（偏頭痛，抑郁）治療：SSRI有效，前庭康復(fù)后（VV）明顯改善,頭暈與精神障礙,易感、促進(jìn)、觸發(fā)、持續(xù),焦慮障礙、抑郁、軀體形式障礙、其他精神障礙,VM、TBI、自主神經(jīng)功能紊亂,PPV、SMD、VV、CSD、CID,結(jié)論：周圍性前庭疾患后發(fā)生持續(xù)的心因性頭暈，相關(guān)因素是起病時(shí)的頭暈眩暈癥狀嚴(yán)重程度故對(duì)此患者早期篩選，有效控制癥狀，宣教，心理支持非常重要,病例 4,58歲男性；1年前，種

14、花時(shí)突發(fā)眩暈，休息后好轉(zhuǎn)。之后，做體力活動(dòng)時(shí)就會(huì)再發(fā)，但無(wú)眩暈而是持續(xù)的頭暈和不穩(wěn)感。后來(lái)出現(xiàn)明顯的軀干活動(dòng)和頭的大幅度旋轉(zhuǎn)樣晃動(dòng)，坐位時(shí)明顯，睡眠后消失。另外時(shí)有雙足麻木。起病前幾月剛接受完淋巴瘤的治療，停止用藥準(zhǔn)備重新工作（駕駛員），但擔(dān)心復(fù)發(fā)。醫(yī)生擔(dān)心頭暈會(huì)影響工作，建議長(zhǎng)期病假。神經(jīng)系統(tǒng)檢查見(jiàn)下肢輕度痛覺(jué)減退，其余正常。搖擺癥狀在完成簡(jiǎn)單任務(wù)時(shí)明顯，完成復(fù)雜任務(wù)時(shí)較輕。ROMBERG試驗(yàn)時(shí)，步基不寬，單腿支撐為主，向兩側(cè)傾倒

15、頭、頸MRI正常。聽力檢查提示雙側(cè)、對(duì)稱、輕度高頻聽力減退，余無(wú)殊。HDRS評(píng)分高。精神科會(huì)診：對(duì)頭暈缺乏關(guān)注，承認(rèn)抑郁，認(rèn)為是腫瘤和影響工作導(dǎo)致，其余正常。,診斷：轉(zhuǎn)化障礙（癔?。?Honaker, Staab, et al. 2009,Causes of Persistent Dizziness in Elderly Patients in Primary Care,橫貫性研究，417例65-95歲連續(xù)的在社區(qū)全科醫(yī)生（47名）處就

16、醫(yī)的慢性頭暈（包括各種頭暈眩暈）的病因結(jié)果：暈厥前是最多見(jiàn)的頭暈亞型，占69%；44%患者有1種以上頭暈亞型；心血管疾病是最重要病因，占57%，其次是周圍前庭病14%和精神疾患10%；藥物不良反應(yīng)占23%；62%患者有2種以上頭暈病因,Ann Family Med,2010,8:196,老年持續(xù)頭暈特點(diǎn)：多形式、多病因,老年持續(xù)頭暈特點(diǎn)：多形式、多病因,病例 5,張先生，77歲。主訴行走時(shí)頭暈3月近期因2型糖尿病足部感染住院治療，

17、期間發(fā)現(xiàn)行走不穩(wěn)，需要扶持，沒(méi)有眩暈，坐位和臥位時(shí)頭暈消失。現(xiàn)使用阿司匹林（100mg，1/日）、立普妥（10mg， 1/日）、心痛定（1片,3/日）、胰島素；長(zhǎng)期失眠用（安定、奮乃靜）體檢：糖尿病性網(wǎng)膜病，周圍神經(jīng)病，體位性低血壓，雙側(cè)VOR遲鈍，雙側(cè)輕度感覺(jué)神經(jīng)性聽力下降進(jìn)一步檢查：頭、頸MRI？前庭功能？抑郁焦慮量表？,診斷：多感覺(jué)頭暈綜合癥（multisensory dizziness syndrome）CSVD(V-M